診斷現(xiàn)場;

女患，26歲，1992年10月13日初診。

患者3個月前淋雨受涼，鼻塞流清涕，惡寒，周身酸痛，咳嗽痰多。

服荊防敗毒散合杏蘇散2劑，諸癥顯著減輕，惟咳嗽不減。

因圖速效，改用西藥，口服病毒靈、氯化銨合劑、麥迪霉素，肌注青霉素3天，不效；又配合輸液7天，亦少效。

不得已復(fù)用中藥，先后更醫(yī)4人，服藥20余劑，大多為止咳化痰之品，并配服中成藥如祛痰止咳沖劑、蛇膽川貝液、痰咳凈、鮮竹瀝等，仍然咳嗽不止。

現(xiàn)癥：咽喉發(fā)癢，咳嗽頻頻，早晚尤甚，痰少難咯，稍感氣緊，時而嗆咳；舌質(zhì)偏淡，苔白(中根部略厚)，脈細(xì)帶滑。查血、胸透及拍片均未見異常。

辨證論治

[老師]在肺系疾病中，咳嗽最為常見，但棘手者亦不少。俗云“名醫(yī)不治咳喘”，是怕治不好而有損聲譽(yù)。此雖有寡過之嫌，卻也是閱歷之言。因為有的病人總以為咳嗽都是小毛病，你連咳嗽都治不好，還治得好“大病”嗎?我就有過這樣的經(jīng)歷。而時至今日，猶不敢保其“十全”，此中甘苦事，得失寸心知!

[學(xué)生甲]咳嗽若遷延失治，有時就很難理清頭緒。如本例外感咳嗽，迭用中西藥物乏效，遷延3個月，很容易診斷為虛證或虛實(shí)夾雜證。

[老師]從病史看，初為風(fēng)寒感冒兼咳嗽，服荊防敗毒散合杏蘇散2劑后，風(fēng)寒表癥顯著減輕，惟咳嗽不減。

此時若撤去辛溫發(fā)散，而以宣疏肅降為主，輔以化痰止咳，可能會很快好轉(zhuǎn)。但病人止咳心切，改用西藥稀釋痰液、抗菌消炎，及復(fù)用中藥專事止咳化痰等，均失于宣疏肅降以逐邪外出，致令風(fēng)邪戀肺，而遷延纏綿。

再從現(xiàn)癥看，咽癢則咳，氣緊嗆咳，痰少難咯，苔白，脈細(xì)帶滑等，亦是“風(fēng)邪戀肺、肺失宣肅”之象。治之者宜遵“咳無止法”及“不止咳而咳自止”之古訓(xùn)，無論病程久暫，皆宜以宣疏肅降為主。

若但見病程較長便套用“久咳多虛”、“久咳多內(nèi)傷”，則誤診誤治矣。

此雖遷延3個月，仍屬風(fēng)邪戀肺，肺失宣肅之證。

予疏散風(fēng)寒、宣肅肺氣之金沸草散加減：

旋復(fù)花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荊芥15g，蘇葉10g，前胡10g，法夏10g，杏仁10g，白芥子10g，桔梗10g。2劑。

二診：咽癢消失，咳嗽大減，咯痰爽利。

上方合止嗽散加減：旋復(fù)花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荊芥10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙百部10g，前胡10g，杏仁10g，仙鶴草30g。 3劑。

三診：白天已不咳嗽，唯夜間偶爾咳幾聲。

轉(zhuǎn)用民間驗方“止咳十一味”善后：

當(dāng)歸，川芎，法夏，茯苓，陳皮，生甘草，桑皮，青皮，杏仁，五味子(搗碎)，川貝母(軋細(xì)吞服)。2劑，未服完而咳止。

思辨解惑

[學(xué)生乙]據(jù)我所知，中醫(yī)高校內(nèi)科學(xué)教材所載的治療風(fēng)寒咳嗽的首選方，二版教材為金沸草散，五版教材則羅列杏蘇散、三拗湯、止嗽散等，有點(diǎn)令人無所適從。老師何以獨(dú)選金沸草散呢?

[老師]一種治法可以統(tǒng)率很多首方劑，這就給初涉臨床者帶來了困惑：到底哪一首是高效方?有人說，“條條道路通羅馬”，但并非每一條都是捷徑呀!

據(jù)我臨床驗證，以上諸方化裁恰當(dāng)，雖皆可治療風(fēng)寒咳嗽，但是療效有所差別，而以金沸草散療效最佳。

[學(xué)生乙]為什么呢?

[老師]金沸草散與其余諸方一樣，體現(xiàn)了疏風(fēng)散寒、宣肅肺氣的治法，而其特異性在于金沸草(現(xiàn)代多用旋復(fù)花)、白芍、甘草3味藥的關(guān)鍵性作用。

古今闡釋旋復(fù)花者，大多以為其只有消痰降氣之功，是囿于“諸花皆升，旋復(fù)獨(dú)降”之諺。不可否認(rèn)，旋復(fù)花肅肺降氣、豁痰蠲飲之功是頗宏的(病人服后往往有胸膈滯氣下降之感)。

但其不可埋沒的功效還有：其味辛，辛者能散能橫行，而能宣散肺氣達(dá)于皮毛，一降一宣，便可恢復(fù)肺主制節(jié)之權(quán)；其味咸，咸者入腎，而能納氣下行以歸根，使胃中的痰涎或水飲息息下行而從濁道出，不復(fù)上逆犯肺，便可恢復(fù)肺的清虛功能態(tài)。

可見旋復(fù)花一味藥之功，竟可使肺胃腎三臟戴澤，上中下三焦通利。

而白芍配甘草為“芍藥甘草湯”，酸甘化陰，能滋養(yǎng)肺津，舒緩肺氣?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)其能緩解支氣管平滑肌的痙攣。

故用本方時，諸藥均可損益，唯旋復(fù)花、白芍、甘草3味為不可挪移之品。

[學(xué)生丙]老師是怎樣悟出此中奧妙的呢?

[老師]這全是江爾遜老中醫(yī)傳授的。江老早年體弱，經(jīng)?？人?，每用止嗽散、杏蘇散、六安煎等取效。但有一次咳嗽，遍用歷驗諸方，毫無寸效?？人灶l頻，咽喉發(fā)癢，癢則咳嗽，遷延旬余。

他查閱方書，見陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》中說，“輕則六安煎，重則金沸草散”。便試服1劑，咳嗽、喉癢即止。他感到驚異，便用于別人，亦收捷效。幾十年來，江老治療咳嗽，無論新久，亦無論表里寒熱虛實(shí)，都喜用本方化裁。有的病人咳嗽纏綿2—3個月，幾乎遍用中西藥物乏效，服本方數(shù)劑而安。以致病人間輾轉(zhuǎn)傳抄本方，竟亦屢有霍然而愈者。

[學(xué)生丁]但古醫(yī)書上有兩個金沸草散。一見于《南陽活人書》，由金沸草、前胡、荊芥、細(xì)辛、茯苓、生姜、大棗、甘草組成；一見于《和劑局方》，方中無茯苓、細(xì)辛，而添麻黃、白芍。此外《三因極一病證方論》旋復(fù)花湯，又在《和劑局方》金沸草散的基礎(chǔ)上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老臨床用的是哪一個金沸草散?

[老師]江老使用金沸草散，并不拘守某一方，而是綜合取舍三方，以及隨證合用六安煎(二陳湯加杏仁、白芥子)和桔梗湯(桔梗、甘草)。

學(xué)問之道，貴與年俱進(jìn)。江老使用本方幾十年，積累了—整套行之有效的加減方法，有的加減方法還方中寓方，大大地拓寬了本方的適用范圍。

如乍寒乍熱，加柴胡、黃芩(小柴胡湯意)；高熱氣喘，加麻黃、生石膏(麻杏石甘湯意)；發(fā)熱咽痛，加銀花、連翹、射干(銀翹散意)；痰多稠粘，加浙貝母、瓜蔞仁(貝母瓜蔞散意)；哮喘痰鳴，加蘇子、葶藶子(葶藶大棗瀉肺湯意)；發(fā)熱惡風(fēng)、自汗，加桂枝、厚樸(桂枝加厚樸杏子湯意)；久咳不止，加紫菀、百部、枇杷葉(止嗽散意)；體虛易感冒，加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)(玉屏風(fēng)散意)；脾虛食少或便溏，加黨參、白術(shù)(六君子湯意)；痰涎清稀，頭眩，心下滿，加桂枝、白術(shù)(苓桂術(shù)甘湯意)。

[學(xué)生甲]金沸草散的化裁方法這樣多，表里寒熱虛實(shí)都有，初涉臨床者很難全面掌握使用，能否化繁為簡，使之簡捷實(shí)用呢?

[老師]其實(shí)江老的化裁方法還不止這些，有的是為失治或誤治而設(shè)，也有照顧體質(zhì)的；且均從臨床實(shí)踐中來，又能有效地重復(fù)使用。

所以我認(rèn)為，與其削足適履地“化繁為簡”，倒不如扎扎實(shí)實(shí)地把好風(fēng)寒咳嗽這一關(guān)。大家知道，咳嗽一證，外感居多；外感咳嗽，風(fēng)寒居多。而治療風(fēng)寒咳嗽，倘能恰當(dāng)?shù)厍策x疏散風(fēng)寒、宣肅肺氣的方藥，多能迅速獲效。今人有謂“截斷”者，亦是此意。果真如此，金沸草散的那么多化裁方法還有多少用武之地呢?可惜事實(shí)并非如此。

江老曾秉筆直書道：有一見發(fā)熱(或體溫升高)便斷為“風(fēng)熱”或“痰熱”，而直用桑菊或銀翹輩，或徑用清熱化痰藥及抗生素；有因喉癢或痰少難咯便認(rèn)作“風(fēng)燥”或“陰傷”而恣用潤燥或養(yǎng)陰方藥；有因久咳不止便認(rèn)作虛咳，而屢進(jìn)補(bǔ)益藥物者。凡此皆因失于及時疏散、宣肅，而致咳嗽遷延纏綿，甚則轉(zhuǎn)成勞嗽。張景岳亦曾憤激而言，“俗云傷風(fēng)不愈變成勞，夫傷風(fēng)豈能成勞”?

[學(xué)生乙]金沸草散化裁治療外感咳嗽，其治愈率大約有多少?

[老師]80％以上。

[學(xué)生乙]治不好的改用什么方藥呢?

[老師]據(jù)我臨床觀察，服本方療效欠佳者，約有三種情形：一是旋復(fù)花的藥味苦澀難咽，有的病人服后易嘔逆，因懼嘔而不能竟劑；二是有的病人愈后幾天又復(fù)咳(癥狀較輕)；三是有的病人總是遺留一個咳嗽“尾巴”偶爾咳嗽幾聲，如本例便屬之。

諺曰：“甘瓜苦蒂，物無全美”，世上豈有“十全”之方藥?我的處理方法是：服之易嘔逆者，可囑其少量頻服；若仍嘔而懼服者，則改用陳士鐸的舒肺湯(桂枝、蘇葉、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈后幾天復(fù)咳者，可繼服柴胡桂枝湯加炙紫菀、蟬衣、木蝴蝶。若遺留咳嗽“尾巴”者，則繼服“止咳十—味” (本案三診方)，此方流傳在民間，原治肺結(jié)核咳嗽。20余年前我偶然移治1例外感咳嗽，外癥已解，咳減而旬余不止者，1劑咳止。爾后治驗漸多，便作為外感咳嗽的“掃尾方”來使用。本方藥味十分平淡，但組合離奇，很難強(qiáng)為之詮解。

還須說明的是，極少數(shù)外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽雖減，但繼服“止咳十一味”后，卻不能掃尾，漸漸干咳無痰，夜間加重，舌凈無苔。此時可試用我擬的“頑咳方”：玄參15g，麥冬15g，五味子6g，生甘草6g，桔梗10g，仙鶴草30g，炙紫菀30g，桃仁10g，紅花6g，蘆根30g，生牡蠣30g。若個別病人服本方2劑后，干咳減輕而不止者，可與清燥救肺湯交替服用，以收全功。