冠心病是危害人類健康及社會(huì)發(fā)展的嚴(yán)重疾病，已成為最常見(jiàn)的疾病和致死的主要原因。中醫(yī)藥學(xué)在冠心病防治中，療效確切、毒副作用小、費(fèi)用低廉則顯示優(yōu)勢(shì)，受到關(guān)注。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”這個(gè)病名，但歷代醫(yī)家對(duì)其早有論述，并散載于“心痛”、“胸痹”、“心痹”、“怔忡”等門類，現(xiàn)普遍將其歸于胸痹、心痛等病證范疇內(nèi)。胸痹心痛是指心臟本身病損所致的一種病證，以“兩乳之中，鳩尾之間”，即膻中部位及左胸部疼痛、憋悶為主要臨床表現(xiàn)，并常伴有面白、驚恐、汗出等癥，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。古代文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐均已表明，冠心病的病機(jī)主要是心氣不足，痰瘀互結(jié)。因心氣虛，無(wú)力推動(dòng)血液在脈道中運(yùn)行，則血行瘀滯而導(dǎo)致瘀阻心脈，致陰寒邪氣，如痰濁、水濕等上乘陽(yáng)位，痹阻心脈而致冠心病的發(fā)生。喻嘉言曰:“雄中陽(yáng)氣，如離照當(dāng)空，曠然無(wú)外，設(shè)地氣一上則窒塞有加，故知胸痹者，陰氣上逆之候也?！庇纱丝梢?jiàn),其發(fā)病基礎(chǔ)是心氣不足，而痰瘀等邪氣均由此派生而來(lái)，故病機(jī)特征是心氣虛為本、痰瘀為標(biāo)。因此，深入研究冠心病，豐富和發(fā)展中醫(yī)辨證論治理論，對(duì)提高臨床診治能力和研究水平，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

　　瓜蔞薤白半夏湯的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

　　張仲景認(rèn)為，胸陽(yáng)不足是胸痹發(fā)生的病理基礎(chǔ)，在《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》中云：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”將胸痹病機(jī)一語(yǔ)中的概括為“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，刻意強(qiáng)調(diào)“陽(yáng)微”即寸口脈沉而細(xì)，系指上焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振，“責(zé)其極虛也?！薄瓣幭摇奔闯呙}弦緊，指陰邪內(nèi)盛，水飲停聚，上泛胸中而致胸痹心痛。并專門論述了胸痹的主癥特點(diǎn)，創(chuàng)制了方劑：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”；“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。仲景把本病的病因病機(jī)歸納為“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。在治療上，根據(jù)不同證候，制定了瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等九首方劑，取溫通散寒、宣痹化濕之效，體現(xiàn)了仲景對(duì)心痛、胸痹辨證施治的特點(diǎn)。

　　瓜蔞薤白半夏湯經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷發(fā)揮擴(kuò)充，其臨床應(yīng)用范圍已日益廣泛。據(jù)臨床報(bào)道，瓜蔞薤白半夏湯治療疾病主要涉心腦血管系統(tǒng)疾?。喝绻谛牟⌒慕g痛、病毒性心肌炎、慢性肺源性心臟病、心律失常、癡呆、中風(fēng)后遺癥、腦動(dòng)脈硬化等；神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如后遺神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、血管神經(jīng)性頭痛等；消化系統(tǒng)疾病：如胃炎、胃潰瘍、結(jié)腸炎、肝炎、肝硬化等；泌尿系統(tǒng)疾?。喝缒I結(jié)石、腎病綜合征、慢性腎炎等；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：如糖尿病等；外科疾?。喝珙i椎病、肩周炎等；婦科、兒科、耳鼻喉及皮膚科疾病等。

　　我們臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)，很多冠心病患者在胸陽(yáng)不振、水飲內(nèi)停同時(shí)，多伴有氣虛、鼓動(dòng)無(wú)力之證，故加配白參、黃芪，效果更著。

　　病案舉驗(yàn)

　　肖某某，男，53歲，漢族，已婚，經(jīng)理，現(xiàn)居北京市，居處環(huán)境冬春干燥、寒冷，夏秋濕熱、多風(fēng)，于2004年8月10日初診，發(fā)病時(shí)令為立秋。

　　患者六年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，胸痛，氣短，曾服西藥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，平素時(shí)有心前悶痛，胸痛徹背，時(shí)發(fā)時(shí)止，近一周因感寒涼后癥狀突然加重，遂來(lái)診。既往有冠心病病史?，F(xiàn)見(jiàn)胸痛發(fā)作頻繁，每日3～4次，時(shí)有夜間憋醒，伴胸悶氣短，動(dòng)則益甚，心悸，畏寒，腹脹，便溏，肢體沉重。察其形體肥胖，舌質(zhì)紫暗、苔白膩，診其脈沉滑。檢閱實(shí)驗(yàn)室報(bào)告為：心電圖：心肌缺血，右束支不完全傳導(dǎo)阻滯。中醫(yī)診斷：胸痹（氣虛痰瘀互結(jié)證）。西醫(yī)診斷：冠心病。

　　該患年過(guò)半百，心氣虛衰，且素體肥胖，痰濕壅盛，又外感寒邪，致心氣益虛，痰邪益重；心氣虛衰,胸陽(yáng)失煦，血脈失其鼓動(dòng)，又痰濁瘀血痹阻，則不通則痛，發(fā)為胸痹。氣機(jī)痹阻，且病久瘀血阻脈，故見(jiàn)胸痛徹背，感寒則痛甚；氣虛日久則陽(yáng)氣虛衰，血行瘀滯，則心失所養(yǎng)，故見(jiàn)胸悶氣短，心悸，動(dòng)則益甚；畏寒，舌質(zhì)紫暗苔白，脈沉均為寒凝，陽(yáng)氣不運(yùn)之候；脾主四肢，痰濁困脾，脾氣不運(yùn)，故肢體沉重；脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，故見(jiàn)腹脹、便溏等癥；形體肥胖，苔膩，脈滑均為痰濁壅阻之征；血屬陰，夜亦屬陰，故入夜加重，時(shí)有夜間憋醒；舌質(zhì)紫暗，脈沉均為瘀血內(nèi)停之候。本患為中老年人，氣血陰陽(yáng)漸衰，心氣不足為本，在本虛的基礎(chǔ)上又形成標(biāo)實(shí)，導(dǎo)致氣滯，痰凝，血瘀交互為患。此為氣虛痰瘀互結(jié)所致，法當(dāng)益氣養(yǎng)心，活血化痰。方擬參芪瓜蔞薤白半夏湯加減治之。

　　處方：黃芪30g，白參10g，瓜蔞15g，薤白15g，法半夏15g，（加生姜三片）桂枝10g，枳實(shí)15g，厚樸15g，黃連5g，赤芍20g，川芎15g，茯苓20g，仙茅15g，仙靈脾15g，甘草10g。7劑水煎服。每劑藥水煎兩次，混在一起，分早、中、晚三次溫服。忌煙酒、辛辣食品、惱怒、勞倦。

　　囑其注意休息，不從事劇烈體力活動(dòng)，飲食以清淡為宜。

　　復(fù)診：服用前方后，患者自覺(jué)胸痛明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，日1～2次，胸悶、氣短、腹脹亦減輕，畏寒不顯，大便已成形，但偶有惡心、口苦；察其舌暗紅，苔白黃，脈滑。此乃心氣得養(yǎng)，陰霾自散，惟邪郁化火。故前方去仙茅、仙靈脾，加竹茹15g，黃連加至10g。7劑水煎服。囑其減體重,移情易性，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

　　三診：患者胸痛基本消失，腹脹、惡心亦除，惟偶有胸悶、氣短，睡眠不實(shí)；察其舌暗紅，苔白，脈滑；查心電：心肌缺血明顯改善。此乃心氣雖提但尚不足，心神不寧。前方去竹茹、枳實(shí)，加麥冬15g，棗仁25g。7劑水煎服。囑其減體重,移情易性，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。

　　四診：諸癥均好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔白，脈平；查心電：大致正常心電圖。該患年過(guò)半百，氣血漸衰，為鞏固治療，效不更方，繼服七劑隨診。醫(yī)囑同前。

　　體 會(huì)

　　冠心病屬于中醫(yī)胸痹范疇。針對(duì)本病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)互呈，治以溫陽(yáng)益心，活血化痰，標(biāo)本同治。藥用瓜蔞、薤白、半夏燥濕化痰，宣痹散結(jié)。但此乃宿疾，單用經(jīng)方，藥力尚顯單薄，扶正之力不足，祛邪之功稍淺，難取速效，故加以白參大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)益心脾，振奮心陽(yáng)而通心脈，資脾化源而杜痰濕；黃芪補(bǔ)心氣以升元陽(yáng)，益脾氣以利水濕；茯苓益脾補(bǔ)中，寧心安神，仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)元陽(yáng)，培先天之本除寒邪，桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)宣痹，尤善通心陽(yáng)，枳實(shí)行氣除痞；厚樸行氣消痰，赤芍散行血通脈，川芎活血化瘀，行氣通絡(luò)，因痰瘀水濕日久常易化熱，佐以少量黃連兼清郁熱燥濕，同時(shí)佐制諸藥辛溫之性以防劫陰之弊；甘草調(diào)藥和中。諸藥合用共奏溫陽(yáng)益心，活血化痰之功。

　　二診心氣得充，元陽(yáng)得培而陰霾自散，惟邪郁化火，故去大熱之仙茅、仙靈脾，而竹茹甘苦寒、潤(rùn)滑泄而不伐脾，清邪熱、滌痰涎而不化燥，涼血養(yǎng)陰，寧神通經(jīng)以祛郁熱且不傷正；三診邪已衰其大半，但心氣仍略不足，故心神不寧，加麥冬清熱益氣養(yǎng)陰，降心火，益心氣，退熱邪，再防邪郁化熱傷陰；加棗仁安心除煩，養(yǎng)心安神，助血益脾。本方針對(duì)冠心病氣虛痰瘀證而設(shè)，益氣養(yǎng)心，行氣豁痰以治其本；活血化痰，以治其標(biāo)。全方以補(bǔ)為通，通補(bǔ)兼施，補(bǔ)而不助其壅，通而不損其正，共奏益氣養(yǎng)心，活血化痰，兼以行氣之功，邪正兼顧，標(biāo)本兼治，故病可愈。

瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲化裁治療胸痹2例

　　“瓜蔞薤白半夏湯”出自《金匱要略》，由瓜蔞實(shí)、薤白、半夏、白酒組成。功能通陽(yáng)散結(jié)，祛痰寬胸。用于主治胸痹而痰濁較甚、胸中滿痛徹背，不能安臥者?！暗嫛背鲎浴稌r(shí)方歌括》，由丹參、檀香、砂仁組成。功能活血祛瘀，行氣止痛，用于氣血瘀滯，互結(jié)于中，心胃諸痛。筆者臨證合參，隨證加減應(yīng)用，主治氣滯、血瘀、痰阻、寒凝之胸痹，每獲良效。

    1  臨床資料

    例1，男，62歲，干部。2004年12月14日初診?；颊咝貝灡餁猓铺?，右肋疼痛十余年，曾經(jīng)省內(nèi)某醫(yī)院確診為“冠心病”、“石性膽囊炎”。近日來(lái)，入夜則發(fā)胸痛，痛如針刺，放射背部，每次約持續(xù)3～5min，伴胸悶緊束感，痰涕黃稠，咽干喜飲，大便不成形，日行2～3次，小便正常，舌淡，邊紅有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。證屬胸陽(yáng)痹阻，氣血瘀滯，不通則痛。治宜溫通胸陽(yáng)，活血祛痰。方擬：丹參10g，歸尾5g，檀香5g，瓜蔞實(shí)15g，薤白9g,赤芍9g,半夏6g,云苓10g,蘇梗9g,炙甘草6g。3劑，水煎服，1日1劑。復(fù)診：2004年12月17日。藥后胸痛程度及  疼痛次數(shù)均減，但仍有胸悶、氣短、痰涕多、苔白厚、脈澀。分析上述諸癥乃痰瘀互阻之候，治宜燥濕化痰、活血化瘀。方擬：半夏9g，陳皮9g，茯苓10g，紫蘇10g，杏仁9g，丹參10g，降香6g，川芎9g，川樸9g，甘草6g。5劑，水煎服，1日1劑。藥后胸痛不明顯，胸悶、氣短、痰多明顯減輕。效不更方，繼服5劑后，胸痛未再發(fā)作。

    例2，男，63歲，農(nóng)民。2005年3月9日初診?；肌案哐獕翰　倍嗄辏?年前曾因“心肌梗死”住院治療，好轉(zhuǎn)后出院。近2～3個(gè)月，時(shí)感胸悶不適，心前區(qū)刺痛。本月7日因胸痛加劇，急診市內(nèi)某醫(yī)院。查心電圖等，排除了“心肌梗死”再次發(fā)作，提示：陳舊性前間隔“心肌梗死”、左心室肥厚、慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，后轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。證見(jiàn)：胸悶胸痛。時(shí)伴時(shí)休，痛時(shí)放射到左肩胛及左手臂內(nèi)側(cè)，善太息，大便成形，日行2～3次，小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚，脈細(xì)澀。此屬胸陽(yáng)痹阻，氣滯血瘀。治宜溫通胸陽(yáng)，活血祛瘀。方擬：丹參20g，桃仁5g，瓜蔞實(shí)18g，半夏6g，川芎6g，赤芍9g，歸尾9g，降香9g，薤白9g，桂枝4g，炙甘草6g。5劑，水煎服，1日1劑。復(fù)診：2005年3月14日。藥后胸悶、胸痛有所減輕，但未盡除，考慮到患者久痛入絡(luò)，故佐以通絡(luò)之“地龍”，繼服5劑，藥后胸痛漸緩解。前后再服藥20劑，諸癥完全消失。

    2  討論

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：在“辨證論治”，“整體觀念”基礎(chǔ)上，在對(duì)疾病產(chǎn)生“對(duì)因治療”作用的同時(shí)，更具有調(diào)整，改善人體臟腑，氣血功能的整體作用，心痛之所作，不外心脈拘急，血?dú)獠煌ㄋ?。古人云：“通則不痛”，通者，理氣，活血、解郁、散寒、通陽(yáng)也?？肌督饏T要略》所言之胸痹，多責(zé)之胸陽(yáng)不足，陰寒阻滯。血脈須倚溫煦以運(yùn)行也。若胸陽(yáng)不足或胸陽(yáng)被郁，均可導(dǎo)致濁陰上逆，阻遏清陽(yáng)。喻嘉言曰：“胸中如太空，其陽(yáng)氣所過(guò)，如離照當(dāng)空，曠然無(wú)處，設(shè)地氣一上，則窒塞有加。”故可產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰阻、寒凝的病理變化。法當(dāng)“溫通”以治，方以“瓜蔞薤白半夏湯”通陽(yáng)寬胸，行氣止痛，消痰散結(jié)?！暗嫛闭{(diào)氣化瘀，去砂仁易川芎、歸尾，旨在歸尾養(yǎng)血活血，川芎養(yǎng)血行氣，可增本方活血祛痰之功；加白酒一味，借熟谷之氣行藥，助諸藥通絡(luò)活絡(luò)，共奏溫通之功。若見(jiàn)心痛甚、脈細(xì)、肢冷汗出者，此為陽(yáng)虛寒盛之候，恐上藥不足以制寒，可加熟附子、生牡蠣；若見(jiàn)神疲乏力，呵欠頻作，口干不欲飲者，此氣陰兩虛之候，可加人參或黨參、麥冬、生地以固氣陰；伴有脘腹脹滿不適者，可加蘇梗；心悸、脈來(lái)不均者，加桂枝、炙甘草。特別說(shuō)明一點(diǎn)，一定要辨證論治，中病即止。古人云“倘若其人的確陰血虛甚，不耐溫通，可加養(yǎng)血滋陰之品以固其本，但不宜多用，一旦心痛緩解，可轉(zhuǎn)治本。心痛緩解后，宜謹(jǐn)慎用藥，但并非盡用扶本法，當(dāng)知瘀滯之證難以速?zèng)Q，仍宜于諸法中佐以“通法”，方為上工。瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲對(duì)冠心病的改善作用無(wú)疑，對(duì)預(yù)防冠心病心血管病變有重要意義，在治療中發(fā)揮重要作用，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

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