第一節(jié) 水 腫

【目的要求】

一、了解水腫的概念。

二、掌握水腫的發(fā)病因素及肺、脾、腎三臟在水腫病機中的作用。 三、熟悉水腫的辨證以陰陽為綱，治療以發(fā)汗、利水、攻逐、健脾、溫腎為大法，但對

攻逐法應(yīng)慎用、少用。

四、掌握水腫的辨證論治。

五、了解水腫的預(yù)后及飲食宜忌。

【重點難點】

一、水腫有單一原因發(fā)病，亦有兼雜而致病，致使病情復(fù)雜。 二、水腫在發(fā)病機理方面，肺、脾、腎三臟相互聯(lián)系，相互影響。 三、水腫的辨治原則和治療大法。

四、水腫的分類、各證型的證治。

五、水腫各證型之間的轉(zhuǎn)化與聯(lián)系。

六、謹(jǐn)慎使用攻逐法。

【教學(xué)時數(shù)】

3學(xué)時。

【教學(xué)方法】

一、課堂講授，注意與臨床相結(jié)合。

二、投影。

【內(nèi)容提要】

【概述】

一、概念:水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身

浮腫為特征的一類病證。(嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等。)

二、沿革:

(一)病名分類

1、本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，根據(jù)不同癥狀分為風(fēng)水、石水、涌水。 2、《金匱要略》對水腫稱為“水氣”，《金匱要略》立有“水氣病脈證并治”專篇。 3、宋代嚴(yán)用和將水腫分為陰水、陽水兩大類。

(二)病機治法

1、《內(nèi)經(jīng)》認為其發(fā)病與肺、脾、腎有關(guān)。并提出基本治療原則。 2、《金匱要略》提出發(fā)汗、利尿兩大原則。

3、《備急千金要方》中首次提出了水腫必須忌鹽。并指出水腫有五不治: 4、《仁齋直指方》又創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。

5、明代李梃《醫(yī)學(xué)入門?水腫》又提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說。 三、討論范圍:

水腫在西醫(yī)學(xué)中，是多種疾病的一個癥狀，包括腎性水腫，心性水腫，肝性水腫，營養(yǎng)

不良性水腫，功能性水腫，內(nèi)分泌失調(diào)引起的水腫等，本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。

包括急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。肝性水腫，是以腹水為主癥，

屬于鼓脹范疇。心性水腫常以心悸、胸痛、氣急為主癥，可以參照心悸、胸痛、喘證等章節(jié)，

并結(jié)合本篇內(nèi)容，辨證施治。其他水腫，可以用本篇內(nèi)容與虛勞等病證互參。 【病因病機】

一、病因

(一)、風(fēng)邪襲表:

(二)、瘡毒內(nèi)犯:

(三)、外感水濕

(四)、飲食不節(jié)

(五)、稟賦不足，久病勞倦

二、病機

(一)水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，三焦氣化不利。

(二)病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。

(三)病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。

(四)水腫的病理性質(zhì)有陰水、陽水之分，并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。 (五)水腫轉(zhuǎn)歸，陽水易消，陰水難治

【診查要點】

一、診斷要點

二、病證鑒別

(一)、水腫與臌脹的鑒別:

(二)、陽水和陰水的鑒別:

三、相關(guān)檢查

【辨證論治】

一、辨證要點:

(一) 水腫病證首先須辨陽水、陰水。

(二) 辨水腫之病因:

(三) 辨病變之臟腑。

二、治療原則:發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。 (一)陽水應(yīng)以驅(qū)邪為主:

(二)陰水當(dāng)扶正祛邪:

(三)虛實夾雜者攻補兼施:

三、分證論治:(見附表)

【臨證備要】

一、提高臨診辨證能力:

二、正確使用攻下逐水法:

三、活血化瘀利水法的應(yīng)用:

四、慎用腎毒性藥物:

五、及時治療水腫的嚴(yán)重變證:

(一)、濁阻陽明、和降受擾:

(二)、水凌心肺、陽氣衰微:

(三)、虛風(fēng)擾動、神明不守:

(四)、邪毒內(nèi)閉、元神渙散:

【復(fù)習(xí)思考題】

一、 如何理解水腫的病機主要在肺、脾、腎,如何理解水腫的關(guān)鍵在腎, 二、 陽水、陰水常見證型有哪些,如何掌握各證之間的轉(zhuǎn)化與聯(lián)系, 三、 水腫的辨證和治療原則是什么,攻逐法為什么要謹(jǐn)慎使用,

(一)陽水證治簡表

風(fēng)水相搏證 濕毒侵淫證 水濕浸漬證 濕熱壅盛證

癥主眼瞼浮腫，繼眼瞼浮腫，延及全全身水腫，身體遍體浮腫，皮膚

狀 癥 則四肢及全身皆身，皮膚光亮，身發(fā)瘡困重，下肢明顯，按繃急光亮

腫，來勢迅速，按痍，甚者潰爛。 之沒指，小便短少，

之水腫凹陷易恢起病緩慢，病程較長。

復(fù)。

兼惡寒發(fā)熱，肢小便不利，惡風(fēng)發(fā)胸悶，納呆，泛胸脘痞悶，煩熱

癥 節(jié)酸楚，小便不熱 惡 口渴，小便短赤，或

利，伴咽喉紅腫疼大便干結(jié)

痛，或兼惡寒，咳

喘。

舌舌質(zhì)紅，脈浮舌質(zhì)紅 苔白膩 苔黃膩

苔 滑數(shù);舌苔薄白

脈脈浮滑或緊，苔薄黃，脈浮數(shù)或脈沉緩 脈沉數(shù)或濡數(shù)

象 亦可見沉脈。 滑數(shù)

證機 風(fēng)邪襲表，肺瘡毒內(nèi)歸脾肺，三水濕內(nèi)侵，脾氣濕熱內(nèi)盛，三焦概要 氣閉塞，通調(diào)失焦氣化不利，水濕內(nèi)受困，脾陽不振。 壅滯，氣滯水停。

職，風(fēng)遏水阻。 停。

治 法 疏風(fēng)清熱，宣宣肺解毒，利濕消健脾化濕，通陽分利濕熱

肺行水 腫 利水

代表方 越婢加術(shù)湯麻黃連翹赤小豆五皮飲合胃苓湯 疏鑿飲子

加減 湯合五味消毒飲

常用藥 麻黃、杏仁、麻黃、杏仁、桑白桑白皮、陳皮、羌活、秦艽、防

防風(fēng)、浮萍、白術(shù)、皮、赤小豆、銀花、野大腹皮、茯苓皮、生風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、

茯苓、澤瀉、車前菊花、蒲公英、紫花地姜皮、蒼術(shù)、厚樸、生姜皮、豬苓、茯苓、

子、石膏、桑白皮、丁、紫背天葵 陳皮、草果、桂枝、澤瀉、木通、椒目、

黃芩 白術(shù)、茯苓、豬苓、赤小豆、黃柏、商陸、

澤瀉 檳榔、生大黃

(二)陰水證治簡表

脾陽虛衰證 腎陽衰微證 瘀水互結(jié)證 癥主腰以下腫甚，按之凹面浮身腫，腰以下尤水腫延久不退，腫勢輕狀 癥 陷不易起 甚，按之凹陷不起 重不一，四肢或全身浮腫，

以下肢為主

兼脘腹脹悶，納減便溏，腰部冷痛酸重，尿量減皮膚瘀斑，腰部刺痛或

癥 面色萎黃，神倦肢冷，小少或增多，四肢厥冷，怯寒伴血尿

便短少 神疲，面色灰滯或觥白，心

悸胸悶，喘促難臥，腹大脹

滿。

舌舌質(zhì)淡，苔白膩或白舌質(zhì)淡胖，苔白 舌紫暗，苔白

苔 滑

脈脈沉緩或沉弱 脈沉細或沉遲無力 脈沉細澀

象

證機 脾陽不振，運化無權(quán)，脾腎陽虛，水寒內(nèi)聚 血水瘀塞經(jīng)脈，三焦氣概要 土不制水。 化不利

治法 健脾溫陽利水 溫腎助陽，化氣行水 活血祛瘀，化氣行水 代表方 實脾飲 濟生腎氣丸合真武湯 桃紅四物湯合五苓散 常用藥 干姜、附子、草果仁、附子、肉桂、巴戟肉、當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹

桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、參、益母草、紅花、莪術(shù)、

草、生姜、大棗、茯苓、車前子、牛膝 桃仁、桂枝、附子、茯苓、

澤瀉、車前子、木瓜、木澤瀉、車前子

香、厚樸、大腹皮

第二節(jié) 淋 證

【目的要求】

一、了解淋證的概念、歷史沿革及病癥范圍。

二、掌握淋證的辨證治療原則，六淋的證治及相互聯(lián)系。 三、熟悉淋證的診查要點、臨證提要及預(yù)防調(diào)護。 【難點、重點】

一、淋證病因病機的演變關(guān)系

二、淋證的辨治原則和治療大法

三、六淋的主癥與分證論治

四、淋證與癃閉、尿血、尿濁的鑒別

【課時安排】

4學(xué)時

【教學(xué)方法】

一、 課堂講解，注意與臨床相結(jié)合

二、 多媒體、膠片投影輔助教學(xué)

【內(nèi)容提要】

【概說】

一、概念

淋證是指小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證。 二、沿革:

(一)淋之名稱，始見于《內(nèi)經(jīng)》。

(二)漢代張仲景在《金匱要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中稱其為“淋秘”，將其

病機歸為“熱在下焦”，并在《金匱要略?消渴小便不利淋病篇》中對本病的癥狀作了描述。

(三)漢代華佗《中藏經(jīng)》提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種，乃為淋

證臨床分類的雛形。

(四)隋?巢元方指出:“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！边@種以腎虛為本，膀胱熱為

標(biāo)的淋證病機分析，成為多數(shù)醫(yī)家臨床診治淋證的主要病機理論。 (五)唐代《千金要方》、《外臺秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋;宋代《濟

生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。

三、討論范圍

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，類似于西醫(yī)學(xué)所指的急、慢性尿路感染，泌尿道結(jié)核，尿路結(jié)石，

急、慢性前列腺炎，化學(xué)性膀胱炎，乳糜尿以及尿道綜合征等病證，凡是具有淋證特征者，

均可參照本篇內(nèi)容辨證論治。

【病因病機】

一、病因:

(一)外感濕熱

(二)飲食不節(jié)

(三)情志失調(diào)

(四)稟賦不足或勞傷久病

二、病機

(一)基本病理變化為濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。 (二)病位在膀胱與腎，且與肝脾有關(guān)。

(三)病理性質(zhì):初起多實，病久轉(zhuǎn)虛，每見虛實夾雜。 【診查要點】

一、診斷依據(jù)

二、病證鑒別

淋證與癃閉、尿血，膏淋與尿濁及六種淋證間的鑒別 三、相關(guān)檢查

【辨證論治】

一、辨證要點

(一)首辨六淋主癥

(二)辨淋證虛實

(三)虛實轉(zhuǎn)化過程中，辨標(biāo)本虛實之主次及六淋相互兼見

二、治療原則

(一)治分虛實:實則清利，虛則補益。 (二)急則治標(biāo)，緩則治本。

(三)注意忌汗、忌補的正確運用。 三、證治分類(見附表)

【臨證要點】

一、正確分辨淋證的兼夾、轉(zhuǎn)化，明辨標(biāo)本虛實 二、急則治標(biāo)，緩者治本

三、注意忌汗、忌補的正確運用

四、博采兼收，擴大立法思路

【復(fù)習(xí)思考題】

1、試述淋證的發(fā)病因素和主要病機, 2、試述六淋的主癥及病機。

、如何理解淋無補法, 3

4、膏淋與尿濁有何異同點,

[附]尿濁

【概說】

一、概念:尿濁是以小便混濁，白如泔漿，尿時無澀痛不利感為主證的疾患。

二、討論范圍:西醫(yī)學(xué)中的乳糜尿，多屬本病范圍。 【病因病機】

一、病因:

(一) 感受濕熱

(二) 絲蟲內(nèi)侵

(三) 飲食肥甘

(四) 病后體虛

二、病機:初起以濕熱為主，多屬實證;病久則脾腎虧虛，多屬虛證或虛實夾雜者。

【類證鑒別】

與膏淋進行鑒別

【辨證論治】(見附表)