作者介紹

李小林：北京大學(xué)生物化學(xué)學(xué)士，杜克大學(xué)生物化學(xué)博士、博士后。多年從事生物技術(shù)的研發(fā)、推廣、技術(shù)以及商務(wù)合作?，F(xiàn)任陽(yáng)普醫(yī)療標(biāo)本處理系統(tǒng)產(chǎn)品線首席科學(xué)家。

本期的文獻(xiàn)導(dǎo)讀是一篇專家綜述《對(duì)臨檢樣本分析前誤差的來(lái)源和分布的統(tǒng)計(jì)》。臨床檢測(cè)過(guò)程可以分為分析前期、分析期和分析后期。根據(jù)臨檢領(lǐng)域里的英文文獻(xiàn)對(duì)臨床檢測(cè)過(guò)程中的失誤統(tǒng)計(jì)，我們發(fā)現(xiàn)分析前期是關(guān)鍵的一步，發(fā)生在分析前期的失誤占總失誤的大約70%。樣本拒收的最重要的原因，主要是樣本凝集、樣本量不夠和樣本發(fā)生溶血。其中，和樣本收集直接相關(guān)的失誤來(lái)源，有采血量錯(cuò)誤、采血管種類(lèi)錯(cuò)誤、空管、采血管丟失、樣本沒(méi)有冷藏以及樣本污染等。在這里我們針對(duì)以往文獻(xiàn)里的局限，以近期的英文文獻(xiàn)為主，采用全局統(tǒng)計(jì)和定量數(shù)據(jù)，并盡量涵蓋多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，討論國(guó)際上對(duì)臨檢樣本分析前誤差的來(lái)源和分布的統(tǒng)計(jì)。

根據(jù)國(guó)際上普遍接受的說(shuō)法，臨床檢測(cè)過(guò)程可以分為分析前期、分析期和分析后期。臨床檢驗(yàn)樣本在這三個(gè)階段中會(huì)面臨不同來(lái)源、不同頻率的多種失誤。目前無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)際上，關(guān)于臨檢樣本的失誤來(lái)源，已經(jīng)有很多文章論述，但是這些文章大多有局限，很多文章以定性討論失誤來(lái)源為主而缺乏定量數(shù)據(jù)，還有很多專注個(gè)案分析而缺乏全局統(tǒng)計(jì)，而且由于各國(guó)甚至各個(gè)醫(yī)院的臨床檢驗(yàn)系統(tǒng)的差別、判斷方法的差別，得出的結(jié)果不盡相同。因此，我們針對(duì)以往文獻(xiàn)里的局限，以近期的英文文獻(xiàn)為主，采用全局統(tǒng)計(jì)，采用定量數(shù)據(jù)，并盡量涵蓋多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，來(lái)討論國(guó)際上對(duì)臨檢樣本分析前誤差的來(lái)源和分布的統(tǒng)計(jì)。

（以上圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)）

根據(jù)臨檢領(lǐng)域里的國(guó)際同行們對(duì)臨床檢測(cè)過(guò)程中的失誤統(tǒng)計(jì)[1-7]，包括來(lái)自意大利、美國(guó)、土耳其、英國(guó)、泰國(guó)、印度等國(guó)家的研究，發(fā)現(xiàn)他們也無(wú)一例外地認(rèn)為分分析前期是關(guān)鍵的一步，而且從各類(lèi)失誤分布的角度看，發(fā)生在分析前期的失誤占總失誤的大約70%。分析前期基本上就是我們所指的樣本前處理階段，根據(jù)ISO 15189：2012中的說(shuō)法，分析前期指的是從醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑開(kāi)始，到臨檢檢驗(yàn)開(kāi)始的整個(gè)過(guò)程，包括了醫(yī)囑、準(zhǔn)備、驗(yàn)明患者身份、采集樣本、運(yùn)輸樣本、在實(shí)驗(yàn)室貯存樣本直到檢驗(yàn)開(kāi)始。樣本收集和樣本前處理，是臨床檢測(cè)過(guò)程的重要一環(huán)，對(duì)臨檢結(jié)果有著重要的影響。

目前對(duì)臨檢三個(gè)階段的失誤分布的統(tǒng)計(jì)，在國(guó)外文獻(xiàn)中比較有發(fā)言權(quán)的文章，是對(duì)意大利的一家實(shí)驗(yàn)室的兩篇跟蹤報(bào)道[1,2]。這是一家服務(wù)綜合性醫(yī)院的隨時(shí)送檢實(shí)驗(yàn)室，負(fù)責(zé)4個(gè)臨床科室、2900張病床的臨檢樣本，根據(jù)對(duì)其臨檢過(guò)程的觀察，和10年間的比對(duì)，作者分別在1997年和2007年發(fā)表了兩篇文章。在1997年發(fā)表的第一篇文章里[1]，記錄了對(duì)這個(gè)實(shí)驗(yàn)室在3個(gè)月的時(shí)間里的40490次檢測(cè)。分析的方式為：每天的臨床檢測(cè)數(shù)據(jù)都由專門(mén)的項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師監(jiān)督檢查，如果有疑似有問(wèn)題的數(shù)據(jù)結(jié)果，就立刻調(diào)閱醫(yī)生醫(yī)囑并核對(duì)臨檢流程，對(duì)可疑的檢測(cè)項(xiàng)目再次檢測(cè)，如果有必要，使用不同的儀器或不同的方法，實(shí)施再次檢測(cè)。在項(xiàng)目開(kāi)始前，就對(duì)臨檢錯(cuò)誤數(shù)據(jù)做出明確界定。根據(jù)相關(guān)法規(guī)，對(duì)臨檢失誤的類(lèi)別，比如數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確（imprecision）和數(shù)據(jù)不精確（inaccuracy），做出明確定義。這次在1997年的調(diào)研結(jié)果顯示，在40490次臨檢數(shù)據(jù)中，有359個(gè)疑似問(wèn)題數(shù)據(jù)，復(fù)核后發(fā)現(xiàn)其中的189個(gè)確實(shí)為臨檢錯(cuò)誤，總體錯(cuò)誤率為0.47%。這些錯(cuò)誤在臨檢分析的三個(gè)階段中的分布為：68.2%發(fā)生在分析前期，13.3%發(fā)生在分析期，18.5%發(fā)生在分析后期?？梢?jiàn)分析前期是錯(cuò)誤集中出現(xiàn)的時(shí)期，在這個(gè)階段有相當(dāng)?shù)牧鞒淌窃谂R檢實(shí)驗(yàn)室之外的。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在分析前期發(fā)生的68.2%的錯(cuò)誤中，最主要的錯(cuò)誤類(lèi)別是從輸液路徑抽血（20.6%）、科室標(biāo)記錯(cuò)誤（19%）和醫(yī)囑丟失（18.1%），其他的低頻錯(cuò)誤為對(duì)醫(yī)囑理解有誤（3.2%）、患者標(biāo)記錯(cuò)誤（2.6%）、使用不正確的采血管（2.6%）和樣本類(lèi)別采集錯(cuò)誤（2.1%）。在分析期的錯(cuò)誤的來(lái)源，包括檢測(cè)結(jié)果錯(cuò)誤（8.5%）、儀器故障（2.6%）和實(shí)驗(yàn)方法標(biāo)注不清（2.1%）。在分析后期的錯(cuò)誤來(lái)源，主要是醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)診斷病情（7.9%）、忽略了更正的檢測(cè)結(jié)果（4.8%）、耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)（3.2%）和數(shù)據(jù)輸入錯(cuò)誤（2.6%）。作者進(jìn)一步分析了這189例臨檢錯(cuò)誤的臨床后果，發(fā)現(xiàn)在74%的情況下，臨檢錯(cuò)誤沒(méi)有產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的后果，但是在其他的19%情況下，臨檢錯(cuò)誤導(dǎo)致了非必要的跟進(jìn)檢測(cè)和額外花費(fèi)，最重要的是剩余的7%失誤導(dǎo)致了錯(cuò)誤的臨床診斷和治療方案。

在10年后作者對(duì)這家實(shí)驗(yàn)室做了回訪[2]，這一次在分析科室、患者群都和第一次類(lèi)似，但是對(duì)臨檢失誤的類(lèi)別做了更為精細(xì)的劃分，數(shù)據(jù)更為詳細(xì)。這次對(duì)7615個(gè)醫(yī)囑、17514個(gè)臨床樣本、51746個(gè)臨檢數(shù)據(jù)做了分析，發(fā)現(xiàn)393個(gè)疑似錯(cuò)誤，復(fù)核后有160個(gè)確認(rèn)為錯(cuò)誤。其中61.9%的錯(cuò)誤發(fā)生在分析前期，15%發(fā)生在分析期，23.1%發(fā)生在分析后期。分析前期仍然是問(wèn)題最頻繁的時(shí)期，但是由于質(zhì)量系統(tǒng)和改進(jìn)工作，第一次調(diào)查時(shí)所出現(xiàn)的簡(jiǎn)單錯(cuò)誤，比如科室標(biāo)記錯(cuò)誤、醫(yī)囑丟失等，都基本解決了，相比之下和樣本收集直接相關(guān)的錯(cuò)誤，出現(xiàn)得更多。

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這個(gè)在2007年的第二次調(diào)研，有一項(xiàng)重要的進(jìn)展，就是統(tǒng)計(jì)者強(qiáng)調(diào)了樣本收集過(guò)程在分析前期的比重并劃分為多個(gè)類(lèi)別。在分析前期，樣本收集相關(guān)的失誤占總體臨檢失誤的35.7%，具體地說(shuō)，這些失誤按照頻率排序，依次為采血量錯(cuò)誤（13.1%）、采血管錯(cuò)誤（8.1%）、空管（6.9%）、采血管丟失（3.1%）、樣本沒(méi)有冷藏（1.9%）、從輸液路徑抽血（1.9%）以及樣本污染（0.6%）。在這里作者假定采血管的質(zhì)量是100%合格的，而且在實(shí)際統(tǒng)計(jì)的時(shí)候確實(shí)也沒(méi)有出現(xiàn)明顯的采血管異常。但是作為采血管生產(chǎn)廠家和樣本專家，我們應(yīng)該保持清醒頭腦，因?yàn)?/span>在以上統(tǒng)計(jì)里面，至少有20%的錯(cuò)誤，包括采血量錯(cuò)誤（13.1%）和空管（6.9%），是能夠直接受到采血管真空度影響的，也就是采血管的質(zhì)量波動(dòng)，能夠直接加重因?yàn)椴裳t(yī)務(wù)人員的技能所限而形成的失誤，從而使?jié)撛诘?、非顯著失誤成為顯著失誤。

臨檢失誤在各類(lèi)檢測(cè)之間的分布，可以從一篇2013年的研究中得到啟示[4]，在這里一個(gè)土耳其的小組花了1年的時(shí)間，調(diào)研了一家綜合性醫(yī)院全部的樣本拒收率。在總共453171件樣本里，有27067件被列為不合格而拒收。拒收率在各類(lèi)檢測(cè)項(xiàng)目間的分布是：生化2.5%、血球3.2%、血?dú)?/span>9.8%、尿液分析9.2%、凝血13.3%、藥物檢測(cè)12.8%、心臟標(biāo)志物3.5%、激素檢測(cè)12%。在這里可以看到，生化的拒收率最低，而凝血拒收率最高。分析臨檢失誤的原因，從樣本拒收的情況看，在生化類(lèi)檢測(cè)中，拒收的最主要原因是樣本凝集（28%）和樣本量不夠（9%），對(duì)于凝血、血?dú)夂脱蚍治鰜?lái)講，主要的拒收原因是也是樣本凝集（35%）和樣本量不夠（13%）。

樣本拒收的原因，除了樣本凝集和樣本量不足外，溶血是另外一個(gè)主要原因[8-11]。溶血的發(fā)生率到底有多大？一般來(lái)說(shuō)溶血的發(fā)生率是受到樣本收集方法的影響的，當(dāng)各種方法都考慮到而且樣本量足夠大時(shí)，才能屏蔽掉偶然因素和患者自源溶血因素，從而觀察到總體溶血頻率。根據(jù)英國(guó)在2014年發(fā)表的研究[8]，這個(gè)項(xiàng)目組做了為期12個(gè)月、涵蓋76萬(wàn)份樣本的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)臨檢樣本的溶血發(fā)生率為3.2%，并發(fā)現(xiàn)溶血樣本基本上涵蓋了樣本拒收的40%~70%的原因。這基本代表了溶血在一般臨檢領(lǐng)域的發(fā)生頻率。

我們發(fā)現(xiàn)在近期的調(diào)研文獻(xiàn)里，來(lái)自印度的研究強(qiáng)調(diào)了真空采血管的功能[12-14]。雖然真空采血管已經(jīng)普及，但是在印度由于醫(yī)療體系的不均衡，非真空采血管的使用仍然很普遍，因此可以看到兩類(lèi)采血管對(duì)當(dāng)前臨檢項(xiàng)目及其失誤率的不同影響，研究人員在研究了26638個(gè)樣本后，得出的結(jié)論是：真空采血管比非真空管，溶血出現(xiàn)的幾率減少了100倍，樣本不足的幾率減少了200倍，而樣本凝集的幾率減少了70倍。

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關(guān)于中國(guó)的臨檢樣本失誤分布，我們可以從中國(guó)國(guó)家臨檢中心發(fā)表的最新的一篇英文文章[15]里得到很多信息。這篇文章發(fā)表于2018年10月，使用了問(wèn)卷調(diào)研形式，對(duì)全國(guó)1586家醫(yī)院的血球樣本做了調(diào)研，共收到890份問(wèn)卷回復(fù)，回復(fù)的醫(yī)院里有77%為三級(jí)醫(yī)院，41%的醫(yī)院有1000張床位以上，11%有ISO 15189資質(zhì)，1.2%有CAP資質(zhì)，應(yīng)該說(shuō)代表了中國(guó)醫(yī)院臨檢實(shí)驗(yàn)室的較高水平?？傮w數(shù)據(jù)量為10181036個(gè)樣本，拒收樣本量為11447，拒收率為0.11%。拒收原因的分布，從占比最大項(xiàng)開(kāi)始最顯著的6項(xiàng)依次是：樣本凝集（57.2%）、樣本量不夠（14.0%）、樣本和抗凝劑比例錯(cuò)誤（6.9%）、采血管類(lèi)型錯(cuò)誤（4.2%）、標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤（2.9%）和樣本溶血（2.7%）。

這里雖然只是調(diào)研了血球檢測(cè)這一個(gè)類(lèi)別，但是涵蓋了上百家醫(yī)院和1千萬(wàn)份樣本，因此有很強(qiáng)的說(shuō)服力。其總體失誤率（0.11%）是英文文獻(xiàn)里最低的，相對(duì)于近期發(fā)表的其他國(guó)家統(tǒng)計(jì)的總體失誤率[17,2]，0.11%的表現(xiàn)是很出色的，也就是說(shuō)樣本質(zhì)量是最高的。但是在這里我們也需要提醒讀者，這項(xiàng)研究也有一些不足，首先它是問(wèn)卷而不是由同一研究人員指導(dǎo)的研究，問(wèn)卷回復(fù)的作者很多，因此主觀性更強(qiáng)一些，其次問(wèn)卷的回復(fù)率較低（56%），沒(méi)有代表所有醫(yī)院，很可能好醫(yī)院更容易安排人員調(diào)研并作出積極回復(fù)，所以總體失誤率0.11%實(shí)際上代表了受訪1586家醫(yī)院中的高水平而不是平均水平。