傷寒論解索  第124-127條

臺(tái)兒莊區(qū)中醫(yī)院  張可

第124條

原文：太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。

解索：

本條講瘀熱互結(jié)下焦重證。

“抵當(dāng)湯主之”應(yīng)接在“下血乃愈”之后，屬于倒裝寫法。

太陽(yáng)病六七日后，表邪未盡，脈象反見(jiàn)沉伏，說(shuō)明邪氣內(nèi)傳，沒(méi)有形成結(jié)胸證。實(shí)際上形成了下焦瘀熱互結(jié)證。瘀熱循血脈上擾心神，情緒煩躁不安，故“其人發(fā)狂”。瘀熱搏結(jié)下焦，下焦經(jīng)脈阻滯不暢，故少腹部發(fā)硬脹滿，即“少腹當(dāng)硬滿”。此為病在血分，不在氣分，膀胱氣化尚屬正常，故“小便自利”。瘀熱深結(jié)于下焦，治當(dāng)攻逐瘀熱。方取抵當(dāng)湯破血逐瘀。之所以形成本證，是因?yàn)樾皻庋?jīng)入腑，聚于下焦，下焦氣機(jī)不利，熱邪與瘀血相結(jié)。

抵當(dāng)湯的應(yīng)用指征：其人發(fā)狂，少腹硬滿，小便自利，微而沉。

本條應(yīng)該與第106條互參，同中有異、異中有同。桃核承氣湯證和抵當(dāng)湯證都是瘀熱互結(jié)下焦證。桃核承氣湯證瘀熱互結(jié)程度輕，熱重瘀輕，以“少腹急結(jié)、其人如狂”為主要表現(xiàn)。抵當(dāng)湯證瘀熱互結(jié)程度重，瘀重?zé)彷p，以“少腹硬滿、其人發(fā)狂”為主要表現(xiàn)。硬滿比急結(jié)重，發(fā)狂比如狂重。治療上，桃核承氣湯證一定要先表后里；而抵當(dāng)湯證以里證為主，表證已輕微，脈象已不浮，且發(fā)狂屬于急癥，故而先治里證，里證解除后表證可能隨之而解，或在里證解除后再治表證。

關(guān)于“少腹當(dāng)硬滿”，硬滿不僅是病人的感覺(jué)，而且用手切診腹部，可以出現(xiàn)僵硬的病灶。

第125條

原文：太陽(yáng)病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。

解索：

本條講濕熱發(fā)黃和瘀血發(fā)黃的鑒別。

“太陽(yáng)病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也”，這是濕熱發(fā)黃。濕熱阻滯氣機(jī)，故“脈沉結(jié)”；濕熱阻滯、小便不通，故“少腹硬、小便不利”。可以考慮茵陳五苓散或者茵陳蒿湯。

“太陽(yáng)病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之”，這是瘀血發(fā)黃。瘀血阻滯氣機(jī)，故“脈沉結(jié)”?！吧俑褂?、其人如狂、小便自利”和上條相同，是抵當(dāng)湯證的表現(xiàn)。

有本條可見(jiàn)，濕熱發(fā)黃的表現(xiàn)為“身黃、少腹硬、小便不利、脈沉”。瘀血發(fā)黃的表現(xiàn)為“身黃、少腹硬、如狂、小便自利、脈沉”。

關(guān)于黃疸形成的機(jī)理，濕熱發(fā)黃是因?yàn)闈駸嶙铚文憵鈾C(jī)、膽汁不循常道而外溢。瘀血發(fā)黃是因?yàn)轲鲅铚文憵鈾C(jī)、膽汁不循常道而外溢。

第126條

原文：傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。

解索：

本條講瘀熱互結(jié)的抵當(dāng)丸證。

瘀血阻滯氣機(jī)，陽(yáng)氣郁滯化熱，故“發(fā)熱”。病人少腹部脹滿，如果是下焦蓄水證，應(yīng)該小便不利，現(xiàn)在小便通利，是下焦蓄血證，應(yīng)該逐瘀活血，用抵當(dāng)丸。

抵當(dāng)湯的應(yīng)用指征：發(fā)熱，少腹脹滿，小便自利。

關(guān)于“有熱”，有些醫(yī)家認(rèn)為是太陽(yáng)表證發(fā)熱，我認(rèn)為就是瘀血發(fā)熱。

關(guān)于“不可余藥”，是指吃藥時(shí)如果有些藥渣子也要一起吃進(jìn)去。這可能是因?yàn)闈h代制作藥丸的工藝較差，象水蛭一類的藥材難以研得很細(xì)。

第127條

原文：太陽(yáng)病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。

解索：

本條講水停胃脘與水停膀胱之異。

病人膀胱氣化正常，即“小便利”。太陽(yáng)表證期間，正氣抗邪于表，里氣相對(duì)不足，脾胃偏弱，如果過(guò)量飲水，脾胃運(yùn)化不及，導(dǎo)致水飲停聚胃脘，陽(yáng)氣上沖欲化胃脘之水，故“心下悸”。

如果病人膀胱氣化失常，小便不暢，就會(huì)水蓄膀胱，病人自覺(jué)小腹脹滿不適，即“小便少者，必苦里急也”。