 劉志龍?jiān)洪L從事中醫(yī)臨床工作30余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐， 臨證除善用經(jīng)方治療糖尿病外，亦擅長用經(jīng)典名方治療內(nèi)科疑難雜病。 小師妹整理了劉志龍?jiān)洪L運(yùn)用金匱腎氣丸治療內(nèi)科疑難雜癥慢性腎臟病的極效醫(yī)案。 花三分鐘讀完，學(xué)名家辨證施治，攻克內(nèi)科疑難，有效提升臨床技能。  慢性腎臟病患病率高、預(yù)后差、醫(yī)療費(fèi)用高， 現(xiàn)已成為危害人類健康的沉默殺手和重要的公共衛(wèi)生問題。 雖然透析和腎移植是治療尿毒癥的有效手段， 但巨額的醫(yī)療費(fèi)用和患者沉重的思想與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 嚴(yán)重影響患者及其家庭的生活質(zhì)量。 因此，研究如何遏制CKD的進(jìn)展、延緩尿毒癥及其并發(fā)癥的發(fā)生，具有重要的科學(xué)和社會意義。  慢性腎臟病 腎損害≥3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率（GFR）降低， 腎損害指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常， 表現(xiàn)為腎臟形態(tài)學(xué)和（或）病理異常； 或具備腎損害指標(biāo)，包括血、尿指標(biāo)異?；蚰I臟影像學(xué)檢查異常。 其包括各種慢性原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病。  劉志龍教授在遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》 “人生有形，不離陰陽” “正氣存內(nèi)，邪不可千” “邪之所湊，其氣必虛” 的基礎(chǔ)上，認(rèn)為腎氣虛衰是慢性腎臟病的根本原因， 提出“補(bǔ)腎氣”為治療慢性腎臟病治本大法。 腎為“水火之臟”，腎寓真陰真陽，為“五臟陰陽之本”， 故而劉志龍教授在診療過程中注重“陰平陽秘，精神乃治”的原則， 專注于腎中陰陽的動(dòng)態(tài)平衡，治療以平補(bǔ)腎陰腎陽的金匱腎氣丸為主， 并在其基礎(chǔ)上兼顧健脾祛濕、溫陽利水、活血化瘀、泄?jié)峤舛?、行氣化痰等法，?jiān)持長期用藥而獲良效。  金匱腎氣丸方證特點(diǎn) 金匱腎氣丸出自張仲景《金匱要略》，是中醫(yī)臨床治療慢性病的常用方劑之一。 《侶山堂類辯·金匱腎氣丸論》張志聰 腎氣丸乃上古之圣方，藏之金匱，故名金匱方。 夫人秉先天之陰陽水火，而生木火土金之五行。 此方滋補(bǔ)先天之精氣，而交通于五臟，故名腎氣丸。 用熟地黃八兩，以滋天乙之精，八者，男子所得之陰數(shù)也。 用附子一枚重一兩者，以資地二之火，兩為陰數(shù)之終，一乃生陽之始，助陰中所生之陽。 蓋兩腎之水火互交，陰陽相合，是以用地黃、附子，以助先天之水火精氣者也。 用桂通腎氣以生肝，桂色赤，而為百木之長，肝主血而屬木也。（古方原用桂枝） 用牡丹皮通腎氣，上交于心脾，丹屬火而主血，牡乃陰中之陽升也。 夫腎與肺，皆積水也。澤瀉能行水上，復(fù)能瀉水下行，主通水天之一氣， 是以配肉桂、丹皮、澤瀉者，導(dǎo)腎臟之水火，上交于四臟者也。 茯苓歸伏心氣以下交， 山藥培養(yǎng)脾土以化水， 山茱萸乃木末之實(shí)，味酸色赤， 復(fù)能導(dǎo)肝氣交通于腎， 是以配茯苓、山藥、山萸、澤瀉者，導(dǎo)四臟之氣而下交于腎也。 心肺為陽，故用三兩之奇，肝脾為陰， 故用四兩之偶，此培養(yǎng)精神氣血，交通五臟五行之神，方不可缺一者也。 宋錢仲陽以為陽常有余，陰常不足，去桂、附而改為六味地黃丸。 夫精血固宜補(bǔ)養(yǎng)，而神氣可不資生乎？ 后人因而有加知母、黃柏者，有加枸杞、菊花者，有加麥冬、五味者，竟失本來面目矣。 夫加減之法，因陰虛火盛之人，以之治病則可， 若欲調(diào)攝陰陽，存養(yǎng)精氣，和平水火，交通五行，益壽延年，神仙不老，必須恒服此金丹矣。 元如曰精生于五臟，而下藏于腎，腎氣上升， 以化生此精，是以五臟交通而后精氣充足。  由上述可知金匱腎氣丸 一則可以久服，達(dá)“和平水火，交通五行，益壽延年”之效； 二則《景岳全書》曰“虛邪之至，害歸少陰，五臟所傷，窮必及腎”， 而該方可“導(dǎo)四臟之氣而下交于腎”以“交通于五臟”， 具有“腎氣上升，以化生此精，是以五臟交通而后精氣充足”之功； 三則納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也， 如此相配則陰陽相生，剛?cè)嵯酀?jì)，使腎之元?dú)馍療o窮。 再以茯苓、澤瀉合用淡滲利濕， 牡丹皮活血散瘀并清瀉腎中伏火。 由于本方寓溫補(bǔ)腎氣、濕瘀同治之法于一體，故在慢性腎臟病中運(yùn)用較多。  慢性腎炎案患者，男，46歲，2015年11月20日初診。 主訴：蛋白尿十余年。 患者2015年10月7日尿液分析檢查結(jié)果顯示：蛋白尿（++），尿潛血（++）， 現(xiàn)小便色不甚黃、泡沫較多，澄清后有粉樣沉淀； 舌嫩紅有齒痕，苔薄黃，脈弦。 既往有慢性腎炎病史。 西醫(yī)診斷：慢性腎炎 中醫(yī)診斷：尿濁(腎氣不足，瘀熱互結(jié)) 治法：平補(bǔ)腎氣，清熱祛瘀 方用：金匱腎氣丸化裁 用藥： 熟地黃15g、山藥20g 山萸肉20g、牡丹皮10g 茯苓15g、澤瀉15g 炮附片（先煎）10g、肉桂10g 黃芪50g、白術(shù)30g 白茅根50g、益母草20g 14劑。后診一直以此方隨癥加減。  2016年9月23日十五診：皮膚瘙癢加白鮮皮、蟬蛻； 胸悶加丹參等。 尿液分析檢查結(jié)果顯示：尿蛋白（++），尿潛血（+），微白蛋白（+），上皮細(xì)胞26.0個(gè)/μL， 小便泡沫、粉樣沉淀較前減輕； 現(xiàn)疲勞，口干，舌淡有齒痕，苔薄白，根部薄黃，脈弦。 予處方： 熟地黃15g、山藥15g 山茱萸30g、牡丹皮10g 茯苓15g、澤瀉l0g 炮附片（先煎）15g、肉桂10g 鹽菟絲子20g、白術(shù)40g 黃芪50g、蟬蛻15g 芡實(shí)20g、金櫻子肉30g 桑螵蛸20g、土鱉蟲10g 14劑。  以十五診方加減至2016年12月13日十八診：尿液分析檢查結(jié)果顯示，尿蛋白（+），尿潛血（+），小便帶有泡沫，粉樣沉淀已無； 夜間易醒，舌淡有齒痕苔白，脈弦。 予處方： 熟地黃15g、山藥20g 山茱萸30g、牡丹皮10g 茯苓15g、澤瀉15g 鹽菟絲子20g、白術(shù)30g 黃芪50g、桂枝10g 五味子15g、鹽補(bǔ)骨脂15g 全蝎10g、地龍10g 炮附片（先煎）15g 10劑。  以十八診方加減至2017年3月31日二十二診：尿液分析檢查結(jié)果顯示：尿蛋白少量（+），尿潛血少量（+）； 舌淡胖，苔薄黃，脈細(xì)。 予處方： 山茱萸30g、茯苓15g 黃芪50g、白術(shù)50g 蟬蛻15g、鹽杜仲15g 桑螵蛸15g、炙甘草5g 芡實(shí)20g、金櫻子肉30g 干姜10g、白芍10g 炮附片（先煎）20g 14劑。  以二十二診方加減至2017年5月26日二十五診：小便泡沫已除，除眠差外，余無明顯不適， 舌淡胖有齒痕，苔薄黃，脈細(xì)弦。 予處方： 茯苓15g、山茱萸30g 山藥20g、熟地黃20g 黃芪50g、白術(shù)50g 蟬蛻15g、桑螵蛸15g 炙甘草5g、芡實(shí)20g 益智仁20g、白芍10g 干姜10g、炮附片20g（先煎） 13劑。 隨訪至今，患者病情較為穩(wěn)定，堅(jiān)持服藥，繼續(xù)門診予中藥鞏固治療。 近年來，大量研究提示蛋白尿是腎臟疾病發(fā)展中個(gè)重要的危險(xiǎn)因素， 越來越受到醫(yī)生和患者關(guān)注，成為治療腎臟病的重要環(huán)節(jié)之一。 本案患者蛋白尿10余年，病情頑固， 劉志龍教授運(yùn)用金匱腎氣丸化裁，患者在服藥過程中尿蛋白、尿潛血、小便逐漸轉(zhuǎn)為正常。 窺其一斑，可見劉志龍?jiān)洪L臨證用藥精到，療效確切。 |
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