平均住院日是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平的一項重要指標(biāo)。

縮短平均住院日可加快床位周轉(zhuǎn)，從而創(chuàng)造更好的社會效益，同時帶來較好的經(jīng)濟效益。

歐美國家平均住院日為4天～6天，病床使用率不足70%。北大三院平均住院日已低至6.5天。廣東省佛山市第一人民醫(yī)院2011年平均住院日為10.3天，與廣東省三甲醫(yī)院復(fù)評不超過9天的要求存在一定差距，亟待改進。為此，該院引入PDCA對其進行了改進。

據(jù)統(tǒng)計，該院2012年全院平均住院日為9.88天，病床使用率高達112%，工作效率低下，病床負(fù)荷較重。

該院擬2015年參加三甲復(fù)評，要求2014年實現(xiàn)全院平均住院日≤9天的目標(biāo)，并將目標(biāo)分解至各臨床科室。

為了更好地達成目標(biāo)，該院成立了跨部門持續(xù)質(zhì)量改進小組，組員包含院領(lǐng)導(dǎo)以及職能科室、醫(yī)技科室和部分臨床科室主任，討論并分析了平均住院長的原因。

通過分析，最終確定平均住院日長的原因有：

等待輔助檢查時間長，病情較重或發(fā)生變化，患者自身其他原因，患者轉(zhuǎn)出困難，住院超30天患者多，醫(yī)生工作負(fù)荷較重，手術(shù)間不夠用等。其中，病情較重或發(fā)生變化屬不可控因素；患者自身其他原因主要為第三方支付多報銷費用、生活不能自理等，屬可控因素。

一、制定對策，責(zé)任到人

制定5W1H對策表，見表1。

二、對策落實

1、添置輔助檢查設(shè)備    

新購置MR 1臺、CT 1臺、電子消化內(nèi)鏡8臺及B超機12臺，擴大了輔助檢查容量，縮短了輔助檢查等待時間。

2、實施醫(yī)技超工作量獎勵    

制定新的輔助檢查獎勵辦法，在完成基礎(chǔ)工作量后，每完成1例均給予一定獎勵，激發(fā)了醫(yī)技工作人員積極性。

3、成立日間手術(shù)中心、日間放療科    

先后成立日間手術(shù)中心和日間放療科，分別設(shè)置床位9張和5張，經(jīng)社保局批準(zhǔn)，輔助檢查均可在院前完成，縮短了日間治療病種住院天數(shù)。

4、招聘人才    

MR室先后引進碩士2名，病理科引進碩士4名、博士1名，其他醫(yī)技科室和臨床科室也補充了相應(yīng)醫(yī)生數(shù)量。

5、托管兩家下級醫(yī)院    

針對患者轉(zhuǎn)出困難，該院2014年托管了同濟醫(yī)院、南莊醫(yī)院兩家下級醫(yī)院。托管前，該院轉(zhuǎn)同濟醫(yī)院患者僅5例，托管后逐年上升達208例、400例，明顯緩解了患者轉(zhuǎn)出困難局面。

6、設(shè)立縮短平均住院日獎項    

設(shè)立該獎項的目的是促使科室重視縮短平均住院日工作。該獎勵每季度發(fā)放1次。

各科均制定有平均住院日協(xié)定值，科室季度平均住院日低于協(xié)定值，且病床使用率在90%以上就能獲得獎勵。具體獎勵辦法如下：平均住院日獎勵金額 =平均住院日目標(biāo)完成系數(shù)×質(zhì)控指標(biāo)系數(shù)×病床使用率×（科室床位數(shù)/65）×獎勵標(biāo)準(zhǔn)。

（1）、平均住院日目標(biāo)完成系數(shù)。

若科室季度平均住院日低于協(xié)定值，則基本系數(shù)為0.6。比協(xié)定值縮短幅度在1%～9%，每增加1個百分點，系數(shù)增加0.02；比協(xié)定值縮短幅度在10%～14%，每增加1個百分點，系數(shù)增加0.03；比協(xié)定值縮短幅度在15%以上，每增加1個百分點，系數(shù)增加0.04；比協(xié)定值縮短幅度在20%以上，系數(shù)為1.8。

（2）、質(zhì)控指標(biāo)系數(shù)。

質(zhì)控指標(biāo)系數(shù)=醫(yī)生人均出院病例分型得分×0.7+醫(yī)生人均手術(shù)（含介入操作）級別得分×0.1+醫(yī)生人均手術(shù)（含介入操作）風(fēng)險分級得分×0.2。其中，醫(yī)生人均出院病例分型得分=（A型例數(shù)×1+B型例數(shù)×1.5+C型例數(shù)×3+D型例數(shù)×6 ）/季度科室病房醫(yī)生數(shù)；醫(yī)生人均手術(shù)級別得分=（Ⅰ級手術(shù)數(shù)×1+Ⅱ級手術(shù)數(shù)×1.5+Ⅲ級手術(shù)數(shù)×3+Ⅳ級手術(shù)數(shù)×6）/季度科室病房醫(yī)生數(shù)；醫(yī)生人均手術(shù)風(fēng)險分級得分=（0級手術(shù)數(shù)×1+1級手術(shù)數(shù)×1.5+2級手術(shù)數(shù)×3+3級×6）/科室季度病房醫(yī)生數(shù)。

（3）、科室床位數(shù)/65。

以一個標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)床位數(shù)65張計算。

（4）、獎勵標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)上一年度床位績效獎勵總額增加30%的基礎(chǔ)計算。

7、加強住院超30天患者管理    

要求各科對住院超30天患者及時上報職能部門，上報內(nèi)容包括原因分析、治療措施等，并將上報情況與季度績效掛鉤。

8、擴建手術(shù)室   

由于手術(shù)室已無空間可擴展，將位于相鄰樓層的供應(yīng)室牽出，將手術(shù)麻醉輔助區(qū)域（更衣室、生活區(qū)、會議室等）遷往原供應(yīng)室位置，騰出空間，擴建手術(shù)間8個，有效緩解了手術(shù)間不夠用的狀況。

9、其他措施    

每周系統(tǒng)自動發(fā)送手機短信給各科主任，提供科室平均住院日同期對比數(shù)據(jù)，便于科主任及時掌握平均住院日動態(tài)變化，做出相應(yīng)調(diào)整策略。

三、效果檢查

每月公布科室平均住院日排名，強化各科對縮短平均住院日工作的重視；每季度綜合評價，計算獎勵評分，落實獎勵措施。

對于縮短平均住院日效果不顯著的科室，由醫(yī)務(wù)科召集科室負(fù)責(zé)人進行座談，探討原因，提出整改措施，并督促落實。由于輔助檢查時間是平均住院日最主要的影響因素之一，因此對主要輔助檢查項目預(yù)約時間也進行了檢查。

2012年多項輔助檢查預(yù)約時間為3天～7天，2014年X光、CT、心臟B超、24小時心電圖、肌電圖、腦電圖、TCD、宮腔鏡、陰道鏡、Leep刀、宮頸環(huán)形切除術(shù)預(yù)約時間為0天～1天，MR、胃腸鏡、支纖鏡、腹部B超預(yù)約時間為2天～3天。2012年全院住院時間30天以上者有3 035例，占出院人數(shù)的3.9%，2013年、2014年分別下降到2 975例、2 722例，分別占出院人數(shù)的3.5%和3.0%，X2=89.55，P<0.001，成效顯著。

2013年全院平均住院日縮短為9.58天，2014年進一步縮短為8.99天，實現(xiàn)了既定目標(biāo)。

四、持續(xù)改進

把縮短平均住院日作為減輕患者住院負(fù)擔(dān)、提高患者滿意度的重點，將平均住院日納入科主任綜合目標(biāo)考核,每年初院領(lǐng)導(dǎo)與科主任簽訂目標(biāo)責(zé)任書，制定平均住院日目標(biāo)，年終考核；

將縮短平均住院日獎勵辦法作為一項長期執(zhí)行制度，使全院上下形成縮短平均住院日理念；

進一步擴大日間手術(shù)和日間放療業(yè)務(wù)量范圍；

對輔助檢查科室的預(yù)約檢查時間每季度考核，不達標(biāo)扣分，并要求科室提出整改措施。

2015年、2016年該院平均住院日分別為8.63天和8.45天，有了進一步縮短。但與發(fā)達國家和國內(nèi)先進醫(yī)院相比，該院平均住院日仍有縮短空間，需要持續(xù)改進。

經(jīng)過PDCA循環(huán)，影響該院平均住院日的主要因素得以解決，平均住院日逐漸縮短，病床周轉(zhuǎn)加快，有利于降低患者醫(yī)療費用，社會效益逐步顯現(xiàn)。醫(yī)院運行效率提高，醫(yī)療成本得到有效、合理控制，綜合效益提高。

當(dāng)然，縮短平均住院日應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下力求'合理''可行',縮短平均住院日只是手段，目的在于充分利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院綜合效應(yīng)，使醫(yī)院朝著'質(zhì)量''效率''效益'方向發(fā)展。

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化及醫(yī)療體制的逐步健全，醫(yī)院的質(zhì)量管理工作已從單純的“質(zhì)量控制”向“質(zhì)量不斷持續(xù)改善”的模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)院越來越注重將醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進應(yīng)用于醫(yī)院之中，使院內(nèi)人人參與醫(yī)療質(zhì)量改善活動，從而促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升，進而建立以病人安全為中心和效率提升的服務(wù)體系。