（一）行政復(fù)議申請(qǐng)書（應(yīng)當(dāng)在行政復(fù)議申請(qǐng)書中載明下列事項(xiàng)：申請(qǐng)人的基本情況，包括：公民的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、工作單位、住所、郵政編碼；法人或者其他組織的名稱、住所、郵政編碼和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；被申請(qǐng)人的名稱；行政復(fù)議請(qǐng)求、申請(qǐng)行政復(fù)議的主要事實(shí)和理由；申請(qǐng)人的簽名或者蓋章；申請(qǐng)行政復(fù)議的日期。（申請(qǐng)書請(qǐng)用黑色簽字筆或墨水筆填寫，所有材料請(qǐng)統(tǒng)一用A4紙復(fù)印）

　 （二）申請(qǐng)人身份證明材料：

　　公民：居民身份證復(fù)印件（帶原件核對(duì)）。

　　法人或其他組織：

　?、俜ǘù砣松矸葑C明書原件；
　?、诜ǘù砣司用裆矸葑C復(fù)印件（帶原件核對(duì)）；
　?、燮髽I(yè)營業(yè)執(zhí)照副本或組織機(jī)構(gòu)代碼證等能證明申請(qǐng)人身份的有效證明復(fù)印件（帶原件核對(duì)）；

　　如有委托代理人，需填寫授權(quán)委托書，代理人為自然人的，提供居民身份證復(fù)印件（帶原件核對(duì)）；代理人為律師的，提供律師所函原件及律師證復(fù)印件（帶原件核對(duì)）。

　　如同一復(fù)議案件申請(qǐng)人超過5人的，推選1至5名代表參加行政復(fù)議，行政復(fù)議代表人需提供居民身份證復(fù)印件（帶原件核對(duì)）。

　?。ㄈ┥暾?qǐng)復(fù)議的具體行政行為（如被申請(qǐng)人作出行政許可、確認(rèn)、確權(quán)、處罰等行為的有關(guān)證照、決定書、通知書、批文等證據(jù)資料）復(fù)印件（帶原件核對(duì)）。 

　?。ㄋ模┳C明申請(qǐng)人符合申請(qǐng)復(fù)議法定條件（與具體行政行為存在利害關(guān)系等）、支持復(fù)議請(qǐng)求及申請(qǐng)書中所主張事實(shí)理由的相關(guān)證據(jù)材料復(fù)印件（帶原件核對(duì)）。

　?。ㄎ澹┤鐚?shí)填寫行政復(fù)議送達(dá)地址確認(rèn)書。

行政復(fù)議申請(qǐng)書（樣本）

行政復(fù)議申請(qǐng)書

（單位申請(qǐng)樣本）

    申請(qǐng)人：                （申請(qǐng)復(fù)議的單位名稱）　

    法定代表人：            （法定代表人的姓名、職務(wù)）

    被申請(qǐng)人：              （作出具體行政行為的行政機(jī)關(guān)名稱，如××縣人民政府、××區(qū)人民政府、××局等）

    法定代表人：            （法定代表人的姓名、職務(wù)）

    第三人：                 （利害關(guān)系人的名稱）

    法定代表人：             （法定代表人的姓名、職務(wù)）

    申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人所作的                         （具體行政行為的名稱，如被申請(qǐng)人作出的處理決定書、處罰決定書等，應(yīng)寫清楚文號(hào)），向河池市人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議。

    申請(qǐng)復(fù)議的請(qǐng)求：                                    。

    申請(qǐng)復(fù)議的理由：                                    。

    此致

河池市人民政府

申請(qǐng)人：（申請(qǐng)復(fù)議的單位名稱）

法定代表人：（需本人親筆簽名且

不能用圓珠筆和鉛筆）

                                                                                                          年   月   日