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雖然可以通過(guò)矢狀面和橫斷面掃描來(lái)確認(rèn)與LPB相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，但尚不清楚哪種方法最適合超聲引導(dǎo)下（USG）LPB。因此，不可能對(duì)哪種USG LPB技術(shù)最佳給出建議。 筆者認(rèn)為，USG LPB相關(guān)資料的缺乏也反映出腰叢的超聲掃描、圖像解讀和穿刺操作是一項(xiàng)要求較高并有一定學(xué)習(xí)深度的技術(shù)。因此，USG LPB應(yīng)被視為一個(gè)高級(jí)技能水平的操作，只有在進(jìn)行培訓(xùn)，技能水平達(dá)標(biāo)后才能實(shí)施。 此外，由于在超聲掃描實(shí)踐過(guò)程中，不可能總是準(zhǔn)確地識(shí)別腰大肌間隙內(nèi)的腰叢神經(jīng)，因此在USG LPB期間，需謹(jǐn)慎操作，使用外周神經(jīng)刺激儀和US（雙重引導(dǎo)）進(jìn)行神經(jīng)定位比較穩(wěn)妥。 以下部分簡(jiǎn)要介紹了USG LPB的各種技術(shù)。 1.使用三叉戟圖像的USG LPB 如上所述，患者處于側(cè)臥位，患側(cè)在上，進(jìn)行旁正中矢狀位掃描（見圖9和10）。一旦獲得腰椎橫突三叉戟的最佳視圖（圖22），采用平面內(nèi)技術(shù)，將連接到神經(jīng)刺激器的絕緣神經(jīng)阻滯針從超聲探頭尾端進(jìn)針（見圖22）。 ▲圖22 腰椎旁區(qū)域矢狀位超聲掃描顯示“三叉戟”圖像 可見腰大肌位于橫突間隙的聲窗內(nèi)，很容易識(shí)別其典型的條紋狀外觀。同樣也容易識(shí)別腰叢的部分，即L3-L4橫突間腰大肌后方高回聲影。插圖顯示了超聲探頭的位置，以及采用三叉戟圖像在USG LPB時(shí)（平面內(nèi)技術(shù)）進(jìn)針方向。 目標(biāo)是引導(dǎo)神經(jīng)阻滯針穿過(guò)腰椎橫突三叉戟的聲窗，也就是說(shuō)，穿過(guò)L3和L4的橫突間的間隙進(jìn)入腰大肌的后方，直到看到針尖-神經(jīng)接觸或誘發(fā)同側(cè)股四頭肌收縮。 回抽試驗(yàn)陰性后，在>2-3min以分段等量注射適當(dāng)容量的局麻藥（0.5%羅哌卡因或左旋布比卡因20-25ml，每次推5ml，注射前先回抽），并密切監(jiān)測(cè)患者。 可以實(shí)時(shí)觀察局麻藥在腰大肌后方的擴(kuò)散，局麻藥注射后，可更清晰顯示腰叢神經(jīng)（見圖22）。 2.使用旁正中短軸掃描的USG LPB 該技術(shù)最初由Kirchmair及其同事在尸體中描述，對(duì)腰椎旁區(qū)域進(jìn)行橫斷面掃描，以顯示L3-L4或L4-L5水平的腰大?。ㄈ缟纤觯?。 由于髂嵴會(huì)妨礙探頭的放置，因此在L4–L5水平很難定位腰大肌，尤其是具有較大面積（60 mm）的曲陣探頭。 如前所述，作者更喜歡患者側(cè)臥位時(shí)采用PMTOS-AP（圖23），因?yàn)樗蓪PB相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)顯示的更清晰。一旦獲得最佳的PMTOS-AP視圖（見圖14），將絕緣阻滯針連接到神經(jīng)刺激器，從超聲探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，并與超聲束共面（采用平面內(nèi)技術(shù)）（圖23-24a）。 ▲圖23 旁正中短軸斜掃描時(shí)患者、麻醉醫(yī)師、超聲機(jī)和超聲探頭的位置，探頭具體放置位置為橫突間關(guān)節(jié)突水平。 ▲圖24 超聲探頭的位置和聲束平面，疊加于解剖橫斷面（L4椎體水平）上，展示了腰椎旁區(qū)域相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，以及在（A）橫突間隙關(guān)節(jié)突水平旁正中短軸斜掃描（PMTOS-AP）和（B）三葉草法掃描平面，超聲束的射入方式。 注意兩種方法中神經(jīng)阻滯針與超聲束的關(guān)系（平面內(nèi)技術(shù)）。 進(jìn)針點(diǎn)位于脊柱中軸線外側(cè)4cm處，與體表定位LPB時(shí)進(jìn)針點(diǎn)位置相同（見圖23）。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，緩慢進(jìn)針至腰大肌后方，通過(guò)觀察針尖-神經(jīng)接觸（圖25）和/或同側(cè)股四頭肌收縮（主要是后者）確認(rèn)針尖的正確位置。 也有報(bào)道稱，采用平面內(nèi)技術(shù)，從超聲探頭的外側(cè)進(jìn)針，朝向前內(nèi)側(cè)，即由外向內(nèi)朝著腰大肌方向進(jìn)針。 ▲圖25 腰椎旁區(qū)域超聲圖像顯示，當(dāng)在USG LPB同側(cè)股四頭肌收縮被引出時(shí)，針尖-腰叢關(guān)系。
如上所述，并非所有患者的腰叢神經(jīng)都能通過(guò)超聲顯示出來(lái)，但當(dāng)腰叢可視時(shí)，超聲圖像顯示為腰大肌后方高回聲結(jié)構(gòu)（見圖25）。由于阻滯針與超聲聲束共面（在同一平面），因此可以實(shí)時(shí)顯示和跟蹤阻滯針（見圖25）。 回抽試驗(yàn)陰性后，注射適當(dāng)容量的局麻藥（0.5%羅哌卡因或左旋布比卡因20-25ml），至少分2-3份等份注入，并密切監(jiān)測(cè)患者（見圖26）。 有時(shí)，在針尖到達(dá)目標(biāo)區(qū)域或局麻藥注射后，可以在超聲圖像上看到針尖-神經(jīng)接觸（見圖25）。此外，局麻藥射后，由于低回聲局麻藥環(huán)繞著腰叢神經(jīng)，因此可以更好地觀察到腰叢（圖26和27）。 ▲圖26 USG LPB時(shí)局麻藥（LA）注射后腰椎旁區(qū)域的橫斷面超聲圖像。 注意LA相對(duì)于腰叢的擴(kuò)散和LA引起的腰大肌間隙的擴(kuò)張（白色短箭）。 ▲圖27 橫突間隙關(guān)節(jié)突水平旁正中短軸斜掃描（PMTOS-AP）行USG LPB時(shí)，掃描的腰椎旁區(qū)域矢狀面圖像及局麻藥注射后的圖像。 注意腰大肌后方高回聲的腰叢神經(jīng)和腰大肌間隙內(nèi)LA相對(duì)于神經(jīng)的分布（前方、后方和頭尾方向）。 3. Shamrock法腰叢神經(jīng)阻滯 Sauter和其同事最近描述了另外一種USG LPB的方法，他們稱之為“Shamrock法”（圖24b）。 如上所述，患者處于側(cè)臥位，患側(cè)在上，在髂骨側(cè)翼、髂嵴正上方進(jìn)行橫斷面掃描（見圖15a、b和24b）。一旦在L4橫突水平獲得“三葉草”的超聲圖像（見圖16），將超聲探頭稍微向尾端傾斜，直至看不見橫突的聲影（見圖17）。 此圖像表示在L4–5橫突間隙與LPB相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)的橫斷面。在患者背部從超聲探頭下極（標(biāo)記點(diǎn)向外側(cè)）的中點(diǎn)向脊柱正中線畫一條垂線。在這條線上旁開脊柱正中4cm處插入神經(jīng)阻滯針（圖28），并在US實(shí)時(shí)引導(dǎo)下逐漸向前推進(jìn)（平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針；圖29a），直到針尖接近L3神經(jīng)根。 神經(jīng)刺激應(yīng)與超聲聯(lián)合使用，以確定正確的針尖位置，然后緩慢注射0.5%羅哌卡因或0.5%左旋布比卡因20-30ml，同時(shí)觀察藥物在腰大肌后方腰叢神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況（圖29b）。 ▲圖28 三葉草法US LPB
▲圖29 橫斷面超聲圖像顯示
采用這種方法的技術(shù)難點(diǎn)在于，盡管是平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，但由于超聲掃描和進(jìn)針點(diǎn)的位置被隔開相當(dāng)長(zhǎng)的距離，因此最初針體針尖的可視化可能非常具有挑戰(zhàn)性（見圖28）。然而，當(dāng)有了一定經(jīng)驗(yàn)后，可以很容易地實(shí)現(xiàn)阻滯針的可視化。
因此，在LPB期間可能存在針尖損傷該血管的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗苯游挥谶M(jìn)針路徑中（見圖7）。考慮到腰椎旁區(qū)域的血管分布，在LPB時(shí)，不經(jīng)意的局麻藥血管內(nèi)注射和阻滯后腰大肌血腫的出現(xiàn)就不足為奇。 正是因?yàn)檫@個(gè)原因，輕度到中度凝血障礙患者或接受血栓預(yù)防治療的患者考慮實(shí)施LPB時(shí)必須謹(jǐn)慎；基于目前我們的理解，這種情況可能被視為L(zhǎng)PB的相對(duì)禁忌癥。 也就是說(shuō)，有報(bào)道稱，其在術(shù)后預(yù)防性抗血栓治療開始前，安全實(shí)施了LPB（單次注射和連續(xù)注射技術(shù)），或接受預(yù)防抗血栓治療和/或阿司匹林治療，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5的患者中安全移除導(dǎo)管。 然而，在解讀這些結(jié)果時(shí)必須小心謹(jǐn)慎，因?yàn)閷?shí)施LPB的部位是不容易壓迫的，而且先前報(bào)道了繼發(fā)于LPB的腹膜后血腫。此外，目前缺乏基于臨床證據(jù)的LPB適應(yīng)征。 老年人骨骼肌的回聲強(qiáng)度（echo intensity，EI）顯著增加，且與年齡有顯著相關(guān)性。 因此，在超聲圖像中，老年人的腰椎旁區(qū)域比年輕人更白、更亮，而且肌肉和相鄰結(jié)構(gòu)之間的對(duì)比度也有所下降，因此更難掃查腰叢。 所以，老年人USG LPB可能非常具有挑戰(zhàn)性。肥胖患者也是如此，因?yàn)檫^(guò)多的脂肪會(huì)使我們很難對(duì)腰椎旁解剖進(jìn)行成像和在LPB期間進(jìn)行引導(dǎo)。Gadsden及其同事最近也證明，在腰叢阻滯期間，高壓（>20 psi）注射局麻藥會(huì)導(dǎo)致不必要的雙側(cè)下肢感覺運(yùn)動(dòng)阻滯和高概率中軸神經(jīng)阻滯（硬膜外阻滯）。 因此，在USG LPB期間，必須確保注射壓力要低（<15> 有時(shí)候，我們也會(huì)發(fā)現(xiàn)，在USG LPB期間，針尖位于腰大肌的后方，但不會(huì)引發(fā)股四頭肌運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。這個(gè)現(xiàn)象可能并不罕見，因?yàn)樵谏现窠?jīng)阻滯時(shí)常見。然而，必須確保阻滯針沒有被無(wú)意中進(jìn)入上段腰椎區(qū)域，因?yàn)?/span>上段腰神經(jīng)（L1和L2）主要支配感覺神經(jīng)，刺激這些神經(jīng)可能不會(huì)引發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。 近來(lái)超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲機(jī)的圖像處理能力的提高，以及腰椎旁區(qū)域新的超聲掃查方法的發(fā)展，使腰叢阻滯周圍相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)可以成像。 我們可以運(yùn)用超聲預(yù)掃查腰椎旁解剖結(jié)構(gòu)，確定進(jìn)針安全深度，實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地引導(dǎo)阻滯針穿刺到靶點(diǎn)，可以看到局麻藥的注射、分布情況。這些優(yōu)點(diǎn)可以翻譯為：提高準(zhǔn)確性，減少阻滯針相關(guān)并發(fā)癥，提高成功率。 超聲也是演示腰椎旁區(qū)域解剖的一個(gè)很好的教學(xué)工具。然而，我們使用超聲實(shí)施LPB仍處于起步階段，作者認(rèn)為，USG LPB是一種高級(jí)技能水平的阻滯操作，只有在獲得完善的超聲圖像和介入技能后才能實(shí)施。 已發(fā)表的數(shù)據(jù)表明，對(duì)LPB相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像是可行的，并描述了幾種USG LPB方法。未來(lái)的研究有必要確定超聲對(duì)LPB的作用，并建立基于臨床證據(jù)的LPB適應(yīng)癥。
原文鏈接：https://www./regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/lower-extremity-regional-anesthesia-for-specific-surgical-procedures/anesthesia-and-analgesia-for-hip-procedures/lumbar-paravertebral-sonography-considerations-ultrasound-guided-lumbar-plexus-block/ 參考文獻(xiàn)（滑動(dòng)查閱）： 1.Parkinson SK, Mueller JB, Little WL, Bailey SL: Extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg 1989;68: 243–248 2.de Leeuw MA, Zuurmond WW, Perez RS: The psoas compartment block for hip surgery: the past, present, and future. Anesthesiol Res Pract 2011;2011:159541. 3.Ilfeld BM, Mariano ER, Madison SJ, et al: Continuous femoral versus posterior lumbar plexus nerve blocks for analgesia after hip arthroplasty: a randomized, controlled study. Anesth Analg 2011;113: 897–903. 4.Stevens RD, Van GE, Flory N, Fournier R, Gamulin Z: Lumbar plexus block reduces pain and blood loss associated with total hip arthroplasty. 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