1.STEMI起病超過12小時

　　對于起病在12小時內的STEMI，如無明顯禁忌，均應盡早行PCI術。歐美指南和國內指南均作為I/A類推薦。然而，對于起病超過12小時的STEMI患者，如有持續(xù)缺血的表現(xiàn)、威脅生命的心律失?；蚍磸桶l(fā)作胸痛和心電圖改變，也推薦行直接PCI。但2016年中國PCI指南和2014年ECS血運重建指南均只給出了I/C類推薦。2017年ESC STEMI指南根據(jù)近年來臨床研究的結果，推薦發(fā)病超過12小時，但有缺血癥狀、伴持續(xù)性ST段抬高的所有患者均應行再灌注治療，證據(jù)級別為I/A。進一步明確了超傳統(tǒng)時間窗（>12小時）患者的獲益，適當拓寬了直接PCI的時間窗。

2.STEMI溶栓失敗的介入時機選擇

　　在理想的時間內選擇PCI是盡早實現(xiàn)血管再灌注的公認有效手段。然而，即使在發(fā)達國家，也不是每個急救中心都具備隨時開展PCI的條件。此時，就地溶栓治療還是轉院行PCI成為擺在醫(yī)生面前的一個難點。雖然轉院介入治療可有效進行血管重建，但其代價是犧牲救治時間。故目前的國內外指南均推薦，STEMI患者運送至沒有條件行PCI的醫(yī)院或推測FMC至PCI時間明顯延遲(＞120min)時，應立即行靜脈溶栓。據(jù)統(tǒng)計，全世界范圍內約30－70％的STEMI患者接受溶栓治療，但同時需要指出的是溶栓后實現(xiàn)真正意義上達到心肌再灌注血流（TIMI3級）患者約60％。一旦溶栓失敗，選擇行補救性PCI(rPCI)可使患者獲益更大。REACT研究入選了427例溶栓失敗患者隨機分組為再次溶栓、保守治療或補救性PCI三組，隨訪12月結果示：rPCI組再梗死發(fā)生率、隨訪１年血運重建率均低于再次溶栓組和保守治療組，該研究入選者癥狀發(fā)作至挽救性PCI的時機在12小時之內。目前尚無直接證據(jù)支持更晚期（＞12小時）的補救性PCI。其適應癥主要包括：再灌注治療失敗、休克和/或血流動力學不穩(wěn)定、心力衰竭和/或肺水腫、嚴重心律失常、持續(xù)存在缺血。我國2016年PCI指南建議：溶栓后盡早將患者轉運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24 h進行冠狀動脈造影和血運重建治療；溶栓失敗者盡早實施補救性PCI（Ⅱa/B）。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推薦緊急PCI（Ⅲ/C）。

3.STEMI合并急性心衰/心源性休克

　　急性心衰或（和）心源性休克是STEMI的嚴重并發(fā)癥，容易出現(xiàn)多臟器功能衰竭、死亡等嚴重預后不良的情況。因此，及早行再灌注治療是預防患者心梗后心衰發(fā)生的關鍵。有研究指出，再灌注治療的時間每延遲1小時，新發(fā)心衰增加4％－12％，隨訪過程中心衰增加4％、而LVEF僅能增加3％－12％。此外，心梗后心衰的發(fā)生還與梗死面積以及缺乏缺血預適應有關。

??在早期就有研究指出，STEMI合并心源性休克的患者行急診PCI或者GABG與未行或者擇期行血運重建的患者相比在長期生存率方面有明顯的獲益。即使是延遲的PCI治療亦較藥物保守治療能明顯改善STEMI患者的左室功能，預防再梗死、心絞痛發(fā)作、猝死，從而改善其遠期預后。故，目前國內外指南一致推薦：對于STEMI伴有嚴重心力衰竭或心源性休克的患者，直接PCI應不受發(fā)病時間限制。當STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術修復時可選擇急診CABG。

4.STEMI合并高血栓負荷

　　冠狀動脈造影是高血栓負荷的主要評估方法，冠狀動脈造影顯示罪犯血管有以下特征之一即提示為高血栓負荷：大于血管內徑3倍以上的長條形血栓；閉塞近端存在漂浮的血栓；閉塞近端有＞5mm長的條形血栓；閉塞近端血管沒有逐漸變細的突然齊頭閉塞；冠脈閉塞相關血管的參照內徑＞4.0m；閉塞遠端造影劑滯留。

??梗死相關血管中固有的粥樣破裂斑塊、血栓形成，異常激活的血小板粘附和聚集功能，以及介入相關的高凝因素，更重要的是多因素介導的缺血－再灌注損傷都會導致冠脈內血栓負荷增高，容易導致PCI術中或術后的無復流/慢血流。大量研究證實高血栓負荷病變是直接PCI的高危因素，是導致術后心肌灌注不良甚至無復流的重要原因。目前，直接PCI術中高血栓負荷的應對措施主要包括：血栓抽吸、GP IIb/IIIa受體拮抗劑以及延遲支架置入策略。而對于延遲支架植入策略是否獲益以及支架植入的具體時機仍有爭議。 DEFER－STEMI研究是一項單中心、前瞻性、隨機、對照臨床研究。該研究411例STEMI行直接PCI的患者，最終符合條件并同意入選101例，隨機分入直接支架植入組（n=49），延遲植入支架組（n=49，延遲4－16h）。入選標準（至少符合其中1條）：1）臨床病史：包括心肌梗死，年齡增加（即65歲或以上），癥狀持續(xù)時間> 6小時; 2）罪犯血管異常：包括在初始血管造影時管腔閉塞，（TIMI 血流  0/1 級），重度血栓負荷，長病變，小血管病變; 3）在初始再灌注治療后出現(xiàn)急性微血管損傷的征像－持續(xù)ST段抬高> 50％。主要終點為術中或術后無復流/慢血流的發(fā)生率。結果顯示：延遲支架術組冠脈無復流/慢血流以及遠端栓塞發(fā)生率顯著降低（P<0.05）。而心肌梗死后第2日的心臟MRI顯示延期支架術組微血管栓塞率有下降趨勢。第6個月的心肌挽救指數(shù)、挽救心肌占左室的百分比，延遲組均明顯提高（P<0.05）。MIMI研究對于直接支架植入組（n=73）和延遲植入支架組（n=67，延遲24－48h）對比術后第5天的微血管堵塞程度卻得出了陰性的結果，且次要終點，如無復流、遠端栓塞的發(fā)生率的差異也無明顯統(tǒng)計學意義。迄今為止最大的一項關于延遲PCI是否對微血管保護有效的研究是2016年發(fā)表在柳葉刀雜志的DANAMI 3－DEFER研究。這是一項來自丹麥的多中心、前瞻性、隨機、對照臨床研究，納入了1,214名發(fā)病12小時內、擬接受PCI的STEMI患者，其梗死相關動脈的TIMI血流為0－1級。按照1:1的比例隨機分配到延遲支架植入組（n = 617，延遲24－48h）和傳統(tǒng)PCI組（n = 617）。主要終點為全因死亡率、心衰再住院率、再次心梗率、血運重建率的復合終點。結果顯示兩組患者的主要或復合終點發(fā)生率的差異均無明顯統(tǒng)計學意義。研究認為STEMI患者在直接PCI時進行延遲支架植入策略并不優(yōu)于傳統(tǒng)的直接PCI。

??DANAMI 3－DEFER研究并沒有得到預想的結果，我們認為可能與：入選患者的病例數(shù)不夠，導致統(tǒng)計學效力不足以及病例的選擇（沒有更多的選擇血栓負荷重的病例）有關。對于STEMI合并高血栓負荷的病變，雖然延遲植入支架策略證據(jù)不足，但仍然是一種可供選擇的策略。根據(jù)我們自身的經驗，認為此類患者延遲植入支架時機的選擇，如無緊急情況，可考慮在首次介入治療后1周左右進行。

小結

　　總而言之，雖然直接PCI是STEMI患者最有效的治療方法之一，但在直接PCI過程中面臨著許多挑戰(zhàn)。在不同情況下，何時進行血運重建，何時行支架植入，介入醫(yī)師需按照指南的要求并根據(jù)患者當時的具體情況綜合考慮，只為讓患者得到最大的獲益，并盡量減少并發(fā)癥的風險。對于存在爭議的問題，如合并高血栓負荷時支架植入的時機，仍期待下一步大規(guī)模臨床隨機對照研究的結果。