申請人：         性別：     出生年月：         

身份證（其他有效證件）號碼：       工作單位：  

住所：           郵政編碼：        電話：       

（法人或者其他組織）：                          

住所：             郵政編碼：     電話：        

法定代表人或者主要負責人：          職務：      

委托代理人：         電話：                     

被申請人：                                     

行政復議請求：                                 

                                            。

事實和理由：                                   

                                            。

此致

（行政復議機關名稱） 

附件：1.申請書副本     份

2.申請人身份證明材料復印件

3.其他有關材料    份

4.授權委托書(有委托代理人的)

申請人(簽名或者蓋章)：       

（申請行政復議的日期）      年   月  日