作者 / 1魯?shù)赂?2張念志

1安徽省婦幼保健院 2安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 

編輯 / 林鳳 ⊙ 校對 / 錢秀華

張念志教授是安徽省首屆名中醫(yī)、安徽省第二屆江淮名醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科中醫(yī)肺病學(xué)科和老年病學(xué)科的學(xué)科帶頭人。張教授從事中醫(yī)藥治療肺系疾病的臨床、教學(xué)、科研工作近30年，學(xué)驗俱豐。張教授應(yīng)用膏方治療慢性支氣管炎，遣方用藥，匠心別具，收效頗著。筆者有幸隨張教授門診學(xué)習(xí)，受益匪淺，遂淺析張教授應(yīng)用膏方治療慢性支氣管炎經(jīng)驗如下。

病因病機

慢性支氣管炎多屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇，咳嗽病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。”、“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！薄Ｃ鳌ご鷱埥橘e將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩類，被后人廣泛采用，《景岳全書·咳嗽》云：“咳嗽之要，止惟二證。何為二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣??”清·喻嘉言在《醫(yī)門法律》中提出了燥邪傷肺而致的咳嗽，至今對臨床影響頗深。綜上，咳嗽的關(guān)鍵病因病機不外乎外感六淫、內(nèi)邪干肺，不論邪從外入，還是自內(nèi)而發(fā)，均導(dǎo)致肺失宣降無權(quán)，肺氣上逆發(fā)為咳嗽，而咳嗽的病位不僅在肺，還與肺脾腎等臟腑相關(guān)。

對慢性支氣管炎的認(rèn)識

張教授認(rèn)為就慢性支氣管炎病因病機而言，外感因素中的風(fēng)邪傷肺與內(nèi)傷因素(臟腑功能失調(diào))更為重要。并認(rèn)為慢性支氣管炎中醫(yī)藥治療宜從風(fēng)、痰、火、氣、虛五個方面入手。

風(fēng)為百病之長，寒、暑、濕、燥、火之邪多隨風(fēng)邪而致病，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等相兼為病。且風(fēng)邪其性輕揚開泄，故多侵襲人體上部、皮毛，而肺為華蓋，居高位，所以風(fēng)邪致病易傷于肺，導(dǎo)致肺失宣降，發(fā)為咳嗽。國醫(yī)大師晁恩祥也認(rèn)為咳嗽多為風(fēng)邪所致，并提出“風(fēng)咳”病名。

痰多因過食肥甘厚膩之品、濕濁內(nèi)生；或飲食不調(diào)、損傷脾胃、脾失健運、水濕內(nèi)生，聚而為痰。此即為“肺為貯痰之器、脾為生痰之源?！敝览怼Ｌ禎嶙璺?，肺失宣降，水道不利，津液不化，聚而為痰，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等。而痰亦有寒熱之別。

火有虛實之分，實火多由情志不遂，肝失條達(dá)，日久氣郁化火，氣火循經(jīng)犯肺，發(fā)為咳嗽；或由痰濕犯肺，郁久化火，發(fā)為咳嗽。虛火多肺病遷延不愈，耗氣傷陰，或者肝火犯肺、痰郁化火，灼傷肺津致肺陰虧虛。故火與痰?；橐蚬?/p>

慢性支氣管炎病久者，病機多為肺脾腎功能失調(diào)，肺氣虛，呼吸無力，宣降失常；脾氣虛，氣血生化不足；腎精失充，納氣無力；正氣不足，衛(wèi)外不固，抗病能力下降，致病情反復(fù)發(fā)作，病勢纏綿不愈。部分患者病情加重，病變可累及于心。

膏方作用

膏方是在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者體質(zhì)特點制定的個體化方案，具有防治疾病、改善癥狀、調(diào)整體質(zhì)的療效。膏方的應(yīng)用體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“治未病”思想。秦伯未在《膏方大全》中指出“膏方非單純補劑”，而具有“救偏”與“卻病”的作用，為中醫(yī)膏、丹、丸、散四大傳統(tǒng)劑型之一。多年臨床實踐證明膏方對肺系疾病具有以下獨特的優(yōu)勢：膏方可以發(fā)揮著扶正補虛、祛邪治病、調(diào)和陰陽的作用，增強機體免疫力，達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的。服用膏方在穩(wěn)定慢性支氣管炎病情、鞏固療效、改善體質(zhì)、保護(hù)肺功能、減少反復(fù)等方面有較好療效。而且服用膏方的時間越長更加有優(yōu)勢，對于病程時間較短的患者，療效更佳。

診療特色

1辨證特色

張教授臨床辨證要求“二定一觀”[7]。即“定位、定性、觀舌脈”。定位即明確疾病累積臟腑；定性即確定病變之表里、陰陽、虛實、寒熱；一觀重點觀察患者的舌下絡(luò)脈有無瘀曲、擴張。張教授認(rèn)為慢性支氣管炎，病位主臟雖在肺，但與脾、肝、腎亦密切相關(guān)；病性以本虛標(biāo)實、寒熱錯雜并見；且大多數(shù)患者舌下絡(luò)脈有瘀血之表現(xiàn)。

2治療特色

張教授認(rèn)為慢性支氣管炎患者臨床上以“外寒里飲證、肺脾氣虛證、肺腎陰虛證”三種證型常見，其中外寒里飲證在慢性支氣管炎急加重期常見，臨床多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰量多、色白質(zhì)稀等虛實夾雜特征，故其治療主要從“里飲”入手，以溫肺化飲為主，恢復(fù)肺之通調(diào)水道之生理功能，治療以自擬的“慢支方”加減(組成：麻黃根、桂枝、法半夏、干姜、細(xì)辛、五味子、茯苓、杏仁、白芍、防風(fēng)、炙甘草)，其中藥隊“干姜、細(xì)辛、五味子”為治療外寒里飲證必用之品。緩解期多見肺脾氣虛證、肺腎陰虛證。肺脾氣虛證主要表現(xiàn)在以虛為本、以痰為標(biāo)、本虛標(biāo)實，治療需從“虛、痰”論治，治療以補益肺脾，杜絕生痰之源為要，組方以六君子湯配伍止咳、化痰之品，標(biāo)本同治，共奏痰化咳止病自痊之功。肺腎陰虛證的論治當(dāng)從“虛、火”論治，肺腎兩臟，陰液互資、母病及子，臨床以陰虛內(nèi)熱為其特征表現(xiàn)，治療以百合固金湯加減，滋陰潤肺益腎，體現(xiàn)“金水相生”治法。

3用膏原則

張教授臨床運用膏方以“三個平衡”及調(diào)護(hù)胃氣為總原則?！叭齻€平衡”體現(xiàn)在：(1)標(biāo)本正邪平衡：急性期，以祛邪為主，扶正為輔，以服用湯藥為主要治療方法；穩(wěn)定期，以固本為主，兼顧祛邪。以求“正氣存內(nèi)，邪不可干”之義。(2)膏藥四氣平衡：即寒熱溫涼平衡，總原則為熱者寒之；寒者熱之；寒熱錯雜，寒溫并用；但張教授根據(jù)“陽得陰助、而生化無窮，陰得陽升、而泉源不竭”之理，故溫陽補氣之品中必配少許補陰之藥、陰養(yǎng)陰清熱之藥中常配以少許補陽之品。(3)臟腑氣機平衡：膏方選藥必兼顧臟腑升降出入的氣機特點。

4膏藥特色

張教授推崇清·喻嘉言《醫(yī)門法律》提出六條治咳之禁：“凡邪盛咳頻，斷不可用劫澀藥。咳久勢衰，其勢不銳，方可澀之”。常以輕清宣肺之品為主，如桑葉、牛蒡子、蟬蛻、僵蠶等，咳久選用訶子、烏梅等斂肺止咳之品。根據(jù)“久病必瘀、久病入絡(luò)”理論，結(jié)合舌下絡(luò)脈，會酌情使用化瘀與通絡(luò)之品，如丹參、桃仁等。脾胃乃后天生生之本，膏方味厚滋膩，易阻礙脾之健運，張教授用藥

時常配以消食、理氣健脾之品以助運化、防止膏滋礙脾。如炒谷芽、炒麥芽、砂仁、陳皮、佛手等藥。同時考慮到患者血糖問題，改木糖醇輔助收膏。張教授在辨證施膏時喜用經(jīng)方。如常用四君子湯、玉屏風(fēng)散、二陳湯、六味地黃丸、腎氣丸、小柴胡湯、二至丸等。每張?zhí)幏蕉际窃谥?jǐn)守病機的基礎(chǔ)上觀其脈證，隨證治之，并非簡單的藥物累積而成。

病案舉例

俞某，41歲，中年男性患者，2016年12月首診，患有慢性支氣管炎病史20余年年，既往有吸煙史12余年，20支/d，已戒煙10年。每遇生冷或食用辛辣刺激食物時出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，夜間咳甚，痰少黏白，每年秋冬季節(jié)反復(fù)發(fā)作，平素口干咽燥，盜汗，小便黃，大便正常，舌下絡(luò)脈稍迂曲。西醫(yī)診斷：慢性支氣管管炎(穩(wěn)定期)；中醫(yī)診斷：咳嗽(肺腎陰虛證)。膏方處方：熟地300g，生地黃300g，當(dāng)歸300g，牡丹皮300g，玄參300g，百合300g，麥冬200g，芍藥200g，墨旱蓮300g，女貞子300g，枸杞子300g，浙貝母300g，桃仁300g，苦杏仁300g，陳皮200g，核桃仁300g，知母200g，蘆根200g，阿膠200g，木糖醇100g。上述藥物經(jīng)過浸泡、煎煮、過濾、濃縮等加工后用阿膠、木糖醇收膏。放陰涼處或冰箱冷藏，每日服2次，每次5~10g，感冒或慢性支氣管炎急性發(fā)作時停服。囑患者平素可以西洋參泡水飲用。

按：該患者患有慢性支氣管炎病史20余年，反復(fù)發(fā)作，傷及肺腎之陰，津液不足以滋潤肺腎三臟，導(dǎo)致肺失潤降，日久母病及子，肺腎虧虛，表現(xiàn)為干咳、平素口干咽燥，盜汗，小便黃等陰虛之癥，舌苔脈象也均為典型的陰虛證候。久病入血，因此該患者出現(xiàn)舌下絡(luò)脈稍迂曲。全方以百合固金湯合二至丸加減奏滋陰、潤肺、益腎之功，同時配以知母、蘆根達(dá)清肺潤肺，養(yǎng)陰生津之力。桃仁與杏仁相須為用，增強止咳化痰之力，同時桃仁兼能活血化瘀，除瘀血之病理產(chǎn)物。陳皮理氣健脾防止膏滋礙脾。全方共奏“滋陰、潤肺、益腎、兼能活血、止咳”之功。