誘發(fā)胸痛的原因有很多，如缺血性心臟病、心包炎、大葉性肺炎、擴(kuò)張性心肌病、主動脈夾層、氣胸、膈疝、膽道疾病、肺栓塞、胸膜炎、反流性食管炎、食道賁門失弛緩癥、腫瘤等。

對于胸痛的鑒別診斷，考驗著每一個醫(yī)生。如果不能認(rèn)真地對胸痛的發(fā)生原因進(jìn)行鑒別，就會造成嚴(yán)重的后果，因此，對胸痛的鑒別診斷很重要。

詢問病史

1

胸痛的誘發(fā)/加重因素

（1）當(dāng)劇烈咳嗽或高強(qiáng)度勞作后，出現(xiàn)胸痛，先考慮胸壁肌勞損的可能；

（2）勞累或情緒激動過后，出現(xiàn)胸痛，特別是胸骨后或心前區(qū)疼痛，先考慮心絞痛的可能；

（3）服用擴(kuò)血管藥不能緩解，需要高度警惕心肌梗死的可能；

（4）負(fù)重或屏氣后，出現(xiàn)胸痛伴氣急者，考慮氣胸可能；

（5）長期臥床、外傷或手術(shù)后，出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，并伴有咳嗽、咯血、呼吸困難，要特別考慮肺栓塞的可能；

（6）吞咽異物后，出現(xiàn)胸痛，考慮急性食管炎可能；

（7）外傷后出現(xiàn)胸痛，要注意肋骨骨折或局部軟組織損傷。

2

胸痛部位

（1）胸骨后或心前區(qū)，是心絞痛好發(fā)部位；

（2）縱隔或食管疾病常發(fā)生胸骨后疼痛；

（3）胸膜炎的胸痛，常發(fā)生在胸廓擴(kuò)張度大的部位，如側(cè)胸部。

3

性質(zhì)

4

伴隨癥狀

（1）氣管、支氣管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；

（2）肺梗死或肺癌常伴咯血；

（3）食管疾病常伴吞咽困難；

（4）急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常等。

5

放射部位提示

（1）放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)：心絞痛、心肌梗死、心包炎。

（2）放射到背部：主動脈夾層。

6

持續(xù)時間提示

1、瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；

2、2～10分鐘：心絞痛；

3、10～30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；

4、30分鐘或持續(xù)數(shù)小時：心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、肌肉骨骼痛。

體格檢查重點

1、口唇和頰黏膜發(fā)紺，常由心肺疾病導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧所致；

2、胸式呼吸運動受限，見于胸部外傷、胸痛和胸膜炎；

3、胸廓、胸壁異常：氣胸和大量胸腔積液者，病側(cè)常飽滿；皮膚和皮下組織炎癥時，局部有紅、腫、熱、痛；肋軟骨炎和肋骨骨折者，局部壓痛明顯；

4、肺臟檢查有無異常叩診音（濁音、實音、鼓音）或異常聽診音（干、濕性啰音及胸膜摩擦音、管樣呼吸音）；

5、心界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)、心率增快和心包摩擦音等見于急性心包炎；

6、縱隔有無增寬；

7、腹部有無壓痛、包塊、肝脾腫大或腹水等。

實驗室及輔助檢查

1

必須要做的檢查

①血常規(guī)；

②心肌酶學(xué)；

③肌鈣蛋白；

④D-二聚體；

⑤動脈血氣；

⑥大便潛血；

⑦心電圖、X線；

⑧腹部B超、心臟超聲；

⑨主動脈螺旋CT；

⑩冠狀動脈血管造影。

2

選擇做的檢查

疑有心絞痛者，應(yīng)在發(fā)作時做心電圖，或在緩解后做心電圖運動試驗，如平板試驗，觀察心電圖上的心肌缺血表現(xiàn)；

疑有心肌梗死者，應(yīng)測心肌酶譜；

疑有心臟血管疾病者，應(yīng)做心臟超聲，觀察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有無反流以及肺動脈壓力等；

疑肺和胸膜腫瘤者，應(yīng)做胸部CT檢查，觀察有無塊影及形態(tài)特征；

疑有肺梗死者，應(yīng)做肺動脈CTA，以明確有無肺血管梗死；

疑有胸水或腹部病變者，應(yīng)做B超檢查進(jìn)一步明確；

診斷思維

第一步 急性/慢性胸痛

急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可明確胸痛開始的時間，如氣胸、肺梗死和心絞痛等；而慢性發(fā)生的胸痛，開始的時間往往不明確，如胸部腫瘤。

第二步 是否由胸外疾病引起

腹部病變也可引起胸痛，如急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛，而膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛。體檢可有腹部體征，通過血清生化檢查、B超和內(nèi)鏡等檢查不難鑒別。

第三步 胸壁疾病/胸腔內(nèi)病變引起

胸壁疾病引起的胸痛位置固定，局部壓痛明顯，胸廓活動加強(qiáng)時（如深呼吸、咳嗽或舉臂等），胸痛會加劇，包括胸壁皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)的病變。胸腔內(nèi)病變引起的胸痛范圍往往較廣，胸壁無壓痛，包括心臟、心包、血管、支氣管、肺、胸膜、縱隔和食管疾病等。

第四步 病情是否危重

胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應(yīng)注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情兇險。如急性心肌梗死、肺梗死、張力性氣胸、血胸、夾層主動脈瘤破裂、自發(fā)性食管破裂、縱隔氣腫等。

第五步 是否由功能性改變引起

焦慮癥的胸痛部位不明確，并且常常移行，患者常情緒激動、煩躁等，體檢無明顯異常。

過度通氣綜合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢體麻木，甚至抽搐，動脈血氣分析顯示低碳酸血癥和堿血癥。

第六步 如何處理

1、明確病因，針對基礎(chǔ)疾病治療；

2、劇痛者酌情用鎮(zhèn)痛劑，但在疑及危重疾病未明確前，鎮(zhèn)痛劑會掩蓋病情，需謹(jǐn)慎；

3、神經(jīng)封閉療法，如肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹患者可用；

4、疑為心絞痛者可試用血管擴(kuò)張劑治療。