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危重病人搶救流程 一）呼吸心跳驟停搶救 【適用范圍】各種原因引起的呼吸、心跳驟停的患者。 【目的】盡快實(shí)施有效心肺復(fù)蘇技術(shù)，保證患者得到有效救治 【搶救步驟】 1、 病情評估。護(hù)士雙手拍打患者雙肩并呼喚患者，判斷有無反應(yīng)；以耳聽、面感、眼觀法評估患者呼吸情況，若無反應(yīng)即刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 2、 立即通知醫(yī)生，推急救車，備吸引器。 3、 去掉床頭擋，解開患者衣扣及腰帶，置患者于平臥位，墊胸外按壓板。 4、 采用仰頭抬頦法開放氣道，清除氣道內(nèi)分泌物，有舌后墜時(shí)使用口咽通氣管，用簡易呼吸器加壓給氧2次，評估患者呼吸、心跳。 5、 進(jìn)行胸外心臟按壓，心臟按壓與人工呼吸之比為30:2。 6、 配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。 7、 心電監(jiān)護(hù)，如有室顫，給予非同步電復(fù)律。 8、 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。 9、 嚴(yán)密觀察病情，評價(jià)復(fù)蘇效果。 10、心肺復(fù)蘇成功后，將心跳驟停時(shí)間和心肺復(fù)蘇時(shí)間準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄和病歷中。 【注意事項(xiàng)】 1、 同心肺復(fù)蘇規(guī)范。 2、 應(yīng)先做5周期的心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR），然后檢查心律并考慮除顫。 3、 如果是心室纖維性顫動(dòng)（ventricular fibrillation，VF）或無脈室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia，VT），施救者除顫1次后應(yīng)立即開始CPR，即開始胸外心臟按壓。施救者不應(yīng)花時(shí)間去檢查脈搏或心律，而應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓。做了5個(gè)周期（約2min）的CPR后，用自動(dòng)體外除顫（automatic external defibrillation，AED）分析心律，如果條件適合可進(jìn)行再除顫。 【搶救流程】 評估：意識喪失、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止、面色口唇發(fā)紺 ↓ 立即通知醫(yī)生，推急救車，備吸引器 ↓ 去掉床頭擋，置患者于平臥位，墊胸外按壓板 ↓ 簡易呼吸器輔助呼吸2次 ↓ 評估頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止 ↓ 簡易呼吸器輔助呼吸(8~10/min)，持續(xù)胸外心臟按壓（每分鐘100次左右） ↓ 配合氣管插管（呼麻醉科），呼吸機(jī)輔助呼吸 ↓ 心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測 ↓ 有室顫者，立即予200~300J電除顫 ↓ 建立靜脈通道，配合醫(yī)生給予搶救藥物 ↓ 復(fù)蘇成功 ↓ 密切觀察病情 ↓ 整理搶救記錄、清點(diǎn)急救車 二） 猝死搶救 【適用范圍】“出乎意料”和“突然”死亡的患者 【目的】盡快實(shí)施有效搶救，爭取搶救時(shí)間，提高搶救成功率。 【搶救步驟】 1、 患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士首先要判斷和證實(shí)是否發(fā)生心臟停搏，其最主要的特征為意識突然的喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 2、 緊急呼叫醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員參與搶救。 3、 若患者為室顫造成心臟驟停時(shí)，首先給予心前區(qū)叩擊，其他醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備除顫儀進(jìn)行除顫，若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可反復(fù)進(jìn)行除顫。 4、 若患者非室顫造成心臟驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓、人工呼吸、加壓給氧、氣管插管后機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)等心肺復(fù)蘇搶救措施，直至恢復(fù)心跳和自主呼吸。 5、 開放靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物。 6、 及時(shí)采取腦復(fù)蘇，頭部置冰袋或戴冰帽以保護(hù)腦細(xì)胞。 7、 搶救時(shí)間護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施并有其他護(hù)士隨時(shí)做好搶救記錄。 8、 若患者心肺復(fù)蘇成功，神志清楚，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)士要做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔清潔、皮膚清潔。關(guān)心、安慰患者和家屬，做好心理護(hù)理。 9、 搶救結(jié)束后，由醫(yī)生補(bǔ)開口頭醫(yī)囑。 【注意事項(xiàng)】 1、 搶救患者時(shí)，拉好隔簾，建立獨(dú)立搶救區(qū)域。 2、 搶救要及時(shí)、準(zhǔn)確；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須清晰復(fù)述一遍，由醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并保留安瓿。 【搶救流程】 室顫 非室顫心臟驟停 ↓ ↓ 立即心前區(qū)叩擊 胸外心臟按壓、人工呼吸 ↓ ↓ 呼叫醫(yī)生、麻醉科 呼叫醫(yī)生、麻醉科、配合氣管插管 ↓ ↓ 電復(fù)律 ↓ 建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑用藥 ↓ 頭部置冰袋或戴冰帽 ↓ 觀察病情變化、心電示波 ↓ 做好搶救記錄 三）急性心肌梗死搶救 【適用范圍】發(fā)生典型或不典型的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的患者 【目的】維持心臟功能，改善心肌供血，防止梗死范圍擴(kuò)大。 【搶救步驟】 1、 對確診或可疑的AMI患者，應(yīng)就地處理。典型AMI為：胸骨后持久而劇烈的疼痛，呈壓榨性、窒息或?yàn)l死感；特征性的心電圖改變，即異常Q波及持續(xù)、進(jìn)行性的ST段弓背向上抬高；血清心肌酶顯著增高。上述3條中具備2條即可認(rèn)為患者已發(fā)生AMI。 2、 患者平臥，絕對臥床休息，用最短時(shí)間檢測患者的生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸，初步判斷有無心律失常、心力衰竭或休克。通知醫(yī)生。 3、 吸氧。 4、 切實(shí)迅速止痛，遵醫(yī)囑皮下注射嗎啡5~10mg，或肌內(nèi)注射哌替啶50~100mg，必要時(shí)2~4h重復(fù)1次。 5、 再灌注治療，如遵醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶100萬~150萬U，30min滴完?；蛴面溂っ浮⒅亟M組織型纖溶酶原激活劑行靜脈溶栓。 6、 抗凝治療。肝素每小時(shí)750~1000U靜滴，共用2d，保持凝血時(shí)間在正常值的1.5~2倍。 7、 防治心律失常。如心率超過70次/min，有室性期前收縮或短陣室速，則立即用利多卡因50~100mg加葡萄糖液20ml靜脈注射，然后按1~4mg/min靜脈滴注。 8、 控制休克與心力衰竭。準(zhǔn)確記錄24h出入量，嚴(yán)格控制輸液速度，限制入量。 9、 防止梗死面積擴(kuò)大，縮小缺血范圍。靜滴改良極化液，以10%葡萄糖液500ml加10%氯化鉀10~15ml和胰島素8U及25%硫酸鎂5~10mg靜脈滴注。 10、嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。 【搶救流程】 患者平臥 ↓ 接好并打開監(jiān)護(hù)儀，測生命體征，通知醫(yī)生 ↓ 吸氧2L/min ↓ 了解胸痛情況、止痛 ↓ 建立靜脈通道 ↓ 靜滴尿激酶，再灌注治療 ↓ 靜滴肝素抗凝治療 ↓ 評 估 患 者 臨 床 癥 狀 ↓ ↓ ↓ ↓ 無并發(fā)癥 心律失常 心衰 心源性休克 ↓ ↓ ↓ ↓ 測血壓1次/30min 遵醫(yī)囑應(yīng)用 抬高床頭、吸氧3~4L/min 遵 抗心律失常 醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物 ↓ ↓ ↓ 遵醫(yī)囑應(yīng)用除顫儀、臨時(shí)起搏器 遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、 血壓利尿、擴(kuò)血管藥物 低， 準(zhǔn)備主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic ballon counterpulsation，IABP）漂浮導(dǎo)管術(shù) ↓ 監(jiān)測氧飽和度低，準(zhǔn)備氣管插管術(shù) ↓ ↓ ↓ ↓ 嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄 四） 快速性心律失常搶救 【適用范圍】 發(fā)生室上性心動(dòng)過速、房顫或房撲及室顫的患者。 【目的】盡快搶救心律失常，維持心臟射血功能，改善心律失常對循環(huán)功能的影響 【搶救步驟】 1、 嚴(yán)密觀察病情，評估心律失常類型、血壓、癥狀及既往有效治療措施。 2、 根據(jù)心律失常不同類型，采取相應(yīng)搶救措施 （1） 室上性心動(dòng)過速、房顫或房撲 立即給患者吸氧，建立靜脈輸液通路。 遵醫(yī)囑靜滴抗心律失常藥物，觀察用藥效果。 墊心臟按壓板，行胸外心臟按壓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。 3、 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物。 4、 嚴(yán)密觀察患者生命體征，準(zhǔn)確做好搶救記錄。 【搶救流程】 評估：心律失常類型、血壓、癥狀、既往有效治療措施 ↓ ↓ ↓ 室上性心動(dòng)過速、 室速、室顫發(fā)作時(shí) 快速房顫 性心律失常發(fā)作間隙期 房撲發(fā)作時(shí) ↓ ↓ ↓ 吸氧，開放靜脈通道 準(zhǔn)確判斷心電示波 抗心律失常藥物治療的護(hù)理 進(jìn)行非同步電除顫 心理護(hù)理 ↓ ↓ ↓ 觀察用藥反應(yīng) 持續(xù)性室顫、室速按 射頻消融術(shù)，安裝埋藏式 需要除顫3次 心臟復(fù)律除器 （implantable cardioverter-defibrillator，ICD） ↓ ↓ ↓ 應(yīng)急準(zhǔn)備：除顫器藥物 重新檢查心律 病情監(jiān)護(hù)臨時(shí)起搏器 ↓ ↓ ↓ 藥物終止 持續(xù)性室速、室顫 恢復(fù)自主心律 電轉(zhuǎn)復(fù) ↓ ↓ 持續(xù)心肺復(fù)蘇 病情監(jiān)護(hù) ↓ 維持靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥 ↓ ↓ 嚴(yán) 密 觀 察 患 者 生 命 體 征 ，準(zhǔn) 確 做 好 搶 救 記 錄 五） 急性左心衰竭搶救 【適用范圍】繼發(fā)于心臟功能異常而在短期內(nèi)出現(xiàn)左心衰癥狀和體征的患者 【目的】減輕心臟前、后負(fù)荷，減少血容量，增加心排血量，減輕肺淤血，改善肺通氣 【搶救步驟】 1、 病情評估。癥狀：突然呼吸困難，端坐呼吸，咳大量泡沫樣或血性泡沫痰。 體征：表情恐懼，煩躁不安，面色蒼白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺布滿濕啰音，可有心臟擴(kuò)大，心動(dòng)過速，舒張期奔馬律。 2、 取坐位或半臥位，兩腿下垂。 3、 給予心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測，通知醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備好急救車、負(fù)壓吸引裝置等 4、 吸氧，面罩給氧，4~6L/min，氧氣流經(jīng)20%~30%乙醇或1%二甲硅油，去除肺內(nèi)泡沫 5、 鎮(zhèn)靜，遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡5~10mg或哌替啶（度冷?。?0~100mg肌注，嚴(yán)重發(fā)紺、COPD、老年、心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯患者慎用或禁用。 6、 利尿，遵醫(yī)囑靜注呋塞米（速尿）20~40mg，注意防止低血壓及電解質(zhì)紊亂。 7、 擴(kuò)血管，遵醫(yī)囑應(yīng)用硝酸甘油或異山梨酯（消心痛）舌下含化，也可用硝酸甘油靜滴。酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液200靜滴，由 0.1mg/min漸增至1.0mg/min；或硝普鈉10mg加入5%葡萄糖液200ml靜滴，從15~20ug/min漸增，直到癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg后逐漸減量停用。 8、 加強(qiáng)心肌收縮力，根據(jù)醫(yī)囑靜脈滴注多巴酚丁胺2~20ug/（kg．min）或多巴胺5 ug/（kg．min）。 9、 癥狀不緩解，氧飽和度持續(xù)低，配合進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。 10、必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松10mg靜注或靜滴。 11、配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病，消除誘因，糾正心律失常。應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。 12、嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救記錄。 【搶救流程】 評估癥狀：心率快、呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀 ↓ 抬高床頭，半臥位或坐位，立即減慢液體輸入速度 ↓ 給予心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測 ↓ 通知醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備好急救車、負(fù)壓吸引裝置等 ↓ 吸氧（4~6L/min）。有粉紅色泡沫痰者，予20%~30%的乙醇濕化吸氧 ↓ 安慰患者，保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜 ↓ 根據(jù)醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療 六） 急性呼吸窘迫綜合征搶救 【適用范圍】各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。 【目的】迅速改善缺氧癥狀，保護(hù)外周臟器功能，提高搶救成功率，降低病死率。 【搶救步驟】 1、 評估患者臨床癥狀?？人?、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥；口唇、顏面、四肢末梢顏色、溫濕度。 2、 患者取舒適臥位（半臥位），高濃度甚至純氧給氧，使PaO2 較快提高到安全水平（60~70mmHg）。 3、 備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)。 4、 接監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電、血壓、呼吸和氧飽和度監(jiān)測。 5、 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，急查動(dòng)脈血?dú)?，注意保暖、防止受涼?/p> 6、 扣背、協(xié)助排痰，必要時(shí)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。 7、 嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。 【搶救流程】 評估患者呼吸困難及缺氧程度 ↓ 患者取舒適臥位（半臥位），高濃度給氧 ↓ 通知醫(yī)生，備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、插管用物及呼吸機(jī) ↓ 接監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行心電、血壓、呼吸和氧飽和度 ↓ 急查動(dòng)脈血?dú)?/p> ↓ 遵醫(yī)囑建立靜脈通路，用藥 ↓ 必要時(shí)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管 ↓ 嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄 七) 大咯血搶救 【適用范圍】肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、韋格納肉芽腫、肺曲霉菌感染、血管畸形等易患因素患者。 【目的】減輕患者焦慮、恐懼，迅速救治，減少窒息發(fā)生 【搶救步驟】 1、 評估患者咯血量及誘因，安慰患者減輕患者焦慮、恐懼 2、 患者取平臥位頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位、頭低足高位 3、 迅速打開口腔、清除口鼻腔內(nèi)血塊，暢通氣道，必要時(shí)應(yīng)用金屬吸引管進(jìn)行負(fù)壓吸引，防止窒息。囑患者不要屏氣，輕拍患者背部以利血塊排出。 4、 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥、升壓藥，如垂體后葉素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合劑、桔梗片。 5、 建立心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓，皮膚溫度、濕度、顏色，意識，咯血顏色、量、性質(zhì)。 6、 咳嗽劇烈可使用鎮(zhèn)咳藥，發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼吸停止，立即行氣管插管，建立人工氣道，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。 7、 及時(shí)清除嘔吐物，避免不良刺激。 8、 嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。 【搶救流程】 評估病情，安慰患者保持情緒穩(wěn)定，減輕患者焦慮、恐懼 ↓ 患側(cè)臥位或平臥，頭偏向一側(cè)，頭低足高位 ↓ 打開口腔、清除口腔、咽喉部血塊 ↓ 輕拍背部以利血塊咯出，負(fù)壓吸引及時(shí)清除氣道內(nèi)積血 ↓ 建立靜脈通道、吸氧 ↓ 觀察心率，血壓，皮膚溫度、濕度、顏色，意識，咯血顏色、量、性質(zhì) ↓ ↓ 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥 發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼吸停止 升壓藥、鎮(zhèn)咳藥 ↓ 建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸 ↓ ↓ 及 時(shí) 清 除 嘔 吐 物 ， 避 免 不 良 刺 激 ↓ 嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄 八） 重度哮喘搶救 【適用范圍】哮喘持續(xù)狀態(tài)患者 【目的】盡早解除喘憋狀態(tài)，恢復(fù)正常呼吸 【搶救步驟】 1、 嚴(yán)密觀察病情，評估患者的喘憋癥狀。 2、 患者取坐位或半臥位，持續(xù)吸氧。 3、 遵醫(yī)囑氣道吸入氣霧劑或高流量氧氣霧化治療，靜脈應(yīng)用解痙平喘藥及激素類藥。 4、 監(jiān)測心率、血壓、呼吸、氧飽和度的變化，觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，聽診肺部音是否對稱、哮鳴音是否減輕。 5、 觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及末梢循環(huán)狀態(tài)。 6、 遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測血?dú)庾兓?/p> 7、 評估哮喘發(fā)作原因，喘憋癥狀。遵醫(yī)囑解痙、平喘、抗感染，遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用茶堿類、激素等藥物，氣道吸入沙丁胺醇、特布他林等。 8、 有指征時(shí)，配合進(jìn)行機(jī)械通氣治療。 9、 補(bǔ)液，使談液易于排出，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 10、查找并去除過敏原。 11、做好搶救記錄。 【搶救流程】 嚴(yán)密觀察病情，評估患者的喘憋癥狀 ↓ 吸氧，半臥位 ↓ 遵醫(yī)囑氣道吸入氣霧劑，靜脈應(yīng)用解痙平喘藥 ↓ 監(jiān)測心率、血壓、呼吸、氧飽和度的變化 ↓ 觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及末梢循環(huán)狀態(tài) ↓ 遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測血?dú)庾兓?/p> ↓ 評估哮喘發(fā)作原因，喘憋癥狀 ↓ ↓ 內(nèi)源性哮喘 外源性哮喘 ↓ ↓ 解痙，平喘，抗感染 去除過敏原 ↓ ↓ 遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用茶堿 氣道吸入沙丁胺醇、特布他林等 類、激素等藥物 ↓ ↓ 補(bǔ)液，使痰液易于排出，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 ↓ 配合進(jìn)行機(jī)械通氣治療 ↓ 做好搶救記錄 九） 肺栓塞搶救 【適用范圍】脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物及靜脈血栓致大面積肺栓塞及肺梗死的患者。 【目的】抗凝治療，必要時(shí)溶栓，防止栓子移位、脫落，及早救治 【搶救步驟】 1、 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞癥狀。 2、 使患者安靜，絕對臥床休息，防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。 3、 吸氧。必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。 4、 止痛。胸痛癥狀輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，遵醫(yī)囑給予嗎啡、哌替啶止痛治療，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。 5、 監(jiān)測生命體征及心電圖、中心靜脈壓、血?dú)獾取?/p> 6、 遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓、抗凝等治療。 7、 遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥反應(yīng)，復(fù)查凝血功能，觀察皮膚黏膜是否有出血點(diǎn)。 8、 定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。 9、 保持大便通暢，避免增加腹壓動(dòng)作。 10、做好搶救記錄。 【搶救流程】 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞癥狀 ↓ 吸氧，絕對臥床休息，限制活動(dòng) ↓ 評估患者生命體征、胸痛、咯血、呼吸困難癥狀 ↓ ↓ 明確栓子來源 輕拍背部以將血塊咯出，必要時(shí)給予吸痰 ↓ ↓ 對癥治療 遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥 ↓ ↓ 監(jiān)測生命體征，定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D ↓ 遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓、抗凝等治療 ↓ 定期復(fù)查凝血功能，觀察用藥反應(yīng) ↓ 做好搶救記錄 十） 上消化道大出血搶救 【適用范圍】各種原因引起的上消化道大出血患者。 【目的】盡快止血并控制失血的相關(guān)并發(fā)癥 【搶救步驟】 1、 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生上消化道大出血癥狀。 2、 囑嘔血患者頭偏向一側(cè)，立即報(bào)告醫(yī)生，建立靜脈通道（酌情建立兩條以上靜脈通道），配血。 3、 準(zhǔn)備好搶救器材及藥物，如吸引裝置、血漿代用品、止血藥物、雙囊三腔管等。 4、 嚴(yán)密觀察患者神志、面色、皮膚溫濕度、脈搏、血壓、呼吸、尿量等，準(zhǔn)確判斷患者的嘔吐物和大便顏色、性質(zhì)和量，判斷患者出血量，以確定靜脈補(bǔ)液的速度和量。 5、 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物（應(yīng)用生長抑素或垂體后葉素時(shí)用輸液泵維持速度均衡），根據(jù)失血量采用多條靜脈通道或三通加壓快速補(bǔ)充血容量 6、 吸氧，保暖。 7、 心理護(hù)理。出血的患者情緒十分緊張與恐懼，護(hù)士應(yīng)關(guān)心、體貼、安慰患者，并及時(shí)通知家屬。 8、 做好基礎(chǔ)護(hù)理。及時(shí)清理排泄物，給患者漱口，脫去被嘔吐物和排泄物污染的衣服，臀下墊橡皮中單和尿布。 9、 行雙囊三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡治療的患者按相應(yīng)的護(hù)理程序提供護(hù)理。 10、飲食護(hù)理。出血期間禁食，出血停止24h后遵醫(yī)囑進(jìn)流質(zhì)飲食。 11、嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。 【搶救流程】 發(fā)現(xiàn)病情 ↓ 患者頭偏向一側(cè)，報(bào)告醫(yī)生，建立靜脈通道，配血 ↓ 被吸引裝置、血漿代用品、止血藥物、雙囊三腔管 ↓ 根據(jù)病情判斷出血量 ↓ 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、快速補(bǔ)充血容量 ↓ 吸氧、保暖、心理護(hù)理、通知患者家屬 ↓ 配合雙囊三腔管壓迫或內(nèi)鏡止血治療 ↓ 基礎(chǔ)護(hù)理，暫禁食↓ 嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄 十一)肝性腦病搶救 【適用范圍】急慢性肝臟疾病誘發(fā)的肝性腦病患者。 【目的】減輕毒性物質(zhì)對神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害 【搶救步驟】 1、 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)判斷患者是否發(fā)生肝性腦病及分期 2、 加床擋，清理患者身旁有可能導(dǎo)致自傷或傷人的一切物品。 3、 報(bào)告醫(yī)生，通知患者家屬。 4、 躁動(dòng)不安者給予約束上肢或四肢，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。 5、 遵醫(yī)囑給予靜脈輸液應(yīng)用抗肝性腦病藥物。 6、 遵醫(yī)囑應(yīng)用酸性液灌腸（食醋+生理鹽水，1:5的比例）。 7、 嚴(yán)密觀察生命體征。 8、 做好基礎(chǔ)護(hù)理。呼吸道、口腔、會(huì)陰、肛周和受壓皮膚護(hù)理，床旁備吸引裝置，注意防止靜脈輸液外滲（抗肝昏迷藥物刺激性強(qiáng)，一旦藥液外滲要及時(shí)處理），防止約束肢體受傷。 9、 昏迷期間暫禁食，病情穩(wěn)定后給予低蛋白流質(zhì)飲食。 10、 做好搶救記錄 【搶救流程】 評估病情 ↓ 加床檔，清理危險(xiǎn)物品 ↓ 報(bào)告醫(yī)生，通知患者家屬 ↓ 躁動(dòng)不安者給予靜脈用藥 ↓ 遵醫(yī)囑給予靜脈用藥 ↓ 食醋灌腸 ↓ 嚴(yán)密觀察生命體征 ↓ 做好呼吸道、口腔、會(huì)陰、皮膚護(hù)理 ↓ 昏迷期間暫禁食 ↓ 做好搶救記錄 十二) 腦疝搶救 【適用范圍】顱高壓、顱內(nèi)腫瘤、腦出血等導(dǎo)致的腦疝 【目的】盡快降低顱內(nèi)壓，解除危及生命的危險(xiǎn)情況 【搶救步驟】 1、 發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生。腦疝患者常見先兆癥狀有：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓上升、一側(cè)瞳孔散大、脈搏慢而有力，伴有不同程度的意識障礙，健側(cè)肢體活動(dòng)障礙等。 2、 迅速開放靜脈通道，遵醫(yī)囑立即快速靜滴20%甘露醇125~250ml，嚴(yán)重者同時(shí)靜推呋塞米20~40mg，以脫水利尿，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予地塞米松5~10mg靜滴。 3、 抬高床頭20°~30°。 4、 迅速給予充足的氧氣吸入，保持呼吸道通暢；有嘔吐時(shí)，吸凈口腔內(nèi)嘔吐物及痰液，防止誤吸。 5、 嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度的變化并詳細(xì)記錄。 6、 緊急做好腦室穿刺引流及術(shù)前準(zhǔn)備。如原發(fā)病灶位于后顱窩或?qū)茏枞颊?，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)行側(cè)腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，必要時(shí)行持續(xù)腦室引流。 7、 患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，即刻給予簡易呼吸器人工呼吸、胸外心臟按壓、協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、連接呼吸機(jī)，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑等藥物治療。 8、 頭部放置冰袋或冰帽，以防止腦水腫。 9、 做好基礎(chǔ)護(hù)理。 10、做好搶救記錄。 【搶救流程】 發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生 ↓ 迅速開放靜脈通道，遵醫(yī)囑立即快速靜滴甘露醇、呋塞米 ↓ 抬高床頭20°~30°。吸氧，保持呼吸道通暢，防止誤吸 ↓ 觀察患者意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度變化 ↓ 配合醫(yī)生緊急進(jìn)行腦室穿刺引流術(shù) ↓ 出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)立即采取心肺復(fù)蘇術(shù) ↓ 頭部放置冰袋或冰帽，防止腦水腫 ↓ 做好基礎(chǔ)護(hù)理 ↓ 做好搶救記錄 十三） 腦出血的搶救 【適用范圍】各種原因所致急性腦出血患者 【目的】控制腦出血，降低顱內(nèi)壓，解除對生命的威脅 【搶救步驟】 1、 發(fā)現(xiàn)患者有腦出血癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生 2、 保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，抬高床頭20°~30°。 3、 給氧，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。 4、 監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、肢體活動(dòng)和出入量。 5、 遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水降低顱內(nèi)壓藥物，如20%甘露醇，125~250ml靜脈滴注。呋塞米(速尿)，20~40mg靜脈注射或滴入。 6、 適度減低血壓。原則： （1）腦出血急性期（1~3d內(nèi)，根據(jù)病情可7d內(nèi)）不急于降低血壓。 （2）血壓﹥180/100mmHg或平均動(dòng)脈壓﹥130mmHg時(shí)，應(yīng)采取降壓措施。 （3）應(yīng)選降壓作用肯定、對腦血管影響小、作用緩和而平穩(wěn)降壓藥物，如烏拉地爾（壓寧定）硝普鈉等泵控輸入。 （4）血壓控制在140~150/90~100mmHg左右為宜，不宜降壓過低。 7、 止血藥物。腦內(nèi)出血原則上不需應(yīng)用止血?jiǎng)?，如為腦室出血可酌情應(yīng)用止血藥。 8、 對癥、支持治療。 9、 防止繼發(fā)感染（尤其是吸入性肺炎）及各種并發(fā)癥。保證足夠水分、熱量、維生素及電解質(zhì)平衡。 11、進(jìn)行急診手術(shù)治療準(zhǔn)備。木上腦出血出血量≧5ml時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)，小腦出血≧15ml時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療，但要結(jié)合患者具體情況綜合考慮（如年齡、全身狀況、有無并發(fā)癥等）。 12、做好搶救記錄。 【搶救流程】 發(fā)現(xiàn)腦出血癥狀，立即通知醫(yī)生 ↓ 頭偏向一側(cè)，抬高床頭20°~30° ↓ 給氧，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸 ↓ 監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、肢體活動(dòng)和出入量 ↓ 遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水降低顱內(nèi)壓、降血壓、止血藥物 ↓ 觀察患者意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度變化 ↓ 靜脈輸液，保證足夠的水分、熱量、維生素及電解質(zhì)平衡 ↓ 必要時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)治療準(zhǔn)備 ↓ 做好搶救記錄 十四） 癲癇大發(fā)作搶救 【適用范圍】癲癇大發(fā)作的患者 【目的】盡快控制癲癇發(fā)作，解除威脅生命的危急情況 【搶救步驟】 1、 患者發(fā)現(xiàn)癲癇大發(fā)作時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即掐住患者人中，用手托住患者下頜，防止下頜關(guān)節(jié)脫臼；放置牙墊在患者的上、下臼齒部，防止舌咬傷。 2、 解開患者衣領(lǐng)，將患者頭部偏向一側(cè)，用吸引器吸除口腔分泌物，保持呼吸道通暢。立即呼叫醫(yī)生。 3、 監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識和出入量。 4、 立即給予充足的氧流量，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。 5、 開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑：地西泮0.2~0.3mg/kg，直接靜注，速度1mg/min； 用后1~2min發(fā)生療效。苯巴比妥鈉每次1~2mg/kg。 6、 加強(qiáng)安全防護(hù)，防止墜床和碰傷，避免用力按壓患者肢體，以防發(fā)生骨折。 7、 保持環(huán)境安靜，避免聲、光等刺激。 8、 癥狀緩解后患者進(jìn)入深睡狀態(tài)，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。清潔口腔，對尿失禁患者給予更換衣褲、保持會(huì)陰部清潔干燥、更換床單位等。 9、 準(zhǔn)確記錄發(fā)作形式，持續(xù)時(shí)間，有無呼吸暫停、瞳孔散大、口吐白沫、發(fā)紺、舌咬傷情況及搶救過程。 【注意事項(xiàng)】】 1、 注意動(dòng)作不可過猛，患者抽搐時(shí)不可用力按壓患者肢體，防止骨折。 2、 牙關(guān)緊閉時(shí)不可用銳利器械撬開牙齒。 3、 及時(shí)清除口腔分泌物，防止誤吸。 【搶救流程】 出現(xiàn)癲癇大發(fā)作時(shí)，護(hù)士立即掐住患者人中 ↓ 用手托住患者下頜，防止下頜關(guān)節(jié)脫臼 ↓ 放置牙墊在患者的上、下臼齒，防止舌咬傷 ↓ 解開患者衣領(lǐng)，將患者頭部偏向一側(cè) ↓ 吸出口腔分泌物，保持呼吸道通暢 ↓ 監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識和出入量 ↓ 給氧，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸 ↓ 開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥 ↓ 加強(qiáng)安全防護(hù)，防止墜床和碰傷 ↓ 保持環(huán)境安靜，避免聲、光等刺激 ↓ 做好基礎(chǔ)護(hù)理 ↓ 做好搶救記錄 十五） 癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救 【適用范圍】癲癇發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài)的患者 【目的】盡快控制癲癇發(fā)作，解除對生命體征的威脅，減少并發(fā)癥 【搶救步驟】 1、 護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作時(shí)，立即通知醫(yī)生。 2、 保持呼吸道通暢及防止外傷，連續(xù)發(fā)作時(shí)應(yīng)用壓舌板或開口器，以防呼吸道阻塞和舌咬傷 3、 吸氧。必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。 4、 監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、肢體活動(dòng)和出入量。 5、 立即控制發(fā)作，遵醫(yī)囑用藥。 （1）安定：10~20mg以2mg/min速度緩慢靜注，必要時(shí)30min后重復(fù)1次，發(fā)作終止后以40mg稀釋于500ml液體中，靜滴。 （2）丙戊酸鈉（德巴金）15mg/kg緩慢靜注（3min以上），1~2mg/(kg.h)持續(xù)靜滴。 （3）苯巴比妥鈉：0.1~0.2g肌內(nèi)注射。 （4）10%水合氯醛20~30ml保留灌腸。抽搐停止后，可給苯巴比妥鈉0.2g肌注，每8~12h1次。 6、 加強(qiáng)安全防護(hù)，防止墜床和碰傷，避免用力按壓患者肢體，以防發(fā)生骨折。 7、 遵醫(yī)囑用藥，維持呼吸、循環(huán)功能。 8、 減輕腦水腫，遵醫(yī)囑靜滴甘露醇，頭部冰袋冷敷進(jìn)行腦保護(hù)。 9、 對癥治療。抗生素，降溫，補(bǔ)液。 10、保持環(huán)境安靜，避免聲、光等刺激。 11、做好搶救記錄。 【搶救流程】 發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作，立即通知醫(yī)生 ↓ 應(yīng)用壓舌板、開口器，防止呼吸道阻塞和舌咬傷 ↓ 吸氧，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸 ↓ 監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、肢體活動(dòng)和出入量 ↓ 遵醫(yī)囑靜滴安定，以水合氯醛灌腸 ↓ 做好安全，防護(hù)防止墜床和碰傷 ↓ 遵醫(yī)囑靜滴甘露醇，減輕腦水腫 ↓ 頭部冰袋冷敷，進(jìn)行腦保護(hù) ↓ 對癥治療：抗生素，降溫，補(bǔ)液 ↓ 保持環(huán)境安靜，避免聲、光等刺激 ↓ 做好搶救記錄 十六）溶血反應(yīng)搶救 【適用范圍】輸血過程中出現(xiàn)溶血反應(yīng)的患者。 【目的】減輕溶血反應(yīng)對循環(huán)功能及腎功能的危害。 【搶救步驟】 1、 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生溶血反應(yīng)。一般輸入10~20ml后即可出現(xiàn)癥狀。主要癥狀有：面色潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、腰背部劇痛，血紅蛋白尿（醬油色），伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、血壓下降，伴急性腎功能衰竭，嚴(yán)重者甚至死亡。 2、 立即關(guān)閉輸血通道，報(bào)告醫(yī)生，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通道。 3、 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物，并給予氧氣吸入。 4、 遵醫(yī)囑靜滴碳酸氫鈉溶液，堿化尿液。 5、 保留未輸完的血袋和輸液管道，以備檢驗(yàn)。 6、 病情緊急時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治。 7、 寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，高熱時(shí)給予物理降溫，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卤弧?/p> 8、 監(jiān)測尿液，做血紅蛋白測定。 9、 填寫溶血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。 10、 做好搶救記錄。 【搶救流程】 嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)溶血反應(yīng)征象 ↓ 立即關(guān)閉輸血通道，更換輸液器， 用生理鹽水維持靜脈通道 ↓ 報(bào)告醫(yī)生 ↓ 給氧，遵醫(yī)囑用藥 ↓ 保留未輸完的血袋和輸液管道 ↓ 配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治 ↓ 寒顫時(shí)注意保暖，高熱時(shí)給予物理降溫 ↓ 監(jiān)測尿量，做血紅蛋白測定 ↓ 填寫溶血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科 ↓ 做好搶救記錄 十七） 過敏性休克搶救 【適用范圍】各種原因引起的過敏性休克者。 【目的】及時(shí)有效救治，提高搶救成功率。 【搶救步驟】 1、 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生過敏性休克癥狀?；颊咴诮佑|過敏原數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)：呼呼吸道阻塞癥狀。胸悶、氣促、呼吸困難，發(fā)紺、窒息、伴瀕死感。循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、冷汗、煩躁不安、脈搏細(xì)弱、血壓急劇下降甚至測不到。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。意識喪失、抽搐、大小便失禁等。 2、 立即停用或清除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。 3、 立即使患者平臥，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑肌注或靜注0.1%腎上腺素0.5~1.0ml。 4、 遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松10~20mg。 5、 吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)緊急氣管插管。 6、 建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，以平衡鹽水500~1000ml，靜滴。 7、 保暖，監(jiān)測生命體征及末梢循環(huán)、尿量。 |
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