1.病例介紹

1.1動(dòng)物基本信息

寵物姓名：kimi      種類(lèi)：貓

品種：波斯貓        年齡：3歲

性別：雄（未去勢(shì)）  體重：4kg

1.2主訴

一周前，發(fā)現(xiàn)眼睛分泌物增多，一直用濕紗布?jí)K擦拭。昨天突然發(fā)現(xiàn)眼睛中央有缺損出現(xiàn)，眼睛腫，在家有抓撓現(xiàn)象。到其他醫(yī)院檢查，并開(kāi)眼藥使用，眼睛腫脹緩解，其他未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診。以前有過(guò)打噴嚏癥狀。

1.3眼科檢查

2018.8.20 （如圖1）

左眼外觀腫脹，瞇眼，左眼結(jié)膜充血、水腫   雙眼分泌物較多

威脅反射：正常

左眼角膜中央有缺損，并有黃綠色物質(zhì)

STT: OS:17mm/min  OD：20mm/min

IOP: OS:12mmHg    OD:15mmHg

熒光染色： OS：陽(yáng)性

其他未見(jiàn)明顯異常   

2018.8.21（如圖2）

左眼外觀腫脹緩解，眼睛痙攣，左眼結(jié)膜輕度充血、水腫。  

裂隙燈檢查活體顯微鏡檢查左眼角膜中央有缺損，并有黃綠色物質(zhì)，并伴有角膜水腫

2018.8.22 （如圖3）

左眼外觀腫脹減輕，眼睛痙攣減輕，

裂隙燈檢查活體顯微鏡檢查：角膜潰瘍部位未愈合黃綠色病變減輕，伴有角膜水腫

2018.8.23 （如圖4）

左眼外觀無(wú)腫脹，眼睛痙攣緩解，

裂隙燈檢查活體顯微鏡檢查：角膜潰瘍部位未愈合黃綠色病變減輕但出現(xiàn)輕度壞死，伴有角膜水腫。

2018.9.2 （如圖5）

左眼術(shù)后拆線，無(wú)瞇眼癥狀，恢復(fù)良好。但雙眼分泌物較多。有角膜水腫

2018.9.7（如圖6）

左眼拆線一周，結(jié)膜瓣已開(kāi)始代謝，吸收。慢慢變薄。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查

1.4.1血常規(guī)+生化10項(xiàng)（結(jié)果未見(jiàn)明顯異常，略）

1.4.2貓心臟病檢測(cè)(愛(ài)德士)（結(jié)果未見(jiàn)明顯異常，略）

1.5影像學(xué)檢查

腹部彩超（結(jié)果未見(jiàn)明顯異常，略）

1.6診斷與治療

1.6.1根據(jù)病史及眼科檢查診斷為深度角膜潰瘍（疑似皰疹病毒引起）

1.6.2治療

（1）2018年8月20日—2018年9月22日：采取保守療法。

用藥：血清、金因舒、貝復(fù)舒、環(huán)丙沙星、Sentrx、素高捷療

（2）2018年8月23日：手術(shù)療法

保守療法恢復(fù)較慢，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，故采取手術(shù)療法（左眼結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)+第三眼瞼遮蓋術(shù)）

 手術(shù)流程：

①動(dòng)物俯臥位保定，眼周皮膚備毛消毒，消毒液用0.5%聚維酮碘溶液，動(dòng)物改為仰臥保定，并用0.5%聚維酮碘液再次消毒。準(zhǔn)備手術(shù)。

② 首先在潰瘍周?chē)蠹s1mm范圍內(nèi)進(jìn)行角膜清創(chuàng)術(shù)，便于結(jié)膜下組織和角膜基質(zhì)很好的吻合

③分離結(jié)膜瓣。此手術(shù)的結(jié)膜瓣類(lèi)型是旋轉(zhuǎn)帶蒂結(jié)膜瓣，用一小的鈍圓的小肌腱剪，將球結(jié)膜與其下的組織鈍性分離。直徑略大于潰瘍直徑即可。

④分離好的球結(jié)膜瓣自然覆蓋在潰瘍表面，并用8—0的可吸收縫線進(jìn)行間斷結(jié)節(jié)縫合。

⑤隨后進(jìn)行第三眼瞼遮蓋術(shù)，手術(shù)完畢。

⑥術(shù)后每日按時(shí)滴眼藥，10天后拆線，拆線后正常滴眼藥。   

手術(shù)過(guò)程如圖（7—12）  

1.7預(yù)后

術(shù)后預(yù)后良好

2.討論與分析

2.1角膜潰瘍定義及病因

2.1.1角膜解剖生理

角膜為一透明組織，沒(méi)有任何血管，但有角膜炎時(shí)會(huì)有新生血管生成。角膜前方為淚膜（由外到內(nèi)依次為：脂質(zhì)層、水液層、黏液層），后方為房水。角膜厚度：犬為0.62mm,貓為0.56mm.根據(jù)組織學(xué)角膜細(xì)胞可分為5層細(xì)胞：上皮細(xì)胞及基底膜、基質(zhì)層、后彈力層、內(nèi)皮細(xì)胞。角膜上皮細(xì)胞具有強(qiáng)大的再生能力，尤其時(shí)當(dāng)角膜受傷時(shí)。超過(guò)7—10天的炎癥反應(yīng)會(huì)造成角膜血管增生及色素化

（1）上皮細(xì)胞層：由非角化鱗狀上皮組成，由外到內(nèi)細(xì)胞為：扁平細(xì)胞、多面體細(xì)胞（又稱(chēng)翼細(xì)胞）、柱狀細(xì)胞。最內(nèi)層為生發(fā)層的基底膜，為Ⅳ型膠原蛋白，緊緊地附著在基底膜

基底膜：為角膜基質(zhì)前方壓縮的無(wú)細(xì)胞層。

（2）基質(zhì)層：占角膜厚度的90%，大部分為Ⅰ型膠原纖維（55%）和Ⅵ型膠原纖維（35%），膠原排列成板狀結(jié)構(gòu)，彼此之間有規(guī)律的間隙。纖維間的基質(zhì)為糖蛋白類(lèi)物質(zhì)（角質(zhì)素及硫酸軟骨素）。深度角膜潰瘍愈合后由于基質(zhì)層膠原纖維排列不規(guī)則而出現(xiàn)瘢痕

（3）后彈力層：內(nèi)皮細(xì)胞的基底膜，受傷后不會(huì)再生

（4）內(nèi)皮細(xì)胞層為單層扁平細(xì)胞，由鈉鉀離子幫助調(diào)解角膜水分含量并維持角膜透光度，若角膜內(nèi)皮受損，會(huì)使大量水分進(jìn)入角膜基質(zhì)，從而引起角膜水腫，并降低角膜透光度。

2.1.2定義

廣泛定義，角膜潰瘍是任何角膜上皮的缺失，均可稱(chēng)為角膜潰瘍。潰瘍性角膜炎等同于角膜潰瘍，因?yàn)樵诮悄兊耐瑫r(shí)經(jīng)常會(huì)發(fā)生繼發(fā)性炎癥。

2.1.3病因

2.1.4角膜潰瘍分類(lèi)

（1）角膜潰瘍一般分為兩類(lèi)：簡(jiǎn)單角膜潰瘍和復(fù)雜性角膜潰瘍

簡(jiǎn)單性角膜潰瘍:一般在7天內(nèi)可愈合，恢復(fù)上皮化，熒光染色為陰性。此類(lèi)潰瘍一般是淺表的或是急性的。

復(fù)雜性角膜潰瘍：角膜潰瘍深度到達(dá)基質(zhì)層或潰瘍時(shí)間超過(guò)7天，此類(lèi)潰瘍一般是深度或慢性的。

簡(jiǎn)單或復(fù)雜性角膜潰瘍沒(méi)有明顯界限，兩者可兼而有之。

（2）非愈合性角膜潰瘍分為3類(lèi)：

A.根本原因未被診斷或治療

B.潰瘍已被細(xì)菌感染

犬：犬類(lèi)特異性診斷，無(wú)痛性表現(xiàn)為淺表潰瘍，角膜上皮層與基質(zhì)層缺少特異性蛋白

貓：多由皰疹病毒感染引起

C.潰瘍無(wú)疼痛感

已成為復(fù)雜性角膜潰瘍，診斷方法是用無(wú)菌棉簽在角膜表面可以卷起疏松的角膜上皮

2.2角膜潰瘍?cè)\斷

詳細(xì)了解病史分析潛在病因，并作詳細(xì)眼科檢查

（1）Schirmer淚液量檢查

（2）評(píng)估角膜和眼瞼反射

（3）對(duì)眼瞼和結(jié)膜的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行全面檢查，特別注意第三眼瞼后面

（4）如確認(rèn)有角膜潰瘍存在，從微觀角度進(jìn)行仔細(xì)觀察。

（5）眼壓測(cè)量（IOP）,并觀察有無(wú)房閃閃輝現(xiàn)象。

（6）熒光染色：觀察潰瘍面積及深度。

2.3角膜潰瘍并發(fā)癥

角膜潰瘍常常伴有并發(fā)癥：角膜水腫、葡萄膜炎、青光眼、壞死性角膜炎，細(xì)菌感染等，若潰瘍面積較深有可能會(huì)發(fā)生角膜穿孔導(dǎo)致失明。

2.4角膜潰瘍治療

2.4.1治療角膜潰瘍的藥物

（1）上皮生長(zhǎng)因子：金因舒、貝復(fù)舒、自體血清（尤為重要）、人工淚液、干細(xì)胞因子、Sentrx

自體血清：冷凍狀態(tài)下自體血清中的維生素A含量，表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1，穩(wěn)定性可以保持3個(gè)月。有報(bào)道顯示，頑固性角膜上皮缺損的病例中，一半以上在使用了20%自體血清（生理鹽水稀釋?zhuān)┖笠粋€(gè)月以?xún)?nèi)得到治愈。并且并未發(fā)現(xiàn)任何副反應(yīng)發(fā)生。

（2）改善角膜水腫：5%氯化鈉

（3）抗菌素（防止繼發(fā)感染）：三聯(lián)眼膏（如：A派克眼膏、NPB眼膏）

需要注意的是有些貓對(duì)A派克眼膏中的新霉素成分比較敏感，使用時(shí)需多觀察，一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，立即停止用藥。角膜穿孔時(shí)禁止使用眼膏，會(huì)造成肉芽腫生成。

（3）類(lèi)固醇類(lèi)藥物禁用于角膜潰瘍（如：典必殊）

含有糖皮質(zhì)激素的藥物，可以抑制纖維素的生成而改善角膜水腫，減少角膜表面的新生血管和色素沉積。同時(shí)還可控制繼發(fā)的葡萄膜炎，但其會(huì)抑制上皮的再生、成纖維細(xì)胞的活性，以及炎性細(xì)胞對(duì)角膜的浸潤(rùn)和內(nèi)皮細(xì)胞再生，因此會(huì)影響角膜的愈合，膠原纖維酶活性增加，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。所以用藥時(shí)需要把握好病情，再做出決定用此藥。

2.4.2手術(shù)療法：

（1）角膜清創(chuàng)（無(wú)菌棉簽）

（2）角膜格狀切開(kāi)術(shù)（禁用于貓）

（3）淺層角膜切開(kāi)術(shù)

（4）第三眼瞼遮蓋術(shù)

（5）金剛砂車(chē)針

（6）角膜接觸鏡治療

（7）結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)

2.4.3角膜愈合過(guò)程

（1）上皮的損傷：受損后角鞏膜緣上皮細(xì)胞開(kāi)始向病變部位移行，全角膜上皮化可在4—7天內(nèi)完成。

基質(zhì)的損傷：上皮層缺失會(huì)導(dǎo)致角膜水腫。假如損傷淺表只需周?chē)掀ぜ?xì)胞填充即可恢復(fù)。若損傷嚴(yán)重或愈合進(jìn)程較長(zhǎng)角膜則會(huì)發(fā)生血管化，大約需要4—7天。開(kāi)始時(shí)血管生長(zhǎng)會(huì)按每天1mm速度向角膜病變區(qū)域生長(zhǎng)，其過(guò)程如圖13。

（3）內(nèi)皮損傷和后彈力層膨出：內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能遭到破壞后，傷口緣的后彈力層收縮并向基質(zhì)層卷曲，數(shù)小時(shí)內(nèi)，臨近的內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)向傷口遷徙，通過(guò)細(xì)胞重組，增大和遷徙，重建完整的單層內(nèi)皮細(xì)胞。

3.小結(jié)

對(duì)于貓來(lái)說(shuō)，無(wú)外源性原因角膜潰瘍的角膜潰瘍多由皰疹病毒引起。貓皰疹病毒Ⅰ型引起角膜病變的機(jī)制是病毒直接作用于角膜上皮，出現(xiàn)樹(shù)枝狀的病變，但需要特殊染色方法孟加拉玫瑰紅染色方法，才可以看出。貓皰疹病病毒I型會(huì)導(dǎo)致角膜基質(zhì)受損，并不是病毒直接復(fù)制導(dǎo)致的，而懷疑是局部的免疫反應(yīng)導(dǎo)致了病毒進(jìn)入基質(zhì)層。該病例中的貓角膜潰瘍已達(dá)到基質(zhì)層，并超過(guò)基質(zhì)層深度的1/2，就診當(dāng)天和主人溝通需要手術(shù)治療，并告訴其術(shù)后的并發(fā)癥，但主人要求先保守治療，沒(méi)有好轉(zhuǎn)再手術(shù)。保守治療3天后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

貓角膜潰瘍手術(shù)的時(shí)機(jī)：發(fā)現(xiàn)角膜潰瘍基質(zhì)層深度達(dá)到1/2或2/3以上時(shí)，最好進(jìn)行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，避免角膜穿孔導(dǎo)致失明，而錯(cuò)過(guò)治療最佳時(shí)機(jī)。需要手術(shù)時(shí)務(wù)必告知主人，術(shù)后的并發(fā)癥：（1）以下由于角膜潰瘍時(shí)角膜韌性變差，會(huì)造成結(jié)膜瓣滑脫需要二次手術(shù)（2）術(shù)后角膜潰瘍愈合后，會(huì)出現(xiàn)瘢痕，透光度有可能會(huì)變差。但不影響視力（3）由于波斯貓是易感品種，有可能另一只眼睛也會(huì)出現(xiàn)，要特別注意。

對(duì)于貓角膜潰瘍時(shí)一定要和主人溝通全面，告知其角膜潰瘍當(dāng)時(shí)的嚴(yán)重程度，并發(fā)癥，如何護(hù)理。若不能按時(shí)滴眼藥，則建議主人住院治療。尤其是術(shù)后一定要住院護(hù)理。該病例中沒(méi)有重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)角膜潰瘍的嚴(yán)重程度而導(dǎo)致手術(shù)延遲，間接延長(zhǎng)角膜潰瘍恢復(fù)時(shí)間。以后一定要謹(jǐn)記該要點(diǎn)，讓動(dòng)物的生活質(zhì)量得到最佳。

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