作為兒科醫(yī)生，常常困擾于如何正確用皮膚病學(xué)術(shù)語描述看到的皮膚損害及如何準(zhǔn)確識(shí)別常見皮膚病。皮損特點(diǎn)是診斷皮膚病的關(guān)鍵，因此兒科醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會(huì)熟悉地識(shí)別和描述皮膚特點(diǎn)。本文歸納了常見兒童皮損特點(diǎn)，以便對(duì)兒童皮膚病的診斷墊下基礎(chǔ)。

皮膚損害（lesion，簡稱皮損），是指可看到或摸到的皮膚黏膜及其附屬器的改變的體征。皮損可分為原發(fā)性皮損和繼發(fā)性皮損兩大類。檢查時(shí)，既需要用眼睛看，又要用手觸摸來確定皮損的性質(zhì)。

皮損的特點(diǎn)是診斷皮膚病的關(guān)鍵，特別是要準(zhǔn)確識(shí)別和區(qū)分各種原發(fā)性皮損特點(diǎn)，尤其是要注意有無水皰和膿皰出現(xiàn)，以及脫屑、皮膚顏色的變化，因?yàn)檫@四種皮損可以將疾病歸到不同的形態(tài)學(xué)大類別中，對(duì)診斷及鑒別診斷至關(guān)重要。

原發(fā)性皮損，是指由皮膚的組織病理變化直接產(chǎn)生的皮膚損害。常見的原發(fā)性皮損包括斑疹、丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)、風(fēng)團(tuán)、水皰、大皰和囊腫等。

斑疹是指皮膚黏膜的局限性顏色改變，與周圍皮膚平齊，無隆起或凹陷，大小不一，大小一般小于1cm?？蓺w納為：視之有形狀，撫之不礙手。

圖一：牛奶咖啡斑：單個(gè)見于胎記，健康人可有；多發(fā)，且逐漸變大見于神經(jīng)纖維瘤；合并性早熟、骨骼畸形者，見于McCune-Albright綜合征(MAS)。

圖二：出血斑：毛細(xì)血管破裂后紅細(xì)胞外滲出所致，壓之不褪色，小于2mm為瘀點(diǎn)（petechia，左圖），大于2mm為瘀斑（ecchymosis，右圖）

圖三：柳葉斑：見于結(jié)節(jié)性硬化（Tuberous sclerosis）患兒身上的白色斑片

圖四：白癜風(fēng)患者皮膚色素脫失形成的典型白斑

圖五：花斑糠疹（pityriasis-versicolor），舊稱花斑癬，俗稱汗斑，是由馬拉色菌感染表皮角質(zhì)層引起的一種淺表真菌病。損害特征為散在或融合的色素減退或色素沉著斑，上有糠秕狀的脫屑。

丘疹（Plapule）為一種高出皮膚表面，邊界清晰，直徑≤1cm的表淺隆起性皮損。可歸納為：視之有形，撫之有狀。

圖六：丘疹（Plapule）：左側(cè)為典型丘疹，右側(cè)為扁平疣

圖七：黃色瘤（xanthoma）是一種遺傳性脂質(zhì)沉積病，不是腫瘤。

圖八：濕疹患兒皮疹為炎癥細(xì)胞浸潤引起，表現(xiàn)為丘疹或斑丘疹。

圖九：左圖為斑丘疹（maculopapule），即介于斑疹和丘疹之間的稍隆起的皮損；中圖為丘皰疹（papulovesicle），丘疹頂部有小水皰者；右圖為丘膿皰疹（papulopustule），丘疹頂部有小膿皰。

斑塊（plaque rash）為丘疹擴(kuò)大或較多丘疹融合而成，直徑大于1cm的隆起性扁平皮損，中央可有凹陷。見于銀屑病等。

圖十：斑塊（plaque），丘疹擴(kuò)大或較多丘疹融合而成，直徑＞1cm。

結(jié)節(jié)（module），為局限性、實(shí)質(zhì)性、深在性皮損，可隆起或布隆起于皮面，觸診有一定硬度和浸潤感。

圖十一：結(jié)節(jié)（module），可由真皮或皮下組織的炎性浸潤或代謝產(chǎn)物沉積引起。

風(fēng)團(tuán)（wheal），為真皮淺層水腫引起的暫時(shí)性、隆起性皮損，呈紅色或蒼白色，周圍常有紅暈，大小不一，形態(tài)不規(guī)則。

圖十二：蕁麻疹可見典型的風(fēng)團(tuán)皮損，發(fā)生快，此起彼伏，消退后多不留痕跡，伴奇癢。

水皰（vesicle）為局限性、隆起性、內(nèi)含液體的腔隙性皮損，直徑一般小于1cm，直徑大于1cm稱為大皰；內(nèi)含有膿液的為膿皰，可由細(xì)菌或感染性炎癥引起。

圖十三：左圖為水皰（vesicle）；中圖為膿皰（Pustule）；右圖為大皰（Bulla）。

囊腫（Cyst），為內(nèi)含有液體或粘稠物及細(xì)胞成分的囊性皮損，一般位于真皮或更深的位置，外觀呈現(xiàn)球形或橢圓形，囊性感，大小不等。

圖十四：囊腫，見于皮脂腺囊腫、毛鞘囊腫、表皮囊腫

濕疹（Eczema），是一種兒童常見的過敏性皮膚病，是由于內(nèi)外因素引起的一種真皮及表皮炎癥，屬于IV型變態(tài)反應(yīng)，患者多有過敏性體質(zhì)。

過敏原可來自外界，也可來自體內(nèi)。兒童常見的過敏原包括牛奶蛋白、雞蛋、魚蝦等。

皮損具有多形性、對(duì)稱性、瘙癢及易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。

圖十五：濕疹嬰兒，急性期皮疹以丘皰疹為主（左圖），有滲出傾向（右圖），慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?，易反?fù)發(fā)作。

特應(yīng)性皮炎（Atopic Dermatitis,AD）,又稱之為“異位性皮炎”、“遺傳過敏性皮炎”，是一種與遺傳過敏體質(zhì)有關(guān)的慢性炎癥性皮膚病。

表現(xiàn)為瘙癢、多形性皮損并有滲出傾向，常伴發(fā)哮喘、過敏性皮炎。

圖十六：特應(yīng)性皮炎患兒，60%于1歲內(nèi)發(fā)病，以頰面部瘙癢性紅斑，繼而在紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)針尖大小的丘疹、丘皰疹，密集成片，界限不清，搔抓、摩擦后很快形成糜爛、滲出和結(jié)痂。

那么，特應(yīng)性皮炎和濕疹有什么區(qū)別呢？

濕疹是一個(gè)很泛的概念，特應(yīng)性皮炎可以看成是特殊類型的濕疹。二者區(qū)別在“特應(yīng)性”： 

1.病程及嚴(yán)重程度：特應(yīng)性皮炎相對(duì)嚴(yán)重，病程長；

2.家族史及疾病傾向：常有易患哮喘、過敏性皮炎、濕疹的家族傾向；

3.過敏體質(zhì)：對(duì)異種蛋白過敏；

4.免疫狀態(tài)：血清中IgE水平升高，外周嗜酸性粒細(xì)胞增多。診斷多采用1994 Williams制定的標(biāo)準(zhǔn)：

圖十七：特應(yīng)性皮炎的1994 Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)（來自：人衛(wèi)八版皮膚性病學(xué)）

蕁麻疹（urticaria），俗稱 “風(fēng)疹塊”，是皮膚黏膜由于暫時(shí)性血管通透性增加而發(fā)生的局限性水腫。根據(jù)病因、病程，本病可分為急性蕁麻疹、慢性蕁麻疹、物理性蕁麻疹和其他特殊類型蕁麻疹。

（1）急性蕁麻疹：起病急，先有瘙癢感，隨后很快出現(xiàn)大小不等的紅色風(fēng)團(tuán)或蒼白色風(fēng)團(tuán)，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)水腫減輕，風(fēng)團(tuán)變?yōu)榧t斑逐漸消退，皮損時(shí)間一般不超過24小時(shí)，但新風(fēng)團(tuán)可此起彼伏，不斷發(fā)生。

圖十八：急性蕁麻疹：起病急，突然覺得癢，很快于瘙癢部位出現(xiàn)大小不等的紅色風(fēng)團(tuán)，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，有時(shí)風(fēng)團(tuán)可呈蒼白色。有時(shí)可融合成片，表面凹凸不平，呈現(xiàn)橘皮樣外觀。

（2）慢性蕁麻疹：皮損反復(fù)發(fā)作超過6周以上，且每周發(fā)作次數(shù)至少兩次者稱為慢性蕁麻疹，可長達(dá)數(shù)月或數(shù)年之久。常和感染及系統(tǒng)性疾病相關(guān)，阿司匹林、NSAID、青霉素、ACEI降壓藥、乙醇等會(huì)加劇蕁麻疹。

（3）物理性蕁麻疹：包括皮膚劃痕癥（人工蕁麻疹）、寒冷性蕁麻疹、日光性蕁麻疹、壓力性蕁麻疹、熱性蕁麻疹、震顫性蕁麻疹等。

圖十九：皮膚劃痕癥屬于物理性蕁麻疹，是蕁麻疹的一種。

膿包瘡（impetigo），俗稱“黃水瘡”，是兒童常見的接觸傳染性的淺表皮膚感染性疾病，以發(fā)生水皰、膿皰，易破潰結(jié)膿痂為特征。主要是金黃色葡萄球菌，其次是鏈球菌感染引起。

圖二十：膿皰瘡皮疹特點(diǎn)：起初為水皰，一天后由于膿液沉積于皰底部，變成半月形膿皰，皰壁薄而松弛，破潰后露出糜爛面，干燥后形成黃色膿痂。

葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS，4S），好發(fā)于新生兒或小嬰兒，又稱新生兒剝脫樣皮炎、金黃色葡萄球菌型中毒性表皮松解癥、細(xì)菌性中毒性表皮壞死松解癥、Ritter氏病。

本病是發(fā)生在新生兒的一種嚴(yán)重的急性泛發(fā)性剝脫型膿皰病，是在全身泛發(fā)紅斑基底上，發(fā)生松弛性燙傷樣大皰及大片表皮剝脫為特征。

圖二十一：SSSS皮膚呈燙傷樣，某些葡萄球菌也可產(chǎn)生表皮松解毒素，此毒素在血清中含量增高而引起皮膚損害和剝脫。初在口周或眼瞼四周發(fā)生紅斑，后迅速蔓延到軀干和四肢近端，甚至泛發(fā)全身，在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生松弛性大皰，1～2天內(nèi)在口周和眼瞼四周出現(xiàn)滲出結(jié)痂，可又大片痂皮脫落，其他部位的表皮淺層起皺，稍用力摩擦，即有大片表皮剝脫，露出鮮紅水腫糜爛面，類似燙傷。

由于4S因皮膚如燙傷樣而得名，在醫(yī)學(xué)上還曾因誤以為燙傷而發(fā)生醫(yī)鬧。2013年7月中國青年報(bào)、騰訊等媒體在未查名病因情況下報(bào)道發(fā)生在福建省泉州市兒童醫(yī)院的一起“女嬰疑被醫(yī)院保溫箱烤死”的消息，后來證實(shí)為4S可能性大。

尿布皮炎（diaper dermatitis），又稱新生兒紅臀，是指在新生兒肛門附件、臀部、會(huì)陰處等皮膚發(fā)紅，有散在的斑丘疹或皰疹。

圖二十二：在尿布部位發(fā)生邊界清楚的大片紅斑、丘疹或糜爛滲液，甚至繼發(fā)細(xì)菌或念珠菌感染?？梢驄雰耗虿几鼡Q不勤或洗滌不干凈，長時(shí)間接觸、刺激嬰兒皮膚；尿布質(zhì)地較硬，發(fā)生局部摩擦而引起。

小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS），又稱川崎病，本病是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病。高發(fā)年齡為5歲以下嬰幼兒，男多于女，臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)合膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。

圖二十三：川崎病典型的皮膚黏膜改變

兒科病種繁多，許多疾病都可表現(xiàn)出不同皮損，有些皮損極具特征性，甚至見過一次就終身不忘，我們一起來學(xué)習(xí)一下幾種特殊的皮損。

（1）獸皮痣（Congenital Melanocytic Nevi）：

獸皮痣（Congenital Melanocytic Nevi），先天性黑色素細(xì)胞痣，是神經(jīng)皮膚黑變病系神經(jīng)皮膚綜合征的一種罕見類型，皮膚損害多在出生時(shí)即有，表現(xiàn)為多處大片輕度浸潤的伴有少量毛發(fā)的黑色素痣，有時(shí)甚至遮蓋整個(gè)軀干，或似帽子、肩墊、衣袖或長襪狀，故又稱為“獸皮痣”。為皮膚和腦膜的先天性異常色素沉著所致，表現(xiàn)為原發(fā)性腦膜黑色素病變伴有先天的巨大或多發(fā)的皮膚黑色素痣。

圖二十四：獸皮痣典型皮損

（2）色素失禁癥（Incontinentia pigmenti）

色素失禁癥（Incontinentia pigmenti），也稱Bloch-Sulzberger病，主要見于女性，是一種X連鎖顯性遺傳性疾病。有特征性皮膚改變，可伴眼，骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形和異常。

圖二十五：本病征皮膚損害臨床可分3期，第Ⅰ期：紅斑和大皰；第Ⅱ期：角化過度的疣狀皮疹和斑塊組成的損害。第Ⅲ期：為奇特的網(wǎng)狀色素沉著（左圖明顯），以軀干部損害最顯著。典型者乳頭處色素沉著過度，腹股溝和腋部色素沉著最有特征性。

（3）白化?。╝lbinism）

白化?。╝lbinism）是由于黑色素合成減少或缺乏而導(dǎo)致的遺傳性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚、毛發(fā)極易眼部色素減退。

圖二十六：白化病患兒典型皮膚、毛發(fā)及眼部色素減退

（4）Stevens-Johnson 綜合征/中毒性表皮壞死松懈癥（Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis，SJS/TEN）

SJS/TEN是一種嚴(yán)重的皮膚黏膜反應(yīng)，最常由藥物引發(fā)，以表皮的廣泛性壞死和剝脫為特點(diǎn)?？偹劳雎始s為30%，其中SJS患者的死亡率約為10%，TEN患者的死亡率超過30%。

SJS/TEN進(jìn)展迅速、病情危重、死亡率高。本癥主要有藥物引發(fā)，最常見的包括別嘌醇、芳香族抗癲癇藥、磺胺類抗生素、拉莫三嗪、奈韋拉平昔、康類非甾體類抗炎藥等。在兒童中，最常與SJS/TEN有關(guān)的藥物是磺胺類抗生素、苯巴比妥、卡馬西平和拉莫三嗪?；前奉惪股卦趦嚎茟?yīng)用不多，筆者在臨床上接觸過的2例SJS都是由抗癲癇藥拉莫三嗪引發(fā)。

圖二十七：SJS/TEN的癥狀和體征包括發(fā)熱超過38°C、黏膜炎、皮膚壓痛和水皰形成；隨著疾病進(jìn)展，水皰和大皰形成，數(shù)日內(nèi)皮膚開始脫落（左上圖）；口腔黏膜和唇紅緣幾乎均會(huì)累及，表現(xiàn)為疼痛的出血性糜爛，其上附有灰白色膜（右上圖）；80%的患者中有眼部受累，最常見的改變是重度結(jié)膜炎伴膿液排出（左下圖）；尼氏征，即輕輕側(cè)向推壓外觀正常部位皮膚的表面從而使該淺表脫落區(qū)延伸的能力可能呈陽性，最終的皮膚外觀類似于大面積熱燒傷患者的皮膚外觀（左上圖及右下圖）。

參考文獻(xiàn)：

1.張學(xué)軍.皮膚性病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:18-21

2.William L. Weston, Alfred T. Lane, Joseph Gmorelli. Color Text of Pediatric Dermatology，4th edition. Elsevier