肝纖維化發(fā)生是慢性肝組織損傷病理進(jìn)展的共同通路。了解肝纖維化演變特征，對于預(yù)測主要慢性肝病臨床病程重要終點(diǎn)，確定及時(shí)有效的臨床管理方案等都有重要價(jià)值。隨著慢性肝病治療學(xué)的不斷進(jìn)步，除了判斷肝纖維化的分期，評價(jià)肝纖維化的變化特征也成為臨床治療決策重要的考慮因素。可量化分析和可反映動(dòng)態(tài)變化已成為對目前纖維化評估技術(shù)的重要需求。

近40年來，臨床肝纖維化評估方法的研發(fā)報(bào)道持續(xù)不斷。簡單地從技術(shù)角度可以將這些研發(fā)技術(shù)分為“有創(chuàng)”和“無創(chuàng)”兩大類?！坝袆?chuàng)”是指需要使用肝臟組織的評估方法；而不需要使用肝臟組織的“無創(chuàng)”方法則包括成像工具、血清標(biāo)志物以及基于人體測量學(xué)、分析形態(tài)學(xué)和（或）人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的模型等。不同評估方法在可靠性、精確性、操作過程、成本效益、臨床驗(yàn)證程度等內(nèi)在和外在因素方面存在不同特點(diǎn)，因而也就決定了它們有不同的應(yīng)用特點(diǎn)。本文主要目的是回顧、分析和討論“有創(chuàng)”的組織學(xué)檢查在當(dāng)前慢性肝病管理和臨床研究中評價(jià)肝纖維化/肝硬化及其逆轉(zhuǎn)的應(yīng)用價(jià)值及研發(fā)方向。

1  當(dāng)前慢性肝病管理有關(guān)肝纖維化評價(jià)的幾個(gè)話題

1.1  慢性丙型肝炎（CHC）

長期以來，慢性病毒性肝炎（主要包括HBV和HCV感染）被認(rèn)為是一類以病毒感染和纖維化相關(guān)肝臟并發(fā)癥為特征的疾病。有不少研究工作比較系統(tǒng)地分析了CHC的肝纖維化自然史。經(jīng)典的原創(chuàng)性工作，如Poynard等對2235例法國CHC患者肝活組織進(jìn)行了回顧性橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)在疾病進(jìn)展中的CHC患者，纖維化程度而非炎癥水平會(huì)隨著感染持續(xù)時(shí)間而遞增；隨著纖維化的進(jìn)展，肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)迅速增加。經(jīng)抗病毒治療，相對于非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）患者更有可能在6個(gè)月至5~10年出現(xiàn)肝纖維化/肝硬化消退。目前，使用直接抗病毒藥物（DAA）已經(jīng)可以使90%以上的CHC患者在有限時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)治愈，因此病毒學(xué)治愈后的肝病終點(diǎn)事件如何變化成了進(jìn)一步的重要話題。一項(xiàng)針對933例受試者的前瞻性研究利用FibroTest和FibroScan重復(fù)測量10年肝纖維化數(shù)據(jù)，觀測了肝纖維化逆轉(zhuǎn)。該研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)病毒學(xué)治療，肝纖維化緩慢消退，肝硬化病例減少5％，原發(fā)性肝癌風(fēng)險(xiǎn)仍為5％，表明即使在獲得SVR后也不應(yīng)忽視纖維化相關(guān)的肝病問題。作者近期對3243例CHC患者經(jīng)干擾素治療獲得SVR后的組織學(xué)纖維化變化數(shù)據(jù)進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)雖然獲得SVR者發(fā)生纖維化改善的概率大大增加了，但是約有40%的獲得SVR者其纖維化程度在3年內(nèi)可能改善不明顯。而較早前一項(xiàng)研究對HALT-C研究隊(duì)列的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)組織學(xué)纖維化變化數(shù)據(jù)與肝臟相關(guān)臨床結(jié)局有顯著相關(guān)關(guān)系。最新基于DAA-SVR的臨床數(shù)據(jù)也提示，基線嚴(yán)重肝纖維化或肝硬化是獲得SVR后半年或之后發(fā)生HCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此可見，肝纖維化評價(jià)仍然是目前CHC患者臨床管理的一個(gè)重要參考內(nèi)容。

1.2  慢性乙型肝炎（CHB）

CHB的臨床病程由HBV慢性感染和肝臟病變交織而成。感染者從慢性肝炎向肝硬化進(jìn)展速度的個(gè)體差異很大。肝纖維化、肝硬化在CHB相關(guān)主要臨床不良事件中起關(guān)鍵作用，目前全球HCC病例仍大部分出現(xiàn)在HBV相關(guān)肝硬化患者中。此外，肝組織結(jié)構(gòu)的瘢痕變形會(huì)嚴(yán)重?fù)p害肝細(xì)胞功能，導(dǎo)致肝臟失代償。持續(xù)抑制HBV復(fù)制能夠有效降低肝硬化和HCC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，改善慢性HBV感染的臨床進(jìn)程，但無法消除肝硬化或HCC。臨床研究對如何預(yù)測已經(jīng)發(fā)生持續(xù)病毒學(xué)抑制CHB的嚴(yán)重肝病事件也非常重視。最新發(fā)布的基于PAGE-B隊(duì)列中5年以上有效抗病毒治療1427例CHB患者的分析數(shù)據(jù)提示，基線年齡和嚴(yán)重肝纖維化/肝硬化是開始治療5年以后出現(xiàn)HCC事件的最主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。并且臨床指數(shù)如PAGE-B評分獨(dú)立于Ishak評分在預(yù)測相關(guān)危險(xiǎn)度方面似乎有更良好的表現(xiàn)。以上表明，肝纖維化評估對CHB患者臨床管理至今仍有重要影響。

1.3  非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）

NAFLD正成為全球范圍患病率最高的慢性肝病。雖然NAFLD表型相關(guān)的病理發(fā)生機(jī)制具有突出的異質(zhì)性，但其臨床進(jìn)展表現(xiàn)通常比較緩慢。非酒精性脂肪性肝炎（NASH）較單純脂肪肝（NAFL）發(fā)展成肝硬化以及HCC等的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。但有些研究也發(fā)現(xiàn)，一定比例的NAFL患者也可以進(jìn)展為有顯著纖維化的NASH，并且纖維化進(jìn)展的發(fā)生率可能與NASH患者相當(dāng)，這表明在伴隨著代謝狀況惡化的情況下，NAFL也許不完全是良性病程。目前明確診斷NASH仍依賴于肝活組織檢查，其組織學(xué)特征包括不同程度的肝脂肪變性、小葉間和（或）匯管區(qū)周圍炎癥、肝細(xì)胞氣球樣變，以及纖維化，這些組織學(xué)特征有助于提示個(gè)體所處的疾病階段。最新基于來自美國NASH臨床研究網(wǎng)絡(luò)（NASH CRN）兩項(xiàng)新藥研究PIVENS和FLINT隊(duì)列的組織學(xué)數(shù)據(jù)表明，NASH、細(xì)胞損傷和脂肪變等程度與纖維化變化顯著且密切相關(guān)，提示這些組織學(xué)參數(shù)對于臨床動(dòng)態(tài)觀察都有一定價(jià)值。有不少研究發(fā)現(xiàn)在所有這些組織學(xué)特征描述中，纖維化是預(yù)測NAFLD嚴(yán)重預(yù)后事件的最強(qiáng)獨(dú)立因素。NAFLD患者中的纖維化演變速度也存在較大差異，如一組270例早期NAFLD患者進(jìn)行連續(xù)活組織檢查，16％的患者可能在4.4年內(nèi)進(jìn)展為橋接纖維化。除纖維化指標(biāo)之外，目前似乎沒有其他組織學(xué)或非組織學(xué)指標(biāo)能夠更可靠地預(yù)測NAFLD患者的嚴(yán)重臨床事件。

1.4  酒精性肝病（ALD）

酒精相關(guān)肝硬化占全球肝硬化死亡的一半，ALD也是全球主要疾病負(fù)擔(dān)之一。ALD可以包括一系列臨床和病理學(xué)變化包括脂肪肝、酒精性肝炎（AH)、肝硬化及其并發(fā)癥等。自然史觀察研究發(fā)現(xiàn)每年大約3% AH患者進(jìn)展至肝硬化。疾病進(jìn)展危險(xiǎn)因素包括大量飲酒、存在脂肪性肝炎、共患病毒性肝炎、肥胖、吸煙、女性、某些遺傳因素等。嚴(yán)重AH（MELD＞20或MDF≥32）或肝硬化并發(fā)癥常常是ALD初現(xiàn)臨床的突出表現(xiàn)，30 d病死率約20%~50%。盡管依據(jù)臨床病史和生化表現(xiàn)可以進(jìn)行臨床診斷，AH診斷的標(biāo)準(zhǔn)仍是肝活組織檢查。這對于指導(dǎo)目前臨床治療如使用糖皮質(zhì)激素等有重要參考意義。AH的典型組織學(xué)表現(xiàn)涉及肝細(xì)胞脂肪變和損傷類型與程度、炎性反應(yīng)細(xì)胞種類與分布、纖維化分布與程度、膽汁淤積、膽管反應(yīng)等各方面。其中，肝纖維化是患者中長期嚴(yán)重預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。如何確認(rèn)和應(yīng)用有效的疾病進(jìn)展標(biāo)志物是ALD治療學(xué)實(shí)踐和研發(fā)目前面臨的主要問題之一。

1.5  其他

除了上述主要幾種慢性肝病之外，混合病毒感染或混合病因的肝纖維化病程可能更復(fù)雜和更具進(jìn)展性。由于其他臨床指標(biāo)如病因?qū)W、肝功能檢查或組織學(xué)炎癥程度等，可能不足以可靠區(qū)分個(gè)體患者的預(yù)后，因此常常應(yīng)用纖維化水平來輔助臨床決策。類似情況如藥物性肝病、遺傳性肝病、自身免疫性肝病等診斷也都需要基于各自臨床自然史特征的肝纖維化評價(jià)方法。

2  組織學(xué)評價(jià)系統(tǒng)

2.1  半定量評分

迄今為止使用最廣泛的評分體系，包括用于評估慢性病毒性肝炎纖維化的Knodell、Ishak、Scheuer/Batts-Ludwig/Tsui和METAVIR系統(tǒng)，以及NASH評分系統(tǒng)，如NASH CRN系統(tǒng)的纖維化評分或歐洲FLIP病理論壇提出的SAF（脂肪變性、炎癥活動(dòng)、纖維化）評分，都采取了半定量評估方式。這些評分系統(tǒng)大多數(shù)是在尚缺乏有效治療的情形下建立的，因此構(gòu)建這些評分系統(tǒng)的基本思想是基于對病程進(jìn)展中組織學(xué)特征的觀察。此外，多年前肝硬化大多被視為無法治愈的終末期肝病，肝硬化動(dòng)態(tài)變化的概念不在評估范圍，因此將肝硬化簡化為1或2個(gè)階段。這些系統(tǒng)多使用從0~4或0~6等5~7個(gè)等級序數(shù)來分類從無纖維化到肝硬化的整個(gè)過程。使用較多等級序數(shù)的系統(tǒng)可以提供纖維化階段的更多細(xì)節(jié)，但是與使用較少序數(shù)的系統(tǒng)相比，其評分的重復(fù)性可能略會(huì)降低。

需要指出的是，纖維化分布模式是這些半定量評估系統(tǒng)所對應(yīng)的描述對象，其預(yù)測價(jià)值已在臨床實(shí)踐和研究中得以不同程度的驗(yàn)證。病因因素對纖維化分布模式的多樣性有明顯影響。如慢性病毒性肝炎的特征表現(xiàn)為匯管區(qū)周圍的改變，纖維化分布模式從匯管區(qū)域開始，向肝界板擴(kuò)張，出現(xiàn)橋接纖維化，最終形成結(jié)節(jié)性肝硬化；而在成人NASH或AH，典型的纖維化分布初現(xiàn)于中央靜脈區(qū)周圍，即肝腺泡Ⅲ區(qū)。值得注意的是，盡管評估系統(tǒng)的種類不斷增加，但仍然缺乏涉及混合病因慢性肝病所導(dǎo)致的匯管區(qū)和中央靜脈區(qū)周圍變化的評估系統(tǒng)，例如HCV合并NASH或HBV合并AH等。

為了解決對肝硬化進(jìn)一步評估的問題，還有一些評分系統(tǒng)，如Laennec′s評分系統(tǒng)，Kumar等和Nagula等研究者建立的評估方法等，將肝硬化又細(xì)分為2~3階段。這些評分系統(tǒng)依據(jù)了肝硬化的分布特征包括纖維化區(qū)域、結(jié)節(jié)數(shù)、結(jié)節(jié)大小和纖維間隔寬度等。這些分期與臨床顯著門靜脈高壓以及肝臟相關(guān)事件發(fā)生有顯著相關(guān)關(guān)系。

充足的標(biāo)本大小是影響組織學(xué)檢查評估準(zhǔn)確性的核心問題。不同病因可能對樣本大小標(biāo)準(zhǔn)有不同要求。在臨床允許的采樣尺寸下，活檢組織越大，樣本的預(yù)測性越好。但實(shí)際上，與不同評分方法間產(chǎn)生的差異相比，這些差異似乎顯得微不足道。除了樣本大小問題，簡易性、觀察者內(nèi)及觀察者間的變異系數(shù)、方法的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性也會(huì)對診斷結(jié)果產(chǎn)生較大影響，尤其是在使用半定量評分系統(tǒng)的情況下。因此針對不同應(yīng)用情況，需要綜合考慮以上因素，來選擇最合適的評分系統(tǒng)。同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，為了避免解讀失誤，需要專門注釋，清楚說明所采用的評分系統(tǒng)。

盡管半定量評分系統(tǒng)目前被作為指導(dǎo)臨床實(shí)踐、試驗(yàn)評估、無創(chuàng)性或其他有創(chuàng)性評估工具研發(fā)的參考標(biāo)準(zhǔn)，但這些系統(tǒng)不是理論意義上的完美金標(biāo)準(zhǔn)。該系統(tǒng)在方法學(xué)方面的固有缺點(diǎn)是顯而易見的，如精度不足（相同分期內(nèi)的纖維化進(jìn)展程度會(huì)有明顯不同，但無法在分期數(shù)值上體現(xiàn)這些不同）、缺乏線性（各分期之間并非相等的疾病程度或纖維化程度的間隔）、主觀性（讀片者對各分期的判斷有不同程度的差異）、單向性（分期所指的特征里沒有關(guān)于纖維化消退的內(nèi)容）、術(shù)語模糊（描述性的專業(yè)概念）以及無法普遍適用（需要考慮不同病因等因素選用不同評價(jià)方法）等。隨著對主要慢性肝病的治療和機(jī)制理解的加速進(jìn)步，這些局限似乎正在成為治療學(xué)研發(fā)過程的技術(shù)困難。

2.2    定量膠原面積

膠原纖維是肝纖維化結(jié)構(gòu)的主要成分，通過準(zhǔn)確地測量膠原纖維參數(shù)能夠反映肝纖維化程度。從技術(shù)上講，膠原纖維測量是否準(zhǔn)確有兩點(diǎn)決定因素，首先目標(biāo)膠原纖維是否與疾病纖維化有關(guān)，其次是應(yīng)用的測量工具是否可以線性反映選定區(qū)域的膠原纖維特征。一般情況下，診斷工具的構(gòu)建從根本上來說是針對這兩點(diǎn)的不同解決方案的組合。膠原纖維面積（CA）作為纖維化測量參數(shù)，其與疾病纖維化的相關(guān)性在大多數(shù)臨床研究中已得到驗(yàn)證。在1985年Jimenez等發(fā)表的首次相關(guān)研究中，組織天狼星紅染色被證實(shí)可以顯示膠原纖維以進(jìn)行CA測量。隨著時(shí)間的推移，成像和分析技術(shù)不斷改進(jìn)以及多樣化，但是CA測量的基本概念幾乎保持不變。關(guān)于CHC、脂肪性肝炎等慢性肝病患者的量化組織學(xué)纖維化評估，至今大多數(shù)臨床試驗(yàn)仍多采用CA測量。CA測量過程的基本技術(shù)策略包括先確定灰度閾值以及之后的識(shí)別、檢測和計(jì)算。此步驟取決于交互式調(diào)整，由此可能導(dǎo)致不同研究報(bào)告之間的測量數(shù)值存在比較大的差異。另有研究指出，盡管CA數(shù)值與半定量評分之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性，但相關(guān)性僅限于那些評分較高的數(shù)據(jù)。這可能歸因于取樣對纖維化比例變化的影響，或者由于半定量評分系統(tǒng)的早期分期原則與纖維膠原含量并沒有太多相關(guān)性；另外，圖像質(zhì)量也可能是影響早期階段纖維膠原評估的因素。到目前為止，CA在臨床試驗(yàn)或基礎(chǔ)研究中主要用于揭示群體纖維化程度的進(jìn)展或改善。

2.3  定量膠原分布特征

目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到纖維化組織的含量和分布特征在不同疾病存在差別，并與臨床預(yù)后相關(guān)。肝臟組織包含了有關(guān)纖維化的所有原始和直接信息，因此作者研究組首次提出理論假設(shè)—定量肝組織膠原纖維分布特征（CP），也許可以發(fā)現(xiàn)更多關(guān)于纖維化變化特征的信息。驗(yàn)證該假設(shè)的首要步驟是有效和準(zhǔn)確地從肝組織中獲得纖維化分布特征的信息。實(shí)際上，一直以來定量CA研究也不同程度地面對過這個(gè)問題，相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)表明，識(shí)別膠原纖維的常規(guī)組織學(xué)技術(shù)可能會(huì)損害檢測分辨的靈敏度。目前多光子、高光譜等顯微成像技術(shù)被相繼開發(fā)應(yīng)用于生物組織纖維化分子識(shí)別。這些顯微成像技術(shù)的共同特點(diǎn)是可以選擇性地收集靶分子如膠原蛋白分子、煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸分子等的自發(fā)熒光發(fā)射光譜信號(hào)作為其組織成像特征；意味著觀察樣本無需任何特異性染色，有力提高了圖像信息的準(zhǔn)確性。通過這些新型技術(shù)的高質(zhì)量上游圖像采集，圖像分析程序可以在更大程度上避免成像相關(guān)人為因素的偏差，將原始圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行有效二進(jìn)制變換以方便圖像分割、定義、識(shí)別和分析等處理過程。然而與傳統(tǒng)光學(xué)顯微鏡相比，這些相對高級成像技術(shù)的應(yīng)用局限也是顯而易見的。其成本相對較高，需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證，并且目前在常規(guī)臨床實(shí)驗(yàn)室的可及程度低。

CP測量與CA測量相比的理論優(yōu)勢在作者系列臨床轉(zhuǎn)化研究中已得到初步證實(shí)，包括更易于忠實(shí)地模擬序數(shù)評分，更準(zhǔn)確地區(qū)分相鄰纖維化分期和肝硬化分期，以及減少樣本尺寸的變異性等，其臨床意義值得進(jìn)一步觀察。

3  肝纖維化/肝硬化改善的組織學(xué)評價(jià)

組織肝纖維化/肝硬化是纖維化基質(zhì)過度沉積的結(jié)果，具有動(dòng)態(tài)特征，可以發(fā)生自發(fā)或經(jīng)過治療干預(yù)后的改善消退。前文分析可知，纖維化是目前已知的主要慢性肝病最重要的預(yù)后危險(xiǎn)因素之一，因此肝纖維化/肝硬化改善是治療學(xué)研究和實(shí)踐的主要觀察指標(biāo)。對此，臨床治療學(xué)研究目前普遍采用的基本評判方法是，對干預(yù)前后肝活檢樣本使用目前公認(rèn)的半定量評價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行評分，通常將纖維化評分前后沒有變化或者降低不少于0或1分值作為慢性肝病治療有效的重要替代終點(diǎn)和評價(jià)依據(jù)。

如何更有效地評估肝纖維化/肝硬化逆轉(zhuǎn)，雖然早前有病理學(xué)文獻(xiàn)詳細(xì)描述了進(jìn)展與逆轉(zhuǎn)慢性肝炎纖維化形態(tài)學(xué)特征與區(qū)別，但針對于慢性病毒性肝炎逆轉(zhuǎn)評估的新方法最近才由Sun等首次建立。該研究提出了一套包括進(jìn)展型、逆轉(zhuǎn)型以及中間型的形態(tài)特征定義和分類的系統(tǒng)方法，并將分類系統(tǒng)在71例CHB患者經(jīng)抗病毒治療前后的肝活檢樣本進(jìn)行了驗(yàn)證。該方法對于評價(jià)CHB患者治療后的組織學(xué)改善可能具有重要價(jià)值。

肝硬化是慢性肝病管理內(nèi)容中的重要節(jié)點(diǎn)，精準(zhǔn)的診斷和評估對改善早期代償性肝硬化治療具有重要的臨床意義。作者在新近一項(xiàng)研究中基于測量纖維化膠原分布特征的方法學(xué)策略，即定量CP策略，初步建立了可以精確描述肝硬化特征組織學(xué)組成的新工具，經(jīng)動(dòng)物模型和CHB隊(duì)列初步驗(yàn)證可以實(shí)現(xiàn)對肝硬化動(dòng)態(tài)重構(gòu)的準(zhǔn)確描述。此外，作者通過觀察CHB EFFORT隊(duì)列抗病毒治療前后縱向組織學(xué)變化數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，基于定量CP策略的測量結(jié)果與Ishak纖維化評估對于纖維化逆轉(zhuǎn)率分析結(jié)果是一致的。這些初步研究都無疑為分析評估肝纖維化/肝硬化改善提供了新思路，值得進(jìn)一步驗(yàn)證。

4  總結(jié)

肝纖維化相關(guān)臨床問題一直備受關(guān)注，即便是在慢性肝病治療學(xué)正在飛速發(fā)展的當(dāng)下，依然有很多話題有待探索。肝纖維化反復(fù)被臨床研究證實(shí)為慢性肝臟疾病預(yù)后的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此我們可以清楚地認(rèn)識(shí)到，解決肝纖維化問題雖然還面臨很多任務(wù)，但也值得研究者們加倍努力。在組織學(xué)評價(jià)方面，除前文中提出的問題之外，還有，如其他常見慢性肝病的肝纖維化評價(jià)方法與臨床意義探尋，如何將組織學(xué)檢查與無創(chuàng)方法有效配合提高預(yù)后分層的有效性和可行性等，也都是研究者們正在不斷努力的方向。關(guān)于肝纖維化評估，組織學(xué)檢查顯然不是完美標(biāo)準(zhǔn)，在一些臨床情況中其應(yīng)用也正在或者將被日漸成熟的現(xiàn)代無創(chuàng)技術(shù)方法所替代，但是隨著醫(yī)學(xué)工程學(xué)等交叉學(xué)科技術(shù)不斷進(jìn)步，肝臟組織本身所特有的信息內(nèi)涵和臨床意義會(huì)將得到進(jìn)一步理解和發(fā)掘。對于臨床實(shí)踐，其新的輔助意義也值得不斷探索。

引證本文：鄭永見, 汪艷. 肝纖維化和肝硬化逆轉(zhuǎn)的組織學(xué)評價(jià)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2019, 35(4): 709-713.