解析

太陽病治用汗法是正確的，但發(fā)汗有輕重緩峻之分，只有運用得當，才能中病有效。今發(fā)汗之后病未愈，發(fā)熱惡寒反更重，說明發(fā)汗不得其法。然一汗不解，本可再汗，但醫(yī)者辯證不清，又改用了下法，從而造成一誤再誤。發(fā)汗不當傷其表，誤用下法又傷其里，致使“表里俱虛”，而“陰陽氣并竭”。陰者，里也; 陽者，表也; 竭，乃正氣竭乏，即表里氣血俱虛之義。若脾胃之氣受傷，而邪氣乘虛內(nèi)陷，致使氣機痞塞、升降紊亂，則可形成心下痞證。“無陽”二字，在本論不止見于一處，成無己解釋為“表證罷為無陽”，“陽”，非指陽氣而言，而是當作表證講，若與第28 條的“脈微弱者，此無陽也”之文互參，其義自明。因此“無陽則陰獨”，是說無表證而只有里證，即表證已解，只存在心下痞的里證。在這種情況下，本應選用瀉心湯類方劑和胃消痞、益氣補虛，但醫(yī)者卻用“燒針”的方法進行治療，實屬大謬。燒針本為治療寒痹的療法，若用之以劫汗而治痞，則反而變成致病因素的火邪。火氣通于心，心居胸中為陽位，火邪擾于心胸，必見心胸發(fā)煩之證。

此證由于多次誤治，病情不斷演變，不僅邪氣未去，而且正氣也大傷，此時細心觀察病情，對預后作出判斷，則有重要臨床意義。氣色是臟腑氣血榮枯狀況的反映，青為肝之色，黃為脾之色，面色青黃不華，為肝氣刑脾，木來克土之象。膚之外者為皮，由肺所主; 膚之內(nèi)者為肉，由脾所主。膚明動者，為脾肺之氣兩虛，皮肉之氣不充所致，由此可以推知，其人的手足也必然發(fā)涼。見“面色青黃，膚睛者”，臟氣已大傷，故多“難治”，而預后較差。假令面色微黃，黃為牌之正色，微黃標志著胃氣尚存。脾胃主四肢，手足溫暖不涼，說明脾胃陽氣不衰。胃氣猶存而化源不絕，則能與邪相中，此雖是誤治的壞病，但還是容易治愈的。

由此可見，對心下痞之證，還應注意面色的變化及手足溫涼等情況，借以了解正氣的強弱和陽氣的盛衰。傷寒病的預后，多以陽氣的盛衰為左右，因此對反映陽氣情況的證候更應詳察。

有很多注家認為本條難以解釋，因而每每避而不釋，有的注家雖作了解釋，但也不夠清晰，唯有成無已的注解還比較通順，可資參考。

解析

條文言簡而意敗，只提一證一脈便予處方用藥，這就是《傷寒論》善抓主證的具體體現(xiàn)。

一證就是“心下痞”，即胃脘部堵塞不通之感。“心下痞”作為一個癥狀，可以由很多原因引起，如水熱互結，氣機壅遏的結胸證; 胃腸燥熱，腑氣不暢的腑實證等，這就需要借助其他診察方法以作鑒別，其中的腹診便是一個重要的方法?！鞍?/span>之自濡”，濡通軟，即心下雖痞，但按之柔軟，說明此證并無實邪結聚，正如第159 條所說:“按之自濡，但氣痞耳”，只不過是氣機不暢、痞塞于心下罷了。這樣可與心下痛按之石硬的結胸證、臍腹按之有“ 燥屎五六枚”的 陽明燥實證相鑒別，以加強辨證能力。

一脈就是“關上浮”。關脈居尺寸之中，主中焦病，用以候牌胃。“浮”，在此泛指陽脈，如浮、大數(shù)、動、滑等脈皆風此例。關上見陽防、反映中州有火熱之邪，火熱邪氣結于心下，因而成縮，這又與結胸及陽明照實證之寸浮關沉或沉緊之脈大不相同。本條品僅提出一脈一證，但若把脈企互相聯(lián)系起來分析，就不難看出，此證屬火熱邪痞結于心下，使胃氣不和而作痞證，故又有“火痞”或“火氣痞”之稱。治以大黃黃連瀉心湯泄熱而消痞氣。

本條僅用20余字，便把火痛的病機、病位、病性、主要脈證、治則與方藥概括無遺。然在臨床辨證時，據(jù)此尚嫌不夠全面，往往還需要參考一些其他癥狀，如火熱邪氣上擾，多見心煩，甚或吐血衄血;火熱邪氣迫于小腸則見小便黃赤火熱痞塞于心下，影響胃腸之氣不利，可見大便雖通但不爽。此外舌質(zhì)紅絳、菩灣黃等也多可見到。若能綜合多方面的火邪表現(xiàn)，結合本條主脈主證，則可準確無誤地作出診斷。

大黃黃連得心湯由大黃、黃連組成。方?jīng)_大黃苦寒，本為推陳致新，清熱通便，蕩滌腸胃之藥: 黃連苦寒可清心胃之熱而能厚腸胃。本證既為無形之熱邪痞結心下，并無有形之實邪結滯腸道，而為何反用大黃之下? 妙在本方的煎服法與眾不同。方后注云:“右二味，以麻沸湯”漬之，“須臾絞去滓”，是說二藥并不煎煮，而是用滾開的熱水浸泡片刻，然后即去滓飲湯。如此漬藥之義，則取二藥苦寒之氣以清中焦無形之邪熱，薄其苦泄之味而防止其直下腸胃?！督饏T要略。驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中，用本方加黃芩，名瀉心湯，治吐血、衄血，但用煎煮之法，而且頓服，則取其味厚力大而瀉其血分之熱。用藥雖一，服法有別，效應各異，可謂法中之法。

《千金翼方》注云:“此方本有黃芩”，下條附子瀉心湯中亦有黃芩，故宋臣林億等認為本方中應有黃芩。若有黃芩，則泄熱消痞之力更強。

唐容川在《血證論》中第一張治血病的方子即詩心湯，用其清血中火熱而止血。臨床經(jīng)驗證明，用之治吐血、衄血、心下痞而煩、牙痛等諸般火熱邪氣所引起的病證，效果均非常理想。然在使用時，大便不秘結者，可用開水浸泡法服藥；對伴有大便燥結者，亦可采用煎煮之法。

解析

這里的“心下痛”即指上文的“熱痞”。本為熱痞，復見惡寒汗出，說明不僅里有熱，而且表陽亦虛。衛(wèi)陽原出于下焦，根源于腎，經(jīng)上焦開發(fā)，以溫分肉，肥腠理，熏肌膚，司開合，衛(wèi)外而為固。今衛(wèi)陽虛，溫煦失職，故惡寒時而又汗出。文中不言心煩諸證，而突出惡寒汗出，并且惡寒在前，汗出在后，這除了有所省略之外，正反映了本證的重點是衛(wèi)陽虛衰。由于衛(wèi)出下焦，本源于腎，乃腎陽所化生，故腎陽之虛已意在言外。陽虛則生外寒，據(jù)此而稱本證為上熱下寒的“寒熱痞”亦無不可。治用附子瀉心湯扶陽固表消痞，為寒熱并用之法。

附子瀉心湯由附子、大黃、黃連、黃芩四藥組成。專煎附子，取其味厚，意在溫督陽以固表，另清三黃，取其氣薄，意在請心用以消游。一漏陽，一請熱、然溫陽為主，請熱為次，寒熱并用，使陰陽調(diào)和，則諸證自愈。可謂是寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行而功效各奏。

這種寒熱錯雜之證，對初學者往往不易理解，為什么會形成上熱下寒的心下痞呢? 其原因大致有兩方面的可能。其一，凡是上熱的，往往容易導致下寒，這是因為人體內(nèi)的陰陽是處于一個相對平衡的狀態(tài)，如果在上之陽氣被郁而不能下達，則必然導致下焦的陽氣不足而生內(nèi)寒; 其二是有的患者素體腎陽虛衰，又患了心下熱痞。由于中焦氣機痞塞，陰陽上下不調(diào)，而致寒熱錯雜?？傊徽撌悄欠N原因所引起，均與陰陽升降失常有關。

曾治一男性肝炎病患者，突出的表現(xiàn)為口干特甚。始用玉竹、生地、麥冬、沙參、冰糖等滋益陰液之品不效，后加石膏、知母清熱生津之藥仍未收動。又經(jīng)細察詳間，其證尚有寐差、多夢、舌尖偏紅等，遂斷為陰陽失調(diào)、水火失齊之證，疏予黃連阿膠雞子黃湯，以瀉南補北、交通心腎、而取得滿意療效。此例雖非寒熱痞證，但很能說明陰陽平衡，心腎相交，水火既濟的道理，及其對人體機能活動的重要意義。