綜述目的：

經(jīng)肺熱稀釋（TPTD）裝置不僅能夠很好地測量心輸出量，還可通過一些其他血流動力學變量來估測心臟前負荷和收縮功能、肺水腫及肺通透性。根據(jù)最近的文獻，我們描述了如何測量不同的參數(shù)，強調(diào)了目前的臨床關(guān)注熱點，并列出了該技術(shù)的潛在應(yīng)用限制和副作用。

最新進展：

用TPTD測量心輸出量的方法現(xiàn)在已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，至少與肺動脈導(dǎo)管相比是如此。校準的脈搏輪廓分析，所產(chǎn)生的TPTD參數(shù)，準確性明顯地優(yōu)于在非校準設(shè)備上。TPTD的最大優(yōu)點是測量血管外肺水和肺通透性，這有助于診斷急性呼吸窘迫綜合征和管理各種危重疾病的液體治療。它還可以快速明確左心室收縮功能衰竭。它提供的信息被認為是超聲心動圖的補充。

總結(jié)：

TPTD提供的幾個指標，可以在血流動力學不穩(wěn)定患者的治療管理過程中幫助做出決定。它被運用于需要精準管理和整體把握心肺功能情況的危重病人救治上。

關(guān)鍵點：

@TPTD不僅可以有創(chuàng)地測量心輸出量，還可以測量幾個胸腔內(nèi)容積。

@TPTD的主要優(yōu)點是測量血管外肺水和肺通透性，這可以指導(dǎo)各種類型的重癥監(jiān)護患者的液體治療。

@TPTD設(shè)備的另一個優(yōu)點是提供校準的脈搏輪廓分析，該分析提供心輸出量的精確、連續(xù)和實時估計。從而可以讓臨床醫(yī)師更容易進行液體反應(yīng)測試。

@與肺動脈導(dǎo)管一樣，TPTD裝置推薦用于對初始治療無反應(yīng)的急性循環(huán)衰竭患者。結(jié)合超聲心動圖，可以進行全面的血流動力學評估。

簡介：

在過去的幾年中，已經(jīng)出現(xiàn)了一些血液動力學監(jiān)測技術(shù)作為肺動脈導(dǎo)管（PAC）的替代方法。經(jīng)肺熱稀釋（TPTD）和脈搏輪廓分析是當今危重病人中最常使用的分析方法。這兩種可用的設(shè)備（PiCCO，Pulsion Medical Systems，F(xiàn)eldkirchen，Germany and VolumeView，Edwards LifeSciences，Irvine，CA）不僅可以測量心輸出量，還可以測量心臟前負荷、心臟系統(tǒng)功能的其他幾個指標、肺水腫和肺通透性。

TPTD如何測量這些參數(shù)？這些測量是否經(jīng)過驗證？他們應(yīng)該如何在床邊使用？ TPTD有哪些適應(yīng)癥和禁忌癥？根據(jù)最近的文獻進行本次綜述以期回答以上的問題。

心輸出的測量

測量原理：

TPTD需要通常放置在上腔靜脈區(qū)域的標準中心靜脈導(dǎo)管，和特定的尖端帶有熱敏電阻，通常通過股動脈插入的動脈導(dǎo)管。在通過靜脈導(dǎo)管注射冷的等滲鹽水后，熱敏電阻檢測血液溫度的降低。使用改進的Stewart-Hamilton算法分析熱稀釋曲線可以計算出心輸出量。 TPTD最近被證實可用于測量心輸出量的PAC的有效替代方案。

可通過特定接口的導(dǎo)管彈丸式注射冷水。靜脈導(dǎo)管可以插入股靜脈，而不改變心輸出量的測量。已經(jīng)表明，可以使用彈丸式注射室溫下的鹽水，而不改變測量精確度?？梢允褂锰囟ǖ膶?dǎo)管將尖端帶有熱敏電阻的導(dǎo)管插入腋動脈、肱動脈或橈動脈。

缺點：

在靜脈-靜脈血液濾過期間，心輸出量測量仍然準確，最近已經(jīng)證明，在TPTD測量期間沒有必要停止腎臟替代治療。然而，TPTD在體外膜氧合過程中可能不可靠。最近證明，在心房顫動的情況下，以及在有瓣膜病或心肌病的情況下，測量仍然有效。在大量血管外肺水（EVLW）的情況下，可能會顯著導(dǎo)致溫度的丟失，從而心輸出量的測量不太可靠，雖然它很可能是可以忽略不計的。最后，TPTD的主要缺點是它只提供心輸出量的間歇測量。因此，它不能用于評估液體反應(yīng)性測試期間心輸出量的短期變化。

校準的脈搏輪廓分析

 除TPTD外，PiCCO和VolumeView設(shè)備還允許通過動脈導(dǎo)管測量的動脈血壓曲線的脈搏輪廓分析實時監(jiān)測心輸出量。脈搏輪廓分析基于以下原則：動脈曲線收縮部的振幅以及幾何特征與每搏輸出量相關(guān)。其優(yōu)點在于它提供了心輸出量的實時估計，但缺點是該估計值隨時間逐漸偏離真實值。

使用TPTD設(shè)備，脈搏輪廓分析可以得到校準。在每次彈丸式推注時，通過熱稀釋技術(shù)提供的心輸出量值用于重新校準脈搏輪廓分析。這些校準設(shè)備比沒有校準的脈搏輪廓分析技術(shù)更可靠。脈搏輪廓分析不僅可以實時測量心輸出量，而且非常精確。因此，適合應(yīng)用于被動抬腿試驗、呼氣末阻塞測試或肺復(fù)張來預(yù)測前負荷反應(yīng)性。

心臟前負荷的評估：全心舒張末期容積

測量原理：

除心輸出量外，TPTD還估計了幾個胸腔內(nèi)容積（圖1）。以體表面積索引的全心舒張末期容積（GEDV）是舒張末期四個心腔的容積。使用PiCCO裝置，其估算值是同時基于熱稀釋曲線及其對數(shù)變換的分析（圖2）。VolumeView的工作方式則不同，因為它通過分析熱稀釋曲線上下部分的斜率來評估GEDV。盡管如此，這兩種技術(shù)都被證明是可以互換的。

缺點：

GEDV包括四個心腔的體積，因此在右心室擴張的情況下它會高估左心室前負荷（圖2）。與心臟前負荷的任何其他靜態(tài)指標一樣，GEDV無法預(yù)測到前負荷反應(yīng)性。有學者懷疑GEDV和心輸出量之間存在數(shù)學耦聯(lián)，因為這兩個變量都來自相同的熱稀釋曲線，但最近尚未得到證實。

經(jīng)股靜脈通路的經(jīng)肺熱稀釋

當通過股靜脈導(dǎo)管注射冷水時，GEDV的正常值會更高，因為它包含了下腔靜脈的體積。在這種情況下應(yīng)用GEDV的校正。

左心室收縮功能的評估：心功能指數(shù)和全心射血分數(shù)

測量原理：

心功能指數(shù)（CFI）是由PiCCO和VolumeView設(shè)備計算出的，等于心指數(shù)除以GEDV的比值（圖1）。全心射血分數(shù)（GEF）是每搏輸出量與的四分之一GEDV的比值，以百分比表示，它比CFI更接近于左心室射血分數(shù)。

有研究表明，通過CFI估計左心室射血分數(shù)已達到可接受的可靠標準。特別是，低CFI可以準確地檢測到其低值，并跟蹤其變化。

缺點：

由于GEDV反映了四個心腔的體積，CFI和GEF低估了右心室擴張情況下左心室收縮功能（比值的分母增加）。在股靜脈通路的情況下，GEDV被校正用于計算GEF和CFI，盡管目前對后者存在懷疑。

臨床應(yīng)用：

毫無疑問，超聲心動圖是評估血流動力學不穩(wěn)定患者心功能的參考。然而，它的缺點是繁瑣且耗時，這就阻礙了其在床邊進行頻繁重復(fù)測定。對TPTD的興趣可能是因為它較容易對全心功能受損的情況發(fā)出提示。這應(yīng)該通過超聲心動圖確認，超聲心動圖將區(qū)分右心室功能障礙和左心室功能障礙，分析心臟結(jié)構(gòu)并找出心臟功能障礙的解釋。

血管外肺水和肺血管通透性指數(shù)

測量原理：

EVLW反映了肺間質(zhì)和肺泡中含有的液體的量。應(yīng)用PiCCO裝置進行測定是通過從胸腔內(nèi)熱容積減去胸內(nèi)血容量（即GEDV乘以1.25）獲得的（圖1）。它是由預(yù)測的體重代入計算得到。使用VolumeView估算EVLW則是完全不同的，因為它對GEDV的估算不同（見上文）。

肺血管通透性指數(shù)（PVPI）是由血管外肺水(EVLW)與肺血容量的比值，即相當于滲漏到血管外的液體體積與肺血管中剩余的液體體積之間的比率。

與重量測定法對比，EVLW已得到驗證，重量測定法被認為是人類的金標準。EVLW可以測量各種臨床環(huán)境中肺水的微小和短期變化。與靜水壓型肺水腫相比，PVPI在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）中的表現(xiàn)更高，并準確檢測到肺通透性的增加。

缺點：

在肺栓塞的情況下，由于妨礙了冷示劑抵達由該閉塞動脈血供的肺組織，TPTD會低估EVLW的量。然而，這只發(fā)生在相對較大的血管閉塞的情況下。在肺切除的情況下，肺水的量邏輯上是降低的。在一些特殊類型的ARDS的情況下，肺血流可能會重新分布在遠離水腫部位的其他地方，從而導(dǎo)致EVLW被低估。大量胸腔積液可能導(dǎo)致TPTD過高估計EVLW。腎臟替代治療不會改變EVLW測量的可靠性，這有可能是因為體外回路中的血流量不足緣故。

臨床應(yīng)用：

ARDS的定義：

雖然肺水的增加和肺通透性的損害是ARDS的標志，但通過TPTD進行的估測并未包含在柏林的定義中。柏林定義有許多缺點。首先，它需要準確解釋胸部X射線，這在實踐中是困難的。其次，是通過對動脈氧分壓與吸入氧濃度的比值來評估ARDS的嚴重程度，雖然它高度依賴于后者——起決定因素的吸入氧濃度，以及呼氣末正壓水平。第三，根據(jù)柏林的定義，肺水腫的滲透性增加是基于左心室的充盈壓不應(yīng)該升高的事實，這顯然是粗糙和間接的。第四，ARDS的病理結(jié)果與柏林診斷標準之間存在一定的一致性，然而彌漫性肺泡損傷可以通過EVLW準確檢測到。所有這些觀點都支持將EVLW納入ARDS的定義。

液體管理：

減少累積的體液正平衡應(yīng)該是重癥患者管理的目標，因為積極的體液正平衡是與死亡率相關(guān)的獨立因素。為此，在初始階段，只有當可以可靠地推測它是有效的時，才應(yīng)該給予液體，這意味著應(yīng)該提早預(yù)測液體的反應(yīng)性。此外，如果輸注液體風險過高，應(yīng)該避免使用液體，EVLW和PVPI可能有助于評估這種風險。

機械通氣的撤機

呼吸試驗期間EVLW的增加能準確地檢測到短期撤機引起的肺水腫。TPTD設(shè)備的設(shè)置不應(yīng)僅僅是為了進行這種診斷，因為對即將拔管的患者的進行侵入性操作是不合理的。然而，如果患者仍然配備這樣的裝置，那么不應(yīng)忽略那些未通過撤機試驗的患者的EVLW的增加。

其他用途：

最近的發(fā)表的一些文獻還強調(diào)了EVLW和PVPI的監(jiān)測可能有助于其它的臨床情況。如用于燒傷患者，以評估體液過度輸注風險；用于肺移植患者，檢測早期移植物功能障礙，以及肺動脈內(nèi)膜切除術(shù)后患者用于檢測肺水腫。

經(jīng)肺熱稀釋法的指標

在重癥監(jiān)護環(huán)境中，目前的共識推薦，應(yīng)對那些對初始復(fù)蘇沒有反應(yīng)的患者監(jiān)測心輸出量，并且PAC或TPTD裝置應(yīng)該用于此目的。

首先，這是合理的，因為一般來說通過臨床檢查的進行心輸出量的估測，尤其是動脈壓的估計，都是相當粗略的。其次，只有復(fù)雜的設(shè)備才能回答復(fù)雜及危重的患者在復(fù)蘇過程中出現(xiàn)的所有問題。

使用TPTD設(shè)備進行監(jiān)測從未被證明可以改善這些患者的預(yù)后。所以需要在TPTD設(shè)備的使用上附加治療學計算程序。反之，不會觀察到任何改善，正如PAC的情況一樣。然而，考慮到患者的復(fù)雜性以及這些先進監(jiān)測設(shè)備可以提供的變量數(shù)量，構(gòu)建這樣的計算程序?qū)⒎浅＠щy。最后，我們的觀點是，人們不需要這樣的研究結(jié)果應(yīng)用于這些床邊使用的設(shè)備。我們是否需要進行研究，證明超聲心動圖為休克患者提供了出色的信息，從而改善了患者的預(yù)后？

PAC和TPTD設(shè)備之間的選擇應(yīng)該主要由團隊經(jīng)驗驅(qū)動，盡管兩者都以完全不同的方式回答了在休克患者中提出的問題。這兩種技術(shù)都提供了心輸出量的可靠測量，但TPTD設(shè)備的校準脈搏輪廓分析更有利于進行液體反應(yīng)性測試。心輸出量是否足以滿足氧需求，可通過PAC的混合靜脈血氧飽和度來評估。而對于TPTD裝置，僅能獲得中心靜脈血氧飽和度。 PVPI和EVLW比使用PAC更能直接評估液體輸注的肺臟風險，因為在使用PAC時不同的肺動脈阻斷壓力可能對應(yīng)不同的風險，這取決于肺毛細血管通透性。使用PAC時，心臟收縮功能的損害通過肺動脈阻斷壓力的增加和心輸出量的減少來估計，而通過TPTD設(shè)備可以獲得更多的直接指標，例如CFI和GEF。PAC相對于TPTD的明顯優(yōu)勢是估計肺動脈壓力和阻力。根據(jù)國際推薦意見，在患有右心室功能障礙的循環(huán)衰竭的情況下更傾向于選擇PAC。

兩種類型的設(shè)備的并發(fā)癥發(fā)生率相似。對于TPTD，主要風險在于動脈損傷，特別是在使用股動脈時，因為動脈導(dǎo)管的直徑大于標準導(dǎo)管，并且在插入前需要動脈擴張。當然在血管假體的情況下是相反的。對于患有嚴重動脈病的患者，應(yīng)謹慎評估風險/收益比。

超聲心動圖可以對心臟功能和結(jié)構(gòu)進行出色的評估，但不能實現(xiàn)簡單實時的監(jiān)測。在這方面，它應(yīng)在間歇評估期間與TPTD結(jié)合使用。單獨使用TPTD，反對超聲心動圖可能是沒有意義的。

結(jié)論

TPTD設(shè)備提供完整的血液動力學評估。它們的主要優(yōu)勢在于通過校準的脈搏輪廓分析實時測定心輸出量，以及血管外肺水及肺血管通透性的測定。后者對于在血液動力學不穩(wěn)定的患者中指導(dǎo)液體治療特別有用。由于其成本和侵入性，TPTD設(shè)備適用于急性循環(huán)衰竭的患者，這些患者對初始治療無反應(yīng)，和/或存在相關(guān)的ARDS，其中液體管理可能特別棘手。在那些臨床情況下，TPTD與超聲心動圖的結(jié)合可以進行全面的血液動力學評估。