隨著保險(xiǎn)姓“?！闭叱掷m(xù)推進(jìn)，今年以來(lái)健康險(xiǎn)異軍突起。

按照銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)發(fā)布的數(shù)據(jù)，2018年前8月，國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入3796.43億元，同比增長(zhǎng)18.83%，成為保費(fèi)收入增速最快的險(xiǎn)種之一。

然而，健康險(xiǎn)快速增長(zhǎng)背后，卻面臨日益嚴(yán)峻的盈利壓力。

“一方面健康險(xiǎn)公司無(wú)法做到醫(yī)療理賠控費(fèi)，另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)的線下理賠流程運(yùn)作成本居高不下。”一家健康險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人向記者透露。

記者多方了解到，為此不少保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或第三方醫(yī)療金融科技平臺(tái)開始嘗試運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等金融科技技術(shù)構(gòu)建商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)商保理賠運(yùn)營(yíng)自動(dòng)化與在線醫(yī)保商保結(jié)算支付，大幅降低患者與國(guó)家醫(yī)療開支負(fù)擔(dān)同時(shí)，也給保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)成本減負(fù)。

“隨著越來(lái)越多保險(xiǎn)理賠款通過(guò)商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)直接賠付給醫(yī)院，日益成為醫(yī)院收入的重要來(lái)源，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院診療方式的參與力度也會(huì)隨之加強(qiáng)，進(jìn)而有能力有效遏制過(guò)度治療等現(xiàn)象發(fā)生，實(shí)現(xiàn)理賠控費(fèi)。”這位健康險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人透露。不過(guò)，要真正實(shí)現(xiàn)這些美好愿景，關(guān)鍵在于如何打通醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院診療信息之間的隔閡。

“已有些布局較早的保險(xiǎn)公司正將商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)剝離，組建第三方金融科技平臺(tái)開展技術(shù)輸出，從而尋找新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)?！币患覍Ｗ⑨t(yī)療金融科技研發(fā)的平臺(tái)負(fù)責(zé)人透露。

記者多方了解到，目前這個(gè)領(lǐng)域已出現(xiàn)獨(dú)角獸企業(yè)，比如成立兩年的平安醫(yī)?？萍寄壳肮乐蹈哌_(dá)88億美元。

“當(dāng)前平安醫(yī)保科技正通過(guò)商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)深耕三大領(lǐng)域，在醫(yī)保服務(wù)方面，憑借豐富的醫(yī)?？刭M(fèi)經(jīng)驗(yàn)、前瞻性的決策模型、精準(zhǔn)的人群健康風(fēng)險(xiǎn)畫像模型以及云計(jì)算、AI等現(xiàn)代科技技術(shù)，為醫(yī)保控費(fèi)賦能，實(shí)現(xiàn)科學(xué)決策和精細(xì)化管理；在商保服務(wù)方面，通過(guò)為商保公司提供在線核保、核賠、支付結(jié)算、數(shù)據(jù)通道等自動(dòng)化運(yùn)營(yíng)服務(wù)提高理賠效率；在個(gè)人用戶服務(wù)方面，通過(guò)城市一賬通提供多元化的在線增值服務(wù)?！逼桨册t(yī)保科技董事長(zhǎng)兼CEO高菁直言。

平安醫(yī)保科技董事長(zhǎng)兼CEO 高菁

在多位醫(yī)療金融科技平臺(tái)業(yè)務(wù)主管看來(lái)， 一個(gè)成熟的商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)需實(shí)現(xiàn)三大職能，首先是2G（面向政府），破解國(guó)家醫(yī)?；鹂刭M(fèi)難的問(wèn)題；其次是2B（面向機(jī)構(gòu)），協(xié)助醫(yī)院、藥企、藥店、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)品質(zhì)增加業(yè)務(wù)績(jī)效，具體到商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，就是降低成本提升服務(wù)效率與客戶體驗(yàn)；最后是2C，在降低個(gè)人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)同時(shí)，能便捷地獲取養(yǎng)老金領(lǐng)取、異地就醫(yī)結(jié)算等增值服務(wù)，讓他們生活得更簡(jiǎn)單。

構(gòu)建數(shù)據(jù)閉環(huán)實(shí)現(xiàn)智能控費(fèi)

上述健康險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人坦言，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)之所以醫(yī)療理賠控費(fèi)難，一個(gè)重要原因是保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)事后理賠，無(wú)法在事前、事中參與不同疾病診療方式的設(shè)計(jì)運(yùn)作，從而難以有效遏制跑冒滴漏、過(guò)度醫(yī)療、浪費(fèi)濫用、套刷套藥、套現(xiàn)、掛床等現(xiàn)象出現(xiàn)，導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)保基金與商業(yè)健康險(xiǎn)的“額外”報(bào)銷支出持續(xù)增加。

“這背后，是涉及醫(yī)療的諸多環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)信息沒有打通?！?/span>他指出。以醫(yī)?？刭M(fèi)為例，醫(yī)保基金報(bào)銷屬于結(jié)算系統(tǒng)，只能提供結(jié)算數(shù)據(jù)，而醫(yī)院系統(tǒng)則提供診療數(shù)據(jù)。若結(jié)算數(shù)據(jù)和診療數(shù)據(jù)沒有打通，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就沒有辦法實(shí)現(xiàn)核對(duì)診療方案與整體醫(yī)療費(fèi)用是否相匹配，就難以做到智能控費(fèi)。

“所以我們一定要將結(jié)算和診療通道打通，才能形成數(shù)據(jù)管理分析閉環(huán)，通過(guò)大數(shù)據(jù)、云計(jì)算分析尋找哪些診療環(huán)節(jié)出現(xiàn)過(guò)度治療等問(wèn)題，才能真正實(shí)現(xiàn)智能控費(fèi)。”高菁說(shuō)。

記者多方了解到，目前保險(xiǎn)公司在打通醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)環(huán)節(jié)頗有心得。比如很多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)紛紛投標(biāo)參與各個(gè)省市城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合居民大病醫(yī)保的委托辦理報(bào)銷業(yè)務(wù)。

“其實(shí)，眾多地方相關(guān)部門愿意引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病醫(yī)保報(bào)銷管理，一是希望保險(xiǎn)公司的專業(yè)管理能力，能為居民提供便捷快速的賠付服務(wù)；二是引入第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療管理，降低過(guò)度醫(yī)療帶來(lái)的額外報(bào)銷支出。”一家大型保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人表示。相比而言，保險(xiǎn)公司在打通醫(yī)院診療數(shù)據(jù)方面遇到不少挑戰(zhàn)。

這位健康險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人告訴記者，過(guò)去兩年他跑過(guò)不少地方大型三甲醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)愿意提供診療數(shù)據(jù)的并不多。究其原因，當(dāng)前醫(yī)院收入仍以國(guó)家醫(yī)?；鹳r付與個(gè)人自費(fèi)付款為主，保險(xiǎn)理賠款直付醫(yī)院的占比偏低，因此不少醫(yī)院沒有“動(dòng)力”分享診療數(shù)據(jù)。

保險(xiǎn)理賠款直付醫(yī)院占比之所以偏低，原因在于很多個(gè)人都是先自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)用，再拿著醫(yī)療費(fèi)用清單向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院缺乏“聯(lián)系”。

記者多方了解到，因此不少保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與第三方醫(yī)療金融科技平臺(tái)先將“支付”作為突破口，通過(guò)向醫(yī)院提供帶有移動(dòng)端理賠款直付功能的商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，一方面節(jié)省了投保人的個(gè)人醫(yī)療開支負(fù)擔(dān)；另一方面也提高了醫(yī)院收款效率，從而逐步提高保險(xiǎn)理賠款在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的比重。

“其實(shí)，目前很多醫(yī)院對(duì)商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的接受度日益提高。”高菁告訴記者，畢竟，眾多大型醫(yī)院自身存在運(yùn)營(yíng)控費(fèi)、現(xiàn)金管理、績(jī)效提升的考核要求，通過(guò)引入商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)能有效提升他們的資金管理與運(yùn)營(yíng)效率。

在多位醫(yī)療金融科技平臺(tái)業(yè)務(wù)主管看來(lái)，光靠打通醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院診療數(shù)據(jù)是不夠的，一個(gè)完善的信息閉環(huán)，還需要醫(yī)療高值耗材運(yùn)營(yíng)使用等其他數(shù)據(jù)的補(bǔ)充，才能令醫(yī)療理賠智能控費(fèi)體系不至于出現(xiàn)“漏網(wǎng)之魚”。

比如國(guó)內(nèi)人工關(guān)節(jié)植入、心臟支架介入等醫(yī)療高值耗材依然存在經(jīng)銷環(huán)節(jié)復(fù)雜，不同區(qū)域售價(jià)千差萬(wàn)別，物流配送管理不夠高效（導(dǎo)致手術(shù)配套工具重復(fù)購(gòu)買加重經(jīng)營(yíng)成本）等問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療高值耗材定價(jià)居高不下，同樣令保險(xiǎn)公司難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療理賠控費(fèi)。

于是，不少保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加大對(duì)第三方醫(yī)療高值耗材物流配送機(jī)構(gòu)的投資參股力度，一方面以此了解醫(yī)療高值耗材的渠道的市場(chǎng)信息和相關(guān)數(shù)據(jù)，由此對(duì)判斷理賠定價(jià)的判斷和優(yōu)化理賠條款有一定幫助，另一方面將價(jià)廉物美的醫(yī)療高值耗材產(chǎn)品推薦給醫(yī)院，間接實(shí)現(xiàn)醫(yī)療理賠控費(fèi)。

“整體而言，目前多數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還在收集更多醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)，通過(guò)比對(duì)實(shí)際診療開支與專業(yè)診療費(fèi)用之間的差距，結(jié)合最新的診療研究成果找到醫(yī)療理賠智能控費(fèi)的突破口，等到保險(xiǎn)理賠支付款在醫(yī)院收入占比達(dá)到一定程度時(shí)，就擁有足夠的話語(yǔ)權(quán)參與醫(yī)院診療方式的優(yōu)化?！鄙鲜鼋】惦U(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人直言。這也是國(guó)家醫(yī)?；鹋c商業(yè)健康險(xiǎn)賠付智能控費(fèi)能力得以持續(xù)提升的關(guān)鍵一環(huán)。

促進(jìn)商保理賠運(yùn)營(yíng)自動(dòng)化

隨著醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)院診療數(shù)據(jù)被打通，越來(lái)越多商業(yè)企業(yè)開始試水基于智能技術(shù)的商保理賠運(yùn)營(yíng)自動(dòng)化。

一家中小保險(xiǎn)公司科技部門主管向記者透露，其間他所在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)打算在商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的基礎(chǔ)上，開發(fā)遠(yuǎn)程調(diào)閱病歷的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，結(jié)合線下輔助服務(wù)，打造“線上+線下+AI”三位一體的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以此推進(jìn)在線快速理賠服務(wù)的落地，解決以往保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠業(yè)務(wù)全靠保險(xiǎn)公司人員上門，時(shí)效長(zhǎng)、成本高，無(wú)法覆蓋無(wú)網(wǎng)點(diǎn)地區(qū)等痛點(diǎn)。

“不過(guò)，由于初期投入費(fèi)用相當(dāng)龐大，高層權(quán)衡之下，還是決定引入第三方金融科技平臺(tái)提供服務(wù)?！彼嘎丁＞唧w而言，他所在的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以拿出約70%原先的線下理賠運(yùn)營(yíng)成本，與第三方平臺(tái)簽訂協(xié)議，在提高理賠效率同時(shí)也能降低自身運(yùn)營(yíng)成本。

這也給不少第三方技術(shù)輸出平臺(tái)帶來(lái)新的發(fā)展機(jī)會(huì)。

以平安醫(yī)?？萍嫉?/span>“云享e通”商保智慧服務(wù)平臺(tái)為例，通過(guò)該平臺(tái)調(diào)取數(shù)據(jù)與遠(yuǎn)程調(diào)閱平臺(tái)快速在線尋找查閱投保人病歷與治療方案，一件普通的理賠審核調(diào)閱病歷時(shí)效從傳統(tǒng)線下操作模式的4天縮短至最快20秒鐘，從而讓調(diào)閱病歷的人均每天案件處理量從3件提升至逾30件。同時(shí)，商保自動(dòng)化平臺(tái)聯(lián)結(jié)的醫(yī)院的數(shù)據(jù)，替代商?？蛻粢酝碣r時(shí)需要費(fèi)時(shí)費(fèi)力準(zhǔn)備的眾多“診療材料”，直接將數(shù)據(jù)傳輸至保險(xiǎn)公司，為保險(xiǎn)公司提升理賠效率、提升自動(dòng)化審核與風(fēng)控能力奠定良好的基礎(chǔ)。

在這位中小保險(xiǎn)公司科技部門主管看來(lái)，第三方平臺(tái)提供的商保理賠運(yùn)營(yíng)自動(dòng)化技術(shù)要發(fā)揮最大作用，不僅僅要打通醫(yī)院、各家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與國(guó)家醫(yī)保基金的數(shù)據(jù)，還必須兼顧商保公司的產(chǎn)品差異、賠付場(chǎng)景差異。

“這對(duì)第三方醫(yī)療金融科技平臺(tái)而言，無(wú)疑是巨大的挑戰(zhàn)?！彼毖?。比如各家保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)的核保條件與產(chǎn)品理賠條款各不相同，需要第三方平臺(tái)收集不同的醫(yī)院診療數(shù)據(jù)與用戶治療效果信息，從而讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)迅速走完在線理賠流程。

高菁對(duì)此直言，平安醫(yī)保科技已據(jù)不同醫(yī)療場(chǎng)景與各家保險(xiǎn)公司產(chǎn)品差異做了大量工作，比如實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化五個(gè)“一”管理（一套系統(tǒng)、一部手機(jī)、一小時(shí)響應(yīng)、一案一日志、一套考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)），確保事前、事中、事后管理形成閉環(huán)，避免數(shù)據(jù)出錯(cuò)導(dǎo)致理賠糾紛發(fā)生。

不過(guò)，要吸引更多保險(xiǎn)公司使用基于大數(shù)據(jù)與智能運(yùn)營(yíng)的商保醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，還需要解決數(shù)據(jù)保護(hù)的問(wèn)題。

“其實(shí)，保險(xiǎn)公司最擔(dān)心客戶信息泄露引發(fā)客戶流失?！币患业谌结t(yī)療金融科技平臺(tái)負(fù)責(zé)人向記者直言，目前不少平臺(tái)的做法，是建立防火墻不去查看數(shù)據(jù)內(nèi)容，僅僅是建立能連接各類醫(yī)保結(jié)算、客戶健康、醫(yī)院診療數(shù)據(jù)的高速公路，通過(guò)讓數(shù)據(jù)多“跑路”，理賠客戶與保險(xiǎn)公司理賠人員都少“跑腿”，從而提高商業(yè)保險(xiǎn)理賠運(yùn)營(yíng)自動(dòng)化效率。