留針，從西漢年間就有記載，其歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。歷代醫(yī)家對(duì)此皆有論述，然而各醫(yī)家對(duì)留針的認(rèn)識(shí)均因所處歷史階段而異。古代，尤在宋代以前醫(yī)家主張的留針時(shí)間均較短，然目前臨床上留針時(shí)間以15~30 min多見(jiàn)^［1］，其中的衍變過(guò)程待以梳理明確。如何科學(xué)地制定因人因病制宜的最佳留針時(shí)間一直以來(lái)受到學(xué)界的思考和關(guān)注，然而影響留針時(shí)間的要素甚多，目前仍缺乏對(duì)針刺時(shí)效關(guān)系的高質(zhì)量系統(tǒng)性研究。本文通過(guò)梳理歸納先秦至今涉及留針的文獻(xiàn)，從其歷史沿革出發(fā)并結(jié)合目前留針時(shí)間的現(xiàn)狀具體分析探討留針時(shí)間的衍變過(guò)程，以期理清脈絡(luò)為廣大學(xué)界同仁在臨床判斷留針與否、如何合理選擇留針時(shí)間提供一定的參考。

1.1  先秦兩漢時(shí)期

秦漢時(shí)期是祖國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要時(shí)期，《內(nèi)經(jīng)》的成書(shū)標(biāo)志著整個(gè)中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的初步奠定。與此同時(shí)，隨著社會(huì)生產(chǎn)力的不斷進(jìn)步，針具從最初較為粗大的砭石、竹針、青銅砭針進(jìn)而發(fā)展為較為成熟尖細(xì)的金屬針具，這使留針成為了可能。

（1）《黃帝內(nèi)經(jīng)》確立了擬定留針時(shí)間的原則

《靈樞》原文中提及“留針”的論述就有30余次，《素問(wèn)》中也有不少記載，對(duì)留針時(shí)間進(jìn)行了首次系統(tǒng)性的論述，并確定了擬定留針時(shí)間的基本原則，如：《靈樞·九針十二原》：“刺之而氣不至，無(wú)問(wèn)其數(shù)。刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針”，并進(jìn)一步指出“氣至而有效，效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見(jiàn)蒼天，刺之道畢矣”。該篇還提出用毫針治療痛痹寒證時(shí)應(yīng)“靜以徐往，微以久留之而養(yǎng)”。而在《素問(wèn)·離合真邪論》論及如何補(bǔ)虛時(shí)亦有“靜以久留，以氣至為故”的論述。《靈樞·陰陽(yáng)清濁》則提出“故刺陰者，深而留之；刺陽(yáng)者，淺而疾之；清濁相干者，以數(shù)調(diào)之也”；《靈樞·根結(jié)》載“氣滑即出疾，其氣澀則出遲”；《靈樞·官針》述“脈之所居深不見(jiàn)者刺之，微內(nèi)針而久留之”；《靈樞·四時(shí)氣》有“冬取井滎，必深以留之”等。

綜合來(lái)看，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為不留針或留針時(shí)間較短的情況有：嬰幼兒（及老人）、身體瘦弱者、性格外向者、生活優(yōu)越者、腦力勞動(dòng)者、病位淺、病程短、病情輕、熱證、實(shí)證、得氣快、感傳好、治療中涉及刺手之陰陽(yáng)經(jīng)脈者；留針時(shí)間較長(zhǎng)的情況有：青壯年、肥胖者、身體強(qiáng)健且性格內(nèi)向者、體力勞動(dòng)者、病位深、病程長(zhǎng)、病情重、寒證、虛證、使用毫針治療者、得氣慢或不得氣無(wú)感傳者、治療中涉及刺足陽(yáng)經(jīng)者或春冬季行針刺者。因此，留針與否、留針時(shí)間的長(zhǎng)短因臨床病癥、患者情況、治療方案的不同以及得氣與否均有所變化。

然而，在《內(nèi)經(jīng)》的論述中，各留針依據(jù)之間亦存有一定的矛盾，如《靈樞·經(jīng)脈》認(rèn)為“熱者疾之，寒者留之”；但在寒熱病篇卻有“熱厥取足太陰、少陽(yáng)，皆留之；寒厥取足陽(yáng)明、少陰于足，皆留之”之說(shuō)。又如刺陰經(jīng)不應(yīng)留針，而治療飧泄時(shí)，選用陰經(jīng)之陰陵泉穴卻久留針。但深入來(lái)看，這恰恰提示我們應(yīng)在臨床上結(jié)合具體情況靈活運(yùn)用留針原則以擬定具體的留針時(shí)間。

（2）《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》首次記錄了留針時(shí)間

《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》是迄今為止所發(fā)現(xiàn)的記錄西漢時(shí)期較為完整而豐富的醫(yī)學(xué)著作及原始文獻(xiàn)。其中，簡(jiǎn)十九至簡(jiǎn)二十一對(duì)治脘腹脹滿病的留針時(shí)間進(jìn)行了具體描述^［2］：“寒氣在胃，莞腹懣腸……留箴，病者呼四五十乃出箴”“膝下五寸分間榮，深三分，留箴如炊一升米頃，出箴，名曰三里”“深四分，留箴百廿息，乃出箴，名曰肺輸?！保ㄡt(yī)簡(jiǎn)中此處肺輸穴與《針灸甲乙經(jīng)》位于“第三椎下兩傍各一寸五分”肺腧穴的定位不同，而上文云：“十一椎俠椎兩旁”，為《針灸甲乙經(jīng)》中脾腧之處，脾腧穴亦恰好主治胃腸疾病^［3］）。從簡(jiǎn)文中可以看出，留針在西漢時(shí)期已成為針刺治療的一個(gè)組成部分，但針刺不同穴位的留針時(shí)間長(zhǎng)短均不相同，足三里穴留針時(shí)間最長(zhǎng)，“留針如炊一升米頃”（30~60 min）；肺俞穴其次，“留針百廿息”（約6 min），治療寒氣在胃的先刺之穴最短，留針“呼四五十”（約2 min）。在一定程度上真實(shí)地反映了西漢時(shí)期醫(yī)家對(duì)于針灸的客觀運(yùn)用及認(rèn)識(shí)。

1.2  三國(guó)兩晉南北朝時(shí)期

在三國(guó)兩晉南北朝三百余年期間，我國(guó)戰(zhàn)事連綿，政局動(dòng)蕩，雖針灸著述頗豐，但大量醫(yī)學(xué)書(shū)籍亡佚，且此間盛行灸法，各家論述針灸時(shí)尚灸而輕針。針刺技術(shù)多用于放血、放膿等操作，除《針灸甲乙經(jīng)》外，在各類(lèi)針灸著作、史籍中對(duì)留針時(shí)間均無(wú)系統(tǒng)論述，僅可從相關(guān)醫(yī)案中窺得一二。

（1）《針灸甲乙經(jīng)》進(jìn)一步明確了各腧穴具體的留針時(shí)間

《針灸甲乙經(jīng)》成書(shū)于西晉年間，載《明堂孔穴針灸治要》共348穴，并對(duì)其中147個(gè)（尺澤穴、膽俞穴的留針時(shí)間均為《素問(wèn)·氣穴論》所注，故不納入計(jì)數(shù)范疇）常用腧穴的留針時(shí)間做了明確規(guī)定，占42.2%，以呼吸次數(shù)作為留針時(shí)間的參照。留針時(shí)間以7呼最為多見(jiàn)，共計(jì)65穴，占留針穴位的44.2%，如肺俞、關(guān)元、三陰交。其次為留針3呼，共計(jì)29穴，占19.7%，如魚(yú)際、中渚、涌泉。留針時(shí)間最長(zhǎng)者為20呼（約1 min），分別為公孫、內(nèi)庭、環(huán)跳。井穴一般留針時(shí)間較少，通常為1~3呼，如厲兌、關(guān)沖。總體來(lái)看，需要留針的穴位以留針6~7呼居多，共計(jì)86穴，占留針穴位的58.5%。見(jiàn)表1。

表1  《針灸甲乙經(jīng)》中記錄留針時(shí)間的腧穴留針時(shí)長(zhǎng)分布情況

 單穴處方是《針灸甲乙經(jīng)》的處方特點(diǎn)之一，即1張?zhí)幏街挥?個(gè)腧穴，占所有針刺處方的83.5%（873/1045）^［4］；選穴最多至6穴，共3張?zhí)幏?sup>［^5］，僅占0.3%?！夺樉募滓医?jīng)》單張?zhí)幏竭x穴少可間接說(shuō)明當(dāng)時(shí)一次針刺的留針時(shí)間相對(duì)較短，應(yīng)不超過(guò)2~3 min。

《針灸甲乙經(jīng)》引錄合并了《素問(wèn)》《靈樞》及《黃帝明堂經(jīng)》3書(shū)的內(nèi)容，保留了《內(nèi)經(jīng)》對(duì)如何確立留針時(shí)間的原則，在《內(nèi)經(jīng)》指出了各經(jīng)脈留針時(shí)間的基礎(chǔ)上，同時(shí)又具體化了各腧穴的留針時(shí)間，但將某一穴固定為留幾呼的做法，卻不能體現(xiàn)因時(shí)因地因人制宜的靈活性^［6］。此外，各腧穴具體的留針時(shí)間與書(shū)中“十二經(jīng)水第七”及《內(nèi)經(jīng)》中所提及的各經(jīng)脈留針時(shí)間的總體原則有所出入，如：“手之陰陽(yáng)……留皆無(wú)過(guò)一呼”，然有手陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)溪、曲池者皆留7呼，手厥陰勞宮留6呼，手少陽(yáng)支溝、天井者留7呼，手少陰神門(mén)留7呼等。即使是同一經(jīng)脈各穴留針時(shí)間也各不相同，如：同為手陽(yáng)明大腸經(jīng)，二間留6呼、三間留3呼，而合谷留6呼。

（2）其他古籍論述及醫(yī)案記載

西晉《三國(guó)志·魏書(shū)·方技傳》^［7］記載了華佗對(duì)留針時(shí)間的看法：“若當(dāng)針，亦不過(guò)一兩處，下針言‘當(dāng)引某許，若至，語(yǔ)人’。病者言已到，應(yīng)便拔針，病亦行差?！睆?qiáng)調(diào)了留針時(shí)間與針感之間的關(guān)系，符合《內(nèi)經(jīng)》“得氣者即可去針”的原則。

《南史·列傳第二十二》^［8］則記錄了南北朝北齊醫(yī)家徐文伯同“宋后廢帝出樂(lè)游苑門(mén)，逢一婦人有娠”用針刺下胎之案：“便瀉足太陰，補(bǔ)手陽(yáng)明，胎便應(yīng)針而落”。后王惟一在《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中將此案的“瀉足太陰，補(bǔ)手陽(yáng)明”歸為“瀉足三陰交，補(bǔ)手陽(yáng)明合谷，應(yīng)針而落”。從上述記載中可以看出，在此期間醫(yī)家選用的針刺穴位精而少，且往往針入后便有即效，留針時(shí)間極短或未留針。然此類(lèi)記載較為簡(jiǎn)略，又有渲染醫(yī)者醫(yī)術(shù)高明之用意，故難以憑此斷定此間眾醫(yī)家的針刺留針習(xí)慣。

葛洪所著的《肘后備急方》亦有類(lèi)似針刺后即效的記錄，如治療突然狂言鬼語(yǔ)的驗(yàn)法：“針其足大拇趾爪甲下入少許，即止?！钡档米⒁獾氖?，《治卒得驚邪恍惚方第十八》和《治卒風(fēng)喑不得語(yǔ)方第二十》兩篇中卻對(duì)具體的針刺操作過(guò)程進(jìn)行了詳細(xì)描述：“欲因杖針刺鼻下人中近孔內(nèi)側(cè)，空停針，兩耳根前宛宛動(dòng)中停針……乃具詰問(wèn)，憐憐醒悟，則乃止矣?！薄搬槾笞蹬砸淮缥宸?，又刺其下，停針之?！贝颂帯巴！?，即“留”。三則互為對(duì)比，可從側(cè)面說(shuō)明古代針灸師施針時(shí)“留針”往往是以某種目的為導(dǎo)向，并對(duì)于留針與否的判斷是較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?/p>

1.3  隋唐時(shí)期

隋唐期間，隨著經(jīng)濟(jì)文化的繁榮，各類(lèi)醫(yī)書(shū)大量涌現(xiàn)、廣集大成。隋唐時(shí)期，醫(yī)家們?nèi)嬲砹思韧尼t(yī)學(xué)成就，推動(dòng)了中醫(yī)學(xué)新的發(fā)展。雖然隋唐仍重灸而輕針，但一些有關(guān)針刺的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也得到了保留。

（1）孫思邈對(duì)留針的論述及記載

孫思邈所著《千金要方》《千金翼方》等書(shū)，系統(tǒng)地總結(jié)并發(fā)揚(yáng)了唐代以前針灸學(xué)術(shù)內(nèi)容。例如，《千金翼方》中保留了《針灸甲乙經(jīng)》中對(duì)某穴針幾分留幾呼的描述，更進(jìn)一步提出了“得氣即瀉”的留針原則。該書(shū)先后10次于婦科病、奔豚、中風(fēng)等不同疾病的治療中提及了“得氣即瀉”，“中極穴……若未有，更針入八分，留十呼，得氣即瀉”“心中煩熱奔豚，胃氣脹滿不能食，針上管入八分，得氣即瀉”“偏風(fēng)半身不遂……針入四分，留三呼，得氣即瀉，疾出針”等。對(duì)此，楊繼洲在《針灸大成·席弘賦》有言“下針麻重即須瀉，得氣之時(shí)不用留”，若病氣已至，可引病氣徐徐而出，無(wú)需留針。后《針灸資生經(jīng)》《針經(jīng)摘英集》等書(shū)中均有類(lèi)似記述。

孫氏在《千金要方》中論及病重時(shí)可長(zhǎng)留針，如治療卒死無(wú)脈時(shí)可“針間使各百余息”，留針時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。而孫氏在該書(shū)中所記載的唐朝針灸大家甄權(quán)的3則針刺醫(yī)案均未留針，“大理趙卿患風(fēng)，腰腳不隨，不能跪起，行上髎一穴，環(huán)跳一穴，陽(yáng)陵泉一穴，巨虛下廉一穴，即得跪”“仁壽宮備身患腳，奉敕針環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、巨虛下廉、陽(yáng)輔，即起行。”“隋魯州刺史庫(kù)狄嵚苦風(fēng)患，手不得引弓，諸醫(yī)莫能療，權(quán)謂曰：‘但將弓箭向垛，一針可以射矣。’針其肩髃一穴，應(yīng)時(shí)即射。”可說(shuō)明留針與否及時(shí)間長(zhǎng)短因病而異。

（2）其他古籍論述及醫(yī)案記載

巢元方《諸病源候論》中論述治療血痹時(shí)有云“可針引陽(yáng)氣，令脈和緊去則愈”。唐朝《集異記》^［9］雖非正史，但卻記錄了名相狄仁杰用針?lè)ㄔ陧暱涕g醫(yī)治富商之子的醫(yī)案一則：“有富室兒……鼻端生贅……公因令扶起，即于腦后下針寸許，仍詢(xún)病者曰：‘針氣已達(dá)病處乎？’病人頷之。公遽抽針，而疣贅應(yīng)手而落，雙目登亦如初，曾無(wú)病痛?！鼻罢邚?qiáng)調(diào)了留針時(shí)間與脈象之間的關(guān)系，后者強(qiáng)調(diào)了留針時(shí)間與得氣之間的關(guān)系。此兩者均以療效為導(dǎo)向來(lái)決定留針時(shí)間的長(zhǎng)短，遵從了《內(nèi)經(jīng)》所提的留針原則，臨床實(shí)踐性較強(qiáng)。

1.4  宋金元時(shí)期

宋金元時(shí)期的醫(yī)案及論著仍是重灸而少針，且不多提及留針時(shí)間。然而隨著宋朝理學(xué)興起，在“格物致知”的思想指導(dǎo)的大背景下，各種醫(yī)案及醫(yī)學(xué)論著的內(nèi)容逐漸豐滿，臨診施治的細(xì)節(jié)更為完善，其真實(shí)性和理論實(shí)踐性則較前更高，為追溯留針時(shí)間留下了珍貴的考據(jù)。

（1）《扁鵲心書(shū)》首次在醫(yī)案中記錄了具體的留針時(shí)間

宋人竇材在《扁鵲心書(shū)》中記載了2則針刺醫(yī)案：“一人頭風(fēng)，發(fā)則眩暈嘔吐，數(shù)日不食。余為針風(fēng)府穴，向左耳入三寸，去來(lái)留十三呼，病人頭內(nèi)覺(jué)麻熱，方令吸氣出針，服附子半夏湯，永不發(fā)?！薄耙蝗嘶寄X衄，日夜有數(shù)升，諸藥不效。余為針關(guān)元穴，入二寸，留二十呼。問(wèn)病人曰：針下覺(jué)熱否？曰：熱矣。乃令吸氣出針，其血立止?！眱蓜t醫(yī)案對(duì)主癥、伴隨癥狀、選穴、針刺深度及方向、留針時(shí)間、針感及預(yù)后的記錄十分詳盡，這在以往的針刺醫(yī)案中不曾見(jiàn)到。竇氏在這兩則醫(yī)案中明確提及留針時(shí)間給予了我們兩個(gè)提示：一者，宋朝之時(shí)留針時(shí)間仍較短，僅約1 min；二者，同期所記錄的其他醫(yī)案對(duì)留針時(shí)間仍未有詳述，可推斷古代醫(yī)家對(duì)留針與否的把握較為精確，并非每案留針，臨證時(shí)可靈活選擇。然而值得注意的是，至清代《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》對(duì)竇氏治血衄案的記載卻為“竇為針關(guān)元穴，入二寸，留二刻”。筆者推斷，古書(shū)在傳抄中難免有誤，但可從側(cè)面看出，由宋至清，留針時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。

（2）《衛(wèi)生寶鑒》細(xì)述了留針與補(bǔ)瀉之間的關(guān)系

元人羅天益在《衛(wèi)生寶鑒·針?lè)ㄩT(mén)》中則細(xì)述了留針與補(bǔ)瀉手法密切相關(guān)：“瀉法……針至六分。覺(jué)針沉澀。復(fù)退至三四分。再覺(jué)沉澀。更退針一豆許。仰手轉(zhuǎn)針頭向病所。以手循經(jīng)絡(luò)。循捫至病所。氣至病已。合手回針。引氣過(guò)針三寸。隨呼徐徐出針?！薄把a(bǔ)法……內(nèi)針至八分。覺(jué)針沉緊。復(fù)退一分許。如更覺(jué)沉緊。仰手轉(zhuǎn)針頭向病所。根據(jù)前循捫至病所。氣至病已。隨吸而疾出?！苯詮?qiáng)調(diào)了“得氣”的重要性，留針即手法操作的過(guò)程，只要“氣至”便可出針。

該篇更進(jìn)一步論述了留針與呼吸補(bǔ)瀉的關(guān)系：“若病人患熱者……令病人口中吸氣，鼻中出氣……覺(jué)針下陰氣隆至，根據(jù)前法出針。若病人患寒者……覺(jué)針下陽(yáng)氣隆至，根據(jù)前法出針?！薄鹅`樞·終始》云留針有“刺熱厥者，留針?lè)礊楹淮毯收?，留針?lè)礊闊帷敝?。后至《證治準(zhǔn)繩》在論及治療“熱入血室”時(shí)，亦有“若脈遲身涼，當(dāng)刺期門(mén)穴，下針病人五吸停針，良久，徐徐出針”的記載，可說(shuō)明留針是發(fā)揮針刺效應(yīng)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，確有瀉熱祛寒之效。

1.5  明清時(shí)期

明清時(shí)期針灸醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展，集歷代前賢針灸之大成，其中不乏對(duì)留針時(shí)間的探討。然清中期以后隨著太醫(yī)院針灸科被廢，使得針灸學(xué)本身的發(fā)展受到極大阻礙。

（1）《針灸大成》留針有息，《針灸問(wèn)對(duì)》提出“不拘留呼”

《針灸大成》中在論及針刺過(guò)程時(shí)，對(duì)針刺操作進(jìn)行了一定規(guī)范，對(duì)于留針的時(shí)間也做了規(guī)定：“右手持針而刺之，春夏二十四息，秋冬三十六息，徐出徐入，氣來(lái)如動(dòng)脈之狀，針下微緊，留待氣至后，宜用補(bǔ)瀉之法若前也”。陸瘦燕先生認(rèn)為這個(gè)留針標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于呆板，有失《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)旨，臨床很少采用^［10］。

明代汪機(jī)所著的《針灸問(wèn)對(duì)》亦對(duì)留針時(shí)間進(jìn)行了探討：“或曰：諸家針書(shū)，載某穴針幾分，留幾呼，灸幾壯，出于《經(jīng)》歟否歟？”汪氏引經(jīng)據(jù)典，認(rèn)為古人治法，唯視病之浮沉，而為刺之淺深，留針亦循此理，更明確指出氣血流注本不為留呼而準(zhǔn)定，所謂的“某穴宜留幾呼”悖理尤甚。告誡人們應(yīng)牢記“刺之而氣不至，無(wú)問(wèn)其數(shù)。刺之而氣至，乃去之，勿復(fù)針”的留針原則，以“氣至為期”，而勿以“呼之多少為候”。

（2）其他古籍論述及醫(yī)案記載

明清時(shí)期隨著針具的精進(jìn)，復(fù)式針刺手法得以實(shí)施及推廣，留針時(shí)間亦較前相對(duì)延長(zhǎng)。以瓊瑤真人的《針灸神書(shū)》為例，書(shū)中所載的治病手法六十三法、八法流注六十四法等歌訣細(xì)述了內(nèi)庭、曲池、合谷等穴在治病時(shí)應(yīng)施以的不同復(fù)式針刺手法，如熱證脈洪針曲池，需提瀉刮戰(zhàn)五七次，搜攝數(shù)次，深提攝、氣下五七次，不灸；而寒證脈微針曲池，則需補(bǔ)刮推按循，氣上數(shù)次，搓捻數(shù)次，搜攝按刮數(shù)次，灸五壯。

晚清民初時(shí)，承淡安先生在《中國(guó)針灸學(xué)講義》中將“置針術(shù)（留針術(shù)）”與單刺術(shù)、旋捻術(shù)等一并歸入新針?lè)ㄖ?，認(rèn)為此法適用于體弱或婦女畏針者，可以起到鎮(zhèn)靜之效，一般留置5~10 min，也可根據(jù)病情需要留置1~2 h^［11］。承淡安先生在臨床治病時(shí)，選穴精簡(jiǎn)，針以3~5穴居多，若有注明留針，則一般每穴留捻時(shí)長(zhǎng)為1~2 min，整體留針時(shí)間偏短^［12］。

解放初期，朱璉先生在《新針灸學(xué)》^［13］中將留針歸屬于進(jìn)針后的手法一章，認(rèn)為留針可以加強(qiáng)和鞏固療效，也可以用于控制過(guò)強(qiáng)的針感，還可以瀉實(shí)補(bǔ)虛。然具體的留針時(shí)間長(zhǎng)短則因人因病不同：急性病和少年兒童留針5 min左右，慢性病應(yīng)留針20 min左右，而治療痙攣和痛癥則需要至少留針30 min。并在書(shū)中提出了“安全留針?lè)ā保员阕鞲L(zhǎng)時(shí)間的留針，該法可視作現(xiàn)代皮內(nèi)針的起源。

陸瘦燕先生在其經(jīng)驗(yàn)集中對(duì)于留針問(wèn)題也進(jìn)行了闡述^［10］，他認(rèn)為留針的主要作用是候氣與補(bǔ)瀉，但其本身不能歸屬于針刺手法的范圍，它僅是一個(gè)基本的針刺操作方法。陸師認(rèn)為影響留針時(shí)間的因素繁多，臨床上應(yīng)當(dāng)綜合把握、靈活應(yīng)用。

第2版《針灸學(xué)》教材^［14］則明確指出“一般病癥只要針下得氣并施以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉手法后，即可出針，或留針10~20 min?！薄皩?duì)于特殊的病證，可適當(dāng)延長(zhǎng)留針時(shí)間……在臨床上留針與否或留針時(shí)間的長(zhǎng)短，不可一概而論，應(yīng)根據(jù)患者具體病情而定”。

20世紀(jì)70年代，針刺麻醉在全國(guó)范圍內(nèi)達(dá)到應(yīng)用高潮，在后續(xù)30年間，國(guó)內(nèi)外學(xué)者們開(kāi)始對(duì)針刺麻醉鎮(zhèn)痛的機(jī)制和有效性進(jìn)行深入研究，取得的系列成果亦得到了國(guó)際科學(xué)界的認(rèn)可，推動(dòng)了整個(gè)針灸學(xué)科的發(fā)展。在此期間，針刺麻醉鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間和針刺效應(yīng)的持續(xù)時(shí)間均成為了研究熱點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外科研工作者對(duì)此做了大量的基礎(chǔ)性和臨床性研究工作。研究^［15］顯示，針刺鎮(zhèn)痛需要20~30 min的誘導(dǎo)期，而隨著留針時(shí)間的推移，針刺鎮(zhèn)痛作用會(huì)逐漸減弱，出現(xiàn)“耐受效應(yīng)”。這些基礎(chǔ)性研究成果也轉(zhuǎn)換成了相關(guān)的臨床效應(yīng)，比如為了防止針刺鎮(zhèn)痛的療效降低，電針儀的自動(dòng)關(guān)機(jī)一般設(shè)定時(shí)間為“20~30 min”^［15］。然而，在此之后，對(duì)于其他疾病的最佳留針時(shí)間的基礎(chǔ)或臨床性研究極少，且研究質(zhì)量及研究?jī)r(jià)值均不高。

4.1 留針的目的與作用

留針是針刺治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，具有疏導(dǎo)經(jīng)氣、補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和陰陽(yáng)之效。通過(guò)對(duì)古今文獻(xiàn)的梳理，筆者認(rèn)為留針的目的主要有三：其一是為了“候氣”而待“氣至”；其二是為了保持針感或一段時(shí)間內(nèi)的針刺治療作用，如針刺麻醉、針刺鎮(zhèn)痛等；其三是為了行補(bǔ)瀉手法、再運(yùn)針，或是在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)刺激穴位，以更好地激發(fā)經(jīng)氣，如電針、溫針、撳針、埋線等。留針，其最終目的是為了更好的發(fā)揮針刺效應(yīng)，提高針刺療效。換言之，如若患者得氣快、感傳好或是針刺即效，已達(dá)到針刺治療目的，即可不留針或短留針。

4.2 留針時(shí)間與針刺安全的探討

相較于療效，針刺治療首先要確保的就是針刺安全。從古至今，針師皆將針刺安全問(wèn)題置于判斷留針與否、留針時(shí)間長(zhǎng)短的首位。與留針相關(guān)的針刺安全問(wèn)題主要包括如下兩個(gè)方面：一者，是患者對(duì)留針的耐受程度。早在《靈樞·順逆肥瘦》就指出“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱”，施針時(shí)應(yīng)以毫針“淺刺而疾拔針”；瘦人者“其血清氣滑，易脫于氣，易損于血”，刺時(shí)應(yīng)“淺而疾之”。這些都是基于體弱者對(duì)留針耐受度較低的考量，以免不當(dāng)?shù)牧翎樤斐蓚獡p氣、暈針等不良后果。再者是針具在留針過(guò)程中所涉及的安全問(wèn)題。古時(shí)由于針具較為粗糙，加之無(wú)菌意識(shí)較弱，因針刺致死、致盲、致傴等嚴(yán)重后果不乏其數(shù)，這在一定程度上限制了針刺穴位的個(gè)數(shù)及留針時(shí)間的長(zhǎng)度。隨著生產(chǎn)力的不斷提高，針具由最初粗大的石針、骨針、竹針，后逐漸發(fā)展成較細(xì)的銅針、鐵針、金針、銀針（截面直徑約0.2~0.4 cm）^［16-17］，直至現(xiàn)在常用的不銹鋼針（截面直徑約0.16~0.4 mm）。針具本身的不斷進(jìn)步，使得多穴位、較長(zhǎng)時(shí)間、安全地留針成為了一種可能，這也是由古至今對(duì)留針時(shí)間的記述不斷延長(zhǎng)的主要原因之一。需要指出的是，時(shí)至今日，即使針具已相當(dāng)成熟，長(zhǎng)留針、久留針仍存在一定的安全隱患，留針越長(zhǎng)，滯針、折針、暈針、過(guò)敏等不良反應(yīng)的發(fā)生率越高^{［14,18-19］}。

從西漢至今，留針時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，對(duì)于留針的記述也從注重單穴留針時(shí)間向權(quán)衡整體治療時(shí)間轉(zhuǎn)變。這和時(shí)代不斷進(jìn)步、生產(chǎn)力不斷提高是分不開(kāi)的；針具的改良及精進(jìn)使長(zhǎng)留針、久留針的可能變成了現(xiàn)實(shí)。對(duì)針刺鎮(zhèn)痛麻醉機(jī)制的研究亦對(duì)目前臨床擬定最佳留針時(shí)間產(chǎn)生了一定的影響^［15］。然而，不同疾病其針刺效應(yīng)的發(fā)揮均不相同，不能僅以針刺麻醉的效應(yīng)機(jī)制一概而論。事實(shí)上，留針時(shí)間與針刺效應(yīng)的關(guān)系本身就受到多種因素的影響^［20-22］，包括疾病種類(lèi)、患者的個(gè)體差異、所施針刺方法及所使用的針具等。而目前針刺的時(shí)效關(guān)系研究仍停留在臨床觀察階段，缺乏高質(zhì)量的系統(tǒng)機(jī)制研究，這亟待廣大學(xué)界同仁共同探索，從而能更好地規(guī)范留針時(shí)間，提高針刺療效，推動(dòng)針灸學(xué)科的發(fā)展。

縱觀古今文獻(xiàn)，針刺之要，在于調(diào)氣去病。筆者認(rèn)為，醫(yī)者應(yīng)以此為根本，辨病辨證論治，綜合評(píng)估患者癥情后再行決定留針與否，謹(jǐn)慎合理選擇患者可以耐受的最佳留針時(shí)限，從而避免盲目地長(zhǎng)留針、久留針。這樣既可以節(jié)約患者和醫(yī)者的時(shí)間成本，又可以避免針刺耐受的效應(yīng)，并降低長(zhǎng)留針、久留針?biāo)鶐?lái)的針刺安全隱患。（選自《中國(guó)針灸》雜志2019年第4期）