（近年我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收入與支出情況）

二、醫(yī)保違規(guī)問題較多，傳統(tǒng)監(jiān)管效果不佳

　　醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)問題較多。當前，我國醫(yī)?；鹨环矫婷媾R收支平衡的嚴峻壓力，另一方面，各地違規(guī)使用醫(yī)?；穑p騙套取醫(yī)?；鸬陌咐龝r有發(fā)生。2017年1月24日，審計署發(fā)布2017年一號公告，公布基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金專項審計結果，發(fā)現(xiàn)共有15.78億元的醫(yī)?；鹕婕斑`法違規(guī)問題，包括醫(yī)保基金支出被擠占挪用、制度間銜接不到位造成重復參加基本醫(yī)療保險和重復報銷醫(yī)療費用等，違法違規(guī)資金約占到抽查資金總額的0.46%。

（天津市醫(yī)保違規(guī)六大案例）

　　醫(yī)保基金違規(guī)使用不僅給國家?guī)砹司薮蟮慕?jīng)濟損失，也嚴重損害了人們的利益和健康權益。首先，違規(guī)行為會導致醫(yī)療資源的過度消耗。由騙保違規(guī)行為產(chǎn)生的“醫(yī)療費用”將轉嫁給社會，加重了醫(yī)?；鸬呢摀?；其次，違規(guī)人員為了經(jīng)濟利益，不征求病人的意見而亂開檢查或藥品，加重了人民群眾的經(jīng)濟負擔，與我國醫(yī)改的大方向直接相違背。

　　因此，采取有效的措施防控醫(yī)?；疬`規(guī)行為，促進醫(yī)?；鸾】迪蚝冒l(fā)展是我國深化醫(yī)改過程中的重要舉措。然而，目前我國醫(yī)?；鹗褂么嬖诒O(jiān)管機制不健全，監(jiān)督不到位等問題，無形中為騙保現(xiàn)象的蔓延提供了環(huán)境。從整體來看，我國對醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管力度不夠主要有以下幾個方面的原因。

（目前我國醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管存在的主要問題）

　　雖然國家層面尚未出臺專門針對定點醫(yī)療機構醫(yī)保違規(guī)行為的管理辦法，但為了打擊醫(yī)保違規(guī)行為，大力懲處“騙?！睓C構，各地相繼出臺了醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法、處理辦法等文件。　

（部分地區(qū)規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)療機構行為的相關政策）

　　隨著社會的不斷發(fā)展，技術水平的不斷提升，醫(yī)療保險違規(guī)欺詐行為出現(xiàn)了復雜化、多樣化、隱蔽化的特點，應對醫(yī)保各環(huán)節(jié)的欺詐行為已成為包括我國在內的世界醫(yī)療保險經(jīng)辦管理機構和專業(yè)人員所面臨的共同挑戰(zhàn)。

（六國對醫(yī)療機構違規(guī)行為監(jiān)管情況）

　　從監(jiān)管的方式和工具來看，各國對醫(yī)療保險違規(guī)欺詐行為按時間和流程均可分為事前監(jiān)管、事中監(jiān)管以及事后監(jiān)管。事前監(jiān)管中，建立“守門人”制度、支付制度改革和建立談判機制是不同體制國家都普遍通用的制度工具。事中監(jiān)管方面，各國主要采用對醫(yī)療機構進行評議審核、建立信息反饋機制、公眾參與舉報等方式。事后監(jiān)管方面，主要是通過事后檢查賬目、審核賬單和診療流程等，對違規(guī)行為拒絕支付或進行懲罰?？偟膩碚f，醫(yī)療保險使用行為監(jiān)管是各國共同面臨的課題，而監(jiān)管的范圍則貫穿醫(yī)保使用的整個流程，并涉及到多個政府監(jiān)管部門以及多項監(jiān)管法規(guī)。

三、智能化監(jiān)管成為有效提高醫(yī)保監(jiān)管水平的新手段

　　醫(yī)保監(jiān)測逐步走向智能化時代。除監(jiān)管方式和工具方面的經(jīng)驗外，在監(jiān)管形式上，發(fā)達國家開始更多地運用信息技術來對醫(yī)?；鹗褂玫娜鞒踢M行監(jiān)管。以美國為例，當前美國75%的管控型醫(yī)療組織機構在實施醫(yī)療反欺詐行動中都通過運用專業(yè)的反欺詐信息系統(tǒng)，來幫助稽核人員分析大量的數(shù)據(jù)和進行前瞻性欺詐調查，以檢測和識別不一致的數(shù)據(jù)或形態(tài)等，而經(jīng)驗顯示，該反欺詐的技術水平直接關系到醫(yī)療保險反欺詐的效果。隨著信息技術特別是人工智能技術的不斷發(fā)展,醫(yī)保監(jiān)測逐步走向智能化時代。

　　醫(yī)保智能監(jiān)管優(yōu)點多。相較于傳統(tǒng)的醫(yī)保監(jiān)管形式，醫(yī)保智能監(jiān)管優(yōu)點多多。醫(yī)保智能監(jiān)管是借助醫(yī)保信息化系統(tǒng)而建立的一種更加科學的醫(yī)療保險監(jiān)管體系，涵蓋事前、事中、事后的診療全過程，管理對象包括參保人、醫(yī)師、醫(yī)院和藥店，管理的處方內容包括藥品、檢驗檢查及醫(yī)用材料。如果發(fā)生違規(guī)問題，監(jiān)控系統(tǒng)會及時預警，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構會立即采取措施。智能監(jiān)控系統(tǒng)包含知識庫和規(guī)則庫，知識庫包括藥品說明書、診療路徑、臨床知識指南、國家處方集等。規(guī)則庫包括醫(yī)保經(jīng)驗規(guī)則、三大目錄規(guī)則、合理用藥規(guī)則、診療服務規(guī)則、醫(yī)用材料規(guī)則、檢驗檢查規(guī)則等82類。

　　醫(yī)療服務機構和醫(yī)師在服務過程中如果不按規(guī)則辦事，監(jiān)控系統(tǒng)會立即警告或者制止，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構則會立即進行跟蹤管理。醫(yī)療保險智能監(jiān)管改變了以往缺乏專業(yè)支持、手段單一、效率低下的審核模式，實現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管向智能化、精準化、高效化轉變。

　　我國政府大力支持推廣醫(yī)保智能監(jiān)管模式。我國政府十分重視將人工智能技術與“三醫(yī)聯(lián)動改革”相結合，在醫(yī)保監(jiān)管領域，政府先后出臺了一系列政策，以推動醫(yī)保智能監(jiān)管模式在全國范圍內進行推廣。

（近年我國政府出臺的鼓勵醫(yī)保智能監(jiān)管的相關政策）

　　醫(yī)保智能監(jiān)管將所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構納入范圍，實現(xiàn)住院和門診醫(yī)療費用100%智能審核，經(jīng)過實行系統(tǒng)初篩、人工復核、終審三級工作流程，實現(xiàn)醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構的聯(lián)動反饋。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實現(xiàn)無縫對接，消費數(shù)據(jù)自動交換，審核結果自動向各定點醫(yī)療機構公示，各定點醫(yī)療機構通過反饋系統(tǒng)反饋意見，做到了反饋準確、及時、便捷。具體來看，醫(yī)保智能監(jiān)管大體可以分為以下幾個步驟：

　　首先，計算機初審。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在依托臨床知識庫的基礎上，結合物價收費標準、國家《藥典》、當?shù)氐尼t(yī)保政策、藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄、病種目錄等相關醫(yī)保內容，建立配置起相關的違規(guī)規(guī)則和可疑規(guī)則。通過智能審核引擎按審核規(guī)則對當?shù)蒯t(yī)保消費數(shù)據(jù)進行全面、精準、高效、自動逐筆審核。對每一條違規(guī)單據(jù)和可疑單據(jù)進行標注，并自動提示其違規(guī)原因和存在問題，自動鏈接到對應的違規(guī)規(guī)則和臨床知識庫，便于審核人員人工核查。

　　其次，人工復審。智能審核系統(tǒng)建立與定點醫(yī)療機構交互平臺，智能審核結果通過醫(yī)保網(wǎng)絡反饋到定點醫(yī)療機構，定點醫(yī)療機構對審核結果存在異議的部分通過交互平臺提交相關文字、圖片等證明材料進行舉證，對審核結果無異議部分通過交互平臺提交同意意見，復核人員根據(jù)定點醫(yī)療機構提供證明材料對可疑單據(jù)是否進行醫(yī)保支付進行判斷。

　　最后是終審。確認復審結果，生成審核扣除費用表，審核工作完成，終審結果返回定點醫(yī)療機構。各定點醫(yī)療機構根據(jù)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的稽核數(shù)據(jù)在內部進行通報，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療服務行為。同時，增加了審核結果擴展功能。系統(tǒng)對可疑違規(guī)單據(jù)按違規(guī)金額大小進行排名，并自動抽取一定數(shù)量的消費病歷，由中心審核人員進行人工審核，根據(jù)審核結果對定點醫(yī)療機構進行扣款，并依此不斷完善審核規(guī)則，將可疑規(guī)則轉為違規(guī)規(guī)則，達到直接審核扣款的目的，逐步實現(xiàn)審核的全部智能自動化。

　　醫(yī)保智能監(jiān)管效果顯著，違規(guī)費用下降明顯。自醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)在多地上線以來，各地醫(yī)保監(jiān)管能力有了質的提升。我們以云南省為例來進行說明。云南省人民醫(yī)院、云南省中醫(yī)院和昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院是2013年12月首批試點醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的3家定點醫(yī)院。在云南省醫(yī)保中心采集到的這3家試點醫(yī)院2013年12月至2014年9月醫(yī)保報銷單據(jù)的審核匯總數(shù)據(jù)顯示：

　　總問題單據(jù)金額占當月總的醫(yī)保報銷金額的百分比逐步下降；違規(guī)總費用從試運行初期的24%以上，下降到2014年9月的15%以下，下降了40%左右；A類問題單據(jù)金額占當月總的醫(yī)保報銷金額的百分比逐步下降；違規(guī)費用從試運行初期的0.84%下降到2014年9月的0.09%，下降了90%左右，違規(guī)費用下降明顯。除云南省以外，河北、江蘇、安徽等多地在引進醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)以來也均取得了令人滿意的效果。

(各地引入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)后成效顯著)

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