首先一點是：肥厚性心肌病可表現(xiàn)為左室壁或右室壁增厚，最多見是左心室壁的非對稱性肥厚，可分為梗阻型和非梗阻型，但是特別需要注意的是特殊類型的肥厚型心肌病不要漏診和誤診，比如心尖部肥厚、均勻性肥厚、左室壁節(jié)段性的肥厚等等，本例就是以左心室壁中間段肥厚為主。

第二點是：如何在沒有連接心電圖的情況下分析心動周期時項，由于需要在較短時間內(nèi)檢查較多患者，除非特殊患者（如負荷實驗、二尖瓣定量分析等），一般我們是不接心電圖的，許多時候心動周期的不同時項就借助彩色M型和多普勒頻譜分析來完成了，基本也能勝任。

先看最最基礎的知識，M型：

此圖中舒張期二尖瓣呈雙峰狀Ｍ樣活動曲線。第一峰稱Ｅ峰，代表舒張期快速充盈期；第二峰稱Ａ峰，代表舒張期緩慢充盈期；二尖瓣收縮期略向前斜的關(guān)閉線稱CD段。具體分解如下：

E峰為二尖瓣前葉在舒張期的快速開放所致。EF段為左室內(nèi)血流反沖二尖瓣前葉。FG二舒張期二尖瓣前葉處于半關(guān)閉狀態(tài)。A峰為左房收縮，二尖瓣再開放有關(guān)。B點為二尖瓣恢復原位，再處于半關(guān)閉狀態(tài)。C點為左室收縮，二尖瓣關(guān)閉所致。CD 段為二尖瓣在收縮期的關(guān)閉期，近C點處兩條虛線間為等容收縮期，近D點處兩條虛線間為等容舒張期，所以從D點前的第一條虛線起到C點對應左心室舒張期，剩下部分是收縮期。

對應到二尖瓣和主動脈瓣頻譜就是這樣的：

ICT是等容收縮期，b是主動脈或左室流出道頻譜持續(xù)時間代表射血期，IRT代表等容舒張期，EA峰為左心室充盈期。

對于不熟悉彩色M型的同行，我羅嗦一句：彩色M型是在M型上疊加了相應部位的彩色血流信號，其深度部位與二維深度是對應的（Y軸方向），橫向血流持續(xù)時間與M心動周期時項是基本一致的（X軸方向），所以可以用來判斷不同部位血流出現(xiàn)時間點，具體到深度定位是類似下圖：

藍色箭頭對應二維彩色與彩色M型心尖血流，紅色箭頭對應二尖瓣水平。

再來看本例患者彩色M型圖像時項（X軸方向），由于是心尖往心底方向的彩色M型，與胸骨旁圖像不同，但分析原理大同小異，先看對應時項：

紅色線間對應舒張期，第二條紅線到藍線對應收縮期。

對于頻譜，下圖是連續(xù)多普勒且取樣線偏左心室流出道一點，所以頻譜包含了從心尖、二尖瓣口偏流出的部位的血流以及部分左室流出道的血流信號疊加，對應的時項如下圖：

 接下來把連續(xù)多普勒頻譜與彩色M型對應起來看，基本信息就全了：

回頭看最初的問題：

紅圈內(nèi)毫無疑問是收縮期頻譜，但為何會呈雙峰，產(chǎn)生部位及來源如何？

分析過程如下：圈內(nèi)第一個峰是心尖部高壓腔在沒有完成完全閉合時在左心室等容收縮期產(chǎn)生的，時項非常短與彩色M型對應（黃色小框代表心尖部來源，對應黃色大框起自等容收縮期頻譜），收縮期第二個峰（藍色倒三角）出現(xiàn)稍晚，來自射血期的左室流出道（部位對應彩色M型上的藍色框），由于有輕度狹窄，頻譜呈峰值后移，之所以出現(xiàn)比第一個峰晚除了是應為起始于快速射血期，還說明了左心室收縮期血流自心尖流向左心室流出道有一個時間先后順序。：

而舒張期對應關(guān)系是下圖，紅色小框表面血流來自于心尖部，持續(xù)時間與紅色大框內(nèi)舒張早期起至舒張中晚期的頻譜持續(xù)時間一直：

為了進一步驗證，在左心室心尖部高壓腔內(nèi)我用脈沖多普勒（PW）測了頻譜：

由于沒有左心室流出道血流，所以收縮早期只有一個短暫的負向血流，沒有第二個峰收縮期峰也充分證明了第二個峰來自于左室流出道而非心尖部。但仔細觀察這張頻譜，你可能會注意到舒張期血流明顯時項后延（脈沖多普勒頻譜E、A峰較連續(xù)波小且時間靠后），且速度明顯慢了（峰值?。喂?？

速度減慢（峰值變小）是代表舒張期左心室內(nèi)血流充盈減射現(xiàn)象，意思是舒張期血流過二尖瓣后越流向心尖速度越慢，左心室舒張功能越低其減慢就越明顯。時間靠后則代表血流在左心室舒張期自二尖瓣口流向心尖有時間差值。下面三張圖為健康成人二尖瓣、左心室中部、左心室近心尖部頻譜，大家可以仔細看看變化（注意紅圈為取樣位置）：

同樣收縮期左心室心尖至左心室流出道同樣存在一個血流逐漸加深的梯度，比如下面三張圖健康成人的左心室心尖部、中部、左心室流出道收縮期頻譜：

當然心腔內(nèi)的血流變化遠遠比簡單的頻譜帶來的血流動力學信息要復雜，如果大家手頭有VFM技術(shù)（血流向量顯像技術(shù)）可以直觀的觀察到以上血流特點以及更加復雜的血流狀態(tài)，下圖可以觀察到左心室內(nèi)舒張期來自二尖瓣口的血流自二尖瓣水平向心尖部逐漸減慢（彩色逐漸暗淡、黃色短線長短代表流速流速、指向代表方向），于舒張末期與渦流的形式完成了心腔內(nèi)血流方向180度掉頭，完成了收縮期血流的準備工作......；進入收縮期，血流自心尖向左心室流出道逐漸加速（超聲逐漸明亮、黃色短線逐漸變長）：

心腔內(nèi)血液流場復雜到讓我

最后看看舒張期常見的奇怪頻譜（為啥是常見，因為確實很常見，但容易被忽略）：

黃色框內(nèi)左心室舒張期血流頻譜呈三個峰，第一個是E峰，代表快速充盈期，第三個是A峰，代表減慢充盈期（左心房收縮期），至于第二個是常見的非著名“L”波，可見于正常人，主要產(chǎn)生原因是舒張期左心室快速通過二尖瓣口后，來自肺靜脈的血流持續(xù)充盈左房，形成一個心房收縮期前的前向血流峰，對于患者則常見于左心室順應性減低、充盈障礙或者左心房壓力持續(xù)升高所致，本例應該是左心室順應性減低所致。當然L波在左心室舒張功能和左心房充盈壓的評價還有許多值得探討的地方，這個有時間我們再討論。

L波常見嗎？真的很常見，只是不知道大家注意了沒有？比如：

又比如：

心腔血流頻譜不只是簡單的測量，很多時候值得我們好好分析，這既是是心超樂趣所在，又是心超難點之一，是不是覺得

Ok，Gameover！