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GINA每年更新，難道真的是為了刷存在感么？ 作者 | 云南省一院 孫丹雄 來源 | 醫(yī)學界呼吸頻道 GINA 2019 更新要點
是“最重大的變革”， 還是“嘴腫大的變革”？ ▌ 更新一 為了安全起見，GINA不再推薦單獨使用短效β2受體激動劑（SABA，薩巴，例如沙丁胺醇）治療哮喘。雖然沙丁胺醇等短效藥可以改善癥狀，但是有強大的證據(jù)顯示，單獨使用這類藥物不能讓患者免受急性加重的痛苦，不管是規(guī)律使用（regular），還是頻繁使用（frequent），都會增加哮喘急性發(fā)作的危險。 regular or frequent？這部文學作品它又要表達啥？我的理解是：不管是規(guī)律使用，還是不規(guī)律的頻繁使用，都很危險！ 這個很新鮮嗎，各位小鮮肉？在我的印象中，哮喘患者不能長期使用沙丁胺醇等短效藥，這是一個常識??！哮喘的本質(zhì)是什么？哮喘的本質(zhì)是多種炎癥細胞及炎癥因子參與的氣道慢性炎癥性疾病。 早在1996年，國外學者Pizzichini等就研究發(fā)現(xiàn)，長期吸入沙丁胺醇只能改善哮喘癥狀，并不能降低誘導痰中升高的嗜酸細胞，只有吸入糖皮質(zhì)激素治療，才能改善癥狀的同時控制氣道炎癥。簡單地說，沙丁胺醇等短效藥很膚淺，不能解決哮喘的本質(zhì)問題！ 1997年，Gauvreau等對10例輕度穩(wěn)定期的過敏性哮喘患者進行為期7天的隨機、雙盲、對照、交叉研究，結(jié)果示規(guī)律性應用短效β2受體激動劑治療哮喘后，誘導痰中嗜酸細胞比例較治療前明顯增高，且增強了變應原誘導的遲發(fā)型哮喘變態(tài)反應，這表明單用短效β2受體激動劑會加重哮喘病情。 提到沙丁胺醇等短效藥，不得不提到一個恐怖的概念：肺閉鎖綜合征（Locked Lung Syndrone，LLS）！ 1966年，Keighley報道，哮喘患者反復吸入異丙腎上腺素，剛開始效果很好，之后氣喘反而加劇，停藥后癥狀方可緩解。后來研究發(fā)現(xiàn)，長期反復使用β受體興奮劑，支氣管β2受體長期處于高負荷興奮狀態(tài)，之后β2受體減少甚至消失（下調(diào)），導致患者癥狀加重，多呈哮喘持續(xù)狀態(tài)，病情危重，故命名為肺閉鎖綜合征。 肺閉鎖綜合征發(fā)生的機率其實非常小，但長期使用沙丁胺醇等短效藥是其中一個常見誘因，就足以說明這類藥物根本不能長期使用。其實，內(nèi)科學教材一直都說沙丁胺醇等短效藥“按需使用”，從來沒有說“經(jīng)常使用”！ ▌更新二 GINA推薦所有成人和青少年哮喘患者，應該根據(jù)癥狀按需使用（輕度哮喘）或者規(guī)律的每天使用含有低劑量吸入激素的控制性藥物治療，以減少嚴重急性加重的風險。 備 注 緩解性藥物指： 可以快速緩解病情的藥物，比如甲強龍、短效茶堿、沙丁胺醇等短效藥，簡單地說就是：短效藥、靜脈或者口服激素。 控制性藥物指： 需要長期使用的藥物，預防發(fā)作，比如緩釋茶堿，吸入激素，白三烯調(diào)節(jié)劑，長效β2受體興奮劑等。 原文是：symptom-driven了你，就是癥狀驅(qū)動了你，你就吸入激素；癥狀不驅(qū)動你，你可以不吸！吸入激素也可以隨意了！ 是的，這個亮瞎了！要是在以前，你告訴患者可以不規(guī)律使用激素，患者某天大夢初醒去投訴你，實習生都可以鄙視你：你四不四傻啊，連激素需要規(guī)律使用都不知道！ 然而，在循證醫(yī)學稱王的今天，什么都有可能，證據(jù)才是王道，個人有限的經(jīng)驗往邊靠！ 鐘南山院士參與的，發(fā)表在大名鼎鼎的《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的兩項國際多中心臨床研究顯示，按需應用ICS/LABA 治療輕度哮喘有效，且副作用更低，是輕度哮喘可選的治療方案之一。 順便吐槽一下，我估計一般人去申請這種標新立異、與眾不同的課題，一秒鐘就被丟垃圾桶了。 內(nèi)科學第九版 VS GINA 2019， 該如何選擇？ 很多文章寫的是與舊版本比較有什么更新，我覺得鑒于GINA以前的零更新，其實很多臨床醫(yī)生并沒有理會GINA，也不知道其細節(jié)，所以，我覺得把GINA 2019與內(nèi)科學第九版做比較，反而更實用，并且內(nèi)科學很多內(nèi)容也是參照了舊版本的GINA。 鑒于市面上幾乎買不到單獨的布地奈德、單獨的福莫特羅，ICS+福莫特羅中英混合、看著別扭，我干脆用“布地奈德/福莫特羅替”代它了。 ▲來，小編上原圖 但為了便于理解，我們把它變成了這樣▼ 第一級： 內(nèi)科學的推薦是不需要使用藥物；GINA的建議是按需使用低劑量“布地奈德/福莫特羅替”。 第二級： 內(nèi)科學的推薦是低劑量ICS；GINA的建議是低劑量ICS，或者按需使用低劑量“布地奈德/福莫特羅替”。 第三級： 內(nèi)科學與GINA達成共識，都是首選低劑量ICS+LABA（比如沙美特羅、福莫特羅）。 第四級： 內(nèi)科學的推薦是中/高劑量ICS+LABA；GINA的建議則是中等劑量，不推薦高劑量。 第五級： 內(nèi)科學的推薦是加用其他治療，比如口服激素；GINA的建議則是選擇高劑量ICS+LABA，口服激素是次選。 既然哮喘的治療，激素的劑量非常關(guān)鍵，那么，什么是激素的小學、中學和大學？ 下面是各個版本的換算方法，都是指南或者專家共識截圖，互相之間很不協(xié)調(diào)。每次一出指南或者專家共識，我就仿佛穿越到春秋戰(zhàn)國時代：百家爭鳴，百花齊放，天女散花！ 那么，到底聽誰的？ 我聽教材的，按照內(nèi)科學教材，2008年版指南最靠譜！ 我波瀾不驚地翻開GINA 2019！ 一句話，哮喘的治療，首選吸入激素+長效支氣管擴張劑！還是控制不好，可考慮加用長效膽堿能受體拮抗劑（LAMA，比如噻托溴銨），或白三烯受體拮抗劑（比如孟魯司特），或抗IgE單克隆抗體，或者抗IL-5單克隆抗體等；實在不行，或者經(jīng)濟條件不允許，最后再考慮口服激素。 參考文獻： 1.Pizzichini M M, Pizzichini M M, Kidney J C, et al. Effect of salmeterol compared with beclomethasone on allergen-induced asthmatic and inflammatory responses.[J]. European Respiratory Journal, 1996, 9(3):449-55. 2.Gauvreau G M, Jordana M, Watson R M, et al. Effect of regular inhaled albuterol on allergen-induced late responses and sputum eosinophils in asthmatic subjects.[J]. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 1997, 156(6):1738-45. 3.李文樸.藥源性肺閉鎖綜合征[J].醫(yī)師進修雜志,2005,28(3):4-6. 4.Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled combined budesonide–formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med 2018;378:1865-76. 5.Bateman ED, Reddel HK, O』Byrne PM, et al. As-needed budesonide–formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med 2018;378:1877-87. 6.Pocket Guide for Asthma Management and Prevention 2019 https:///reports/.https:///pocket-guide-for-asthma-management-and-prevention/. |
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