1  肝纖維化及肝硬化逆轉(zhuǎn)的組織學評價：“北京標準”突破傳統(tǒng)定義，但“金標準”仍待完善

肝活組織檢查被認為是評價肝纖維化逆轉(zhuǎn)的金標準。在既往的各項臨床研究中，多以傳統(tǒng)半定量評分（如Ishak評分、Metavir評分）下降≥1分作為逆轉(zhuǎn)定義。但該定義存在諸多不足，如需要兩次肝活組織檢查前后比較，且評分無法體現(xiàn)纖維化逆轉(zhuǎn)的征象。針對這一問題，北京友誼醫(yī)院團隊于2017年提出了評價纖維化動態(tài)變化的“北京標準”——基于不同纖維間隔類型所占比例將肝纖維化分為進展為主型、不確定型和逆轉(zhuǎn)為主型，既考慮了抗病毒治療后纖維化逆轉(zhuǎn)的征象，又可通過單次肝穿刺判斷纖維化的發(fā)展方向，實現(xiàn)了肝纖維化逆轉(zhuǎn)的定性評價，是對傳統(tǒng)定義的重要突破，更符合當下抗病毒治療的大時代背景。

肝纖維化組織學全定量評價也被應用于評估纖維化逆轉(zhuǎn)。膠原面積百分比已被證實與纖維化分期有良好相關性，多項研究用于描述肝纖維化/肝硬化治療前后膠原的動態(tài)變化；基于二次諧波技術的qFibrosis能夠發(fā)現(xiàn)Ishak治療前后評分不變患者的膠原含量變化。肝纖維化的全定量評估具有客觀、可量化的優(yōu)勢，克服了觀察者內(nèi)部及觀察者之間判讀的不一致性，相比傳統(tǒng)半定量評分，能更敏感的反應出膠原含量變化。因此，組織學全定量評估也將進一步補充肝纖維化逆轉(zhuǎn)的定義，完善逆轉(zhuǎn)“金標準”。

“北京標準”和全定量評價重點探討了纖維化中膠原的變化，但肝纖維化逆轉(zhuǎn)還涉及到肝細胞再生及血管改變。2000年加拿大肝臟病理學家Wanless教授在觀察慢性乙型肝炎患者治療前后的肝穿刺標本時總結提出了肝纖維化逆轉(zhuǎn)的幾大征象，主要包括膠原、肝細胞再生和血管改變，被稱為肝臟修復復合體。Bedossa教授認為膠原降解、肝細胞再生及血流重建是肝纖維化逆轉(zhuǎn)的三大機制。目前已有的纖維化逆轉(zhuǎn)組織學評價標準尚未納入肝細胞再生和血管改變，纖維化逆轉(zhuǎn)病理評價“金標準”仍待進一步完善。

2  肝纖維化及肝硬化逆轉(zhuǎn)的無創(chuàng)評價：評估逆轉(zhuǎn)仍有爭議，以炎癥為主的混雜因素帶來挑戰(zhàn)

肝穿刺組織學檢查雖然是肝纖維化評價的金標準，但存在創(chuàng)傷性、樣本誤差及觀察者誤差等局限，近年來包括肝臟瞬時彈性成像技術（TE）、磁共振彈性成像（MRE）在內(nèi)的影像學檢查及血清學標志物等無創(chuàng)檢查逐漸被應用于肝纖維化逆轉(zhuǎn)的評價。

多項研究以肝臟硬度值動態(tài)變化作為纖維化逆轉(zhuǎn)的評價標準。一方面將肝臟硬度值半定量后根據(jù)診斷界值診斷進展期肝纖維化或肝硬化的百分比評估逆轉(zhuǎn)。另一方面，將肝臟硬度值當做連續(xù)變量觀察其治療前后的動態(tài)變化。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院團隊通過慢性乙型肝炎患者抗病毒治療前后配對肝穿刺活組織檢查結果，認為52周肝彈性較基線下降百分比可以預測2年纖維化逆轉(zhuǎn)。北京友誼醫(yī)院團隊也通過觀察抗病毒治療后具有不同組織學結局的患者肝彈性的動態(tài)變化，認為26周肝彈性較基線下降百分比聯(lián)合常用的檢查指標可以預測抗病毒治療后78周纖維化逆轉(zhuǎn)。

但由于炎癥的影響，對于肝彈性下降與纖維化逆轉(zhuǎn)的關系存在爭議，亦有研究認為肝彈性下降與炎癥改善相關，不能反映肝纖維化變化。如何校正炎癥因素的干擾，以進一步借助肝彈性變化對纖維化逆轉(zhuǎn)的預測價值具有研究前景，敏感的組織學逆轉(zhuǎn)評價標準也將成為肝彈性測定評價逆轉(zhuǎn)的必要條件。

MRE已被逐漸用于評估非酒精性脂肪性肝病患者的肝纖維化。一項關于非酒精性脂肪性肝炎(NASH)合并顯著肝纖維化的新藥研究中，將MRE的變化與肝穿刺組織學變化進行對比，發(fā)現(xiàn)MRE出現(xiàn)任何程度的下降對于預測纖維化好轉(zhuǎn)的敏感度為67%，特異度為64%，如果下降≥25%，特異度可以提高到92%。歐洲肝病學會關于NASH新藥臨床研究無創(chuàng)評價的綜述中提出，MRE動態(tài)變化可作為NASH新藥試驗中肝纖維化變化的觀察指標。

血清標志物用于評價纖維化逆轉(zhuǎn)亦存在爭議。盡管APRI和FIB-4能較好的區(qū)分進展期纖維化與肝硬化，但慢性乙型性肝炎抗病毒治療5年的動態(tài)變化與纖維化逆轉(zhuǎn)并無相關性，被認為不適用于評價纖維化逆轉(zhuǎn)。Mac-2結合蛋白（M2BP)作為纖維化評價的較敏感的血清學標志物，與肝纖維化分期具有良好相關性。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院團隊發(fā)現(xiàn)抗病毒治療的乙型肝炎患者中M2BP下降與肝彈性變化具有顯著相關性，亦有研究認為，M2BP糖基化異構體反映肝星狀細胞的活化，因此其在纖維化逆轉(zhuǎn)評價中具有潛在價值。

3  肝纖維化及肝硬化逆轉(zhuǎn)的臨床轉(zhuǎn)歸：是否能夠改善臨床硬終點尚需長期隊列觀察

雖然有效的病因治療可以實現(xiàn)肝纖維化及肝硬化的逆轉(zhuǎn)，但最終是否能夠帶來臨床硬終點的改善尚需長期隊列觀察。

從組織學方面，有學者通過大樣本、長期隨訪、配對肝穿刺的隊列研究證實持續(xù)病毒學應答逆轉(zhuǎn)肝纖維化甚至早期肝硬化，其終點事件發(fā)生率顯著下降；丙型肝炎肝硬化患者中發(fā)現(xiàn)抗病毒治療獲得纖維化逆轉(zhuǎn)患者肝病終點事件和病死率顯著低于不逆轉(zhuǎn)患者，且與是否獲得病毒學應答無關，丙型肝炎肝硬化患者抗病毒治療獲得纖維化逆轉(zhuǎn)長期生存率都優(yōu)于不逆轉(zhuǎn)患者。

無創(chuàng)評價方面，提示纖維化逆轉(zhuǎn)的肝臟硬度測定好轉(zhuǎn)與終點事件的發(fā)生相關。Papatheodoridis等發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎患者抗病毒治療后肝彈性值與終點事件發(fā)生相關，以治療后肝彈性為界值診斷肝硬化與肝細胞癌發(fā)生相關，北京友誼醫(yī)院團隊發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎患者抗病毒治療后肝彈性下降的百分比與肝病相關終點事件相關，因此反映纖維化好轉(zhuǎn)的無創(chuàng)評價指標可用于終點事件預測。

特別值得一提的是依托于國家十二五傳染病重大科技專項，全國已陸續(xù)建立了多個有抗病毒治療前后兩次肝穿刺、規(guī)律隨訪的大型慢性乙型肝炎肝纖維化臨床隊列。在十三五期間，多個乙型肝炎肝纖維化研究隊列將繼續(xù)隨訪觀察，從組織學、無創(chuàng)、影像多個方面探究肝纖維化逆轉(zhuǎn)改善臨床失代償、肝細胞癌和乙型肝炎相關死亡的研究將繼續(xù)深入。

4  抗纖維化新藥臨床研究蓬勃發(fā)展，但臨床療效有待進一步證實

在肝纖維化治療方面，病因治療是首要策略，但仍有部分患者在病因控制基礎上發(fā)生疾病進展。由于纖維化形成是由多種細胞、細胞因子、調(diào)控通路參與的復雜過程，目前抗纖維化新藥靶點主要包括肝星狀細胞調(diào)控、細胞外基質(zhì)調(diào)控、單核巨噬細胞調(diào)控保護肝細胞等。

肝星狀細胞是肝纖維化發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，目前研究熱點包括：過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）激動劑、法尼酯X受體拮抗劑，均可通過相關信號通路抑制肝星狀細胞激活從而延緩纖維化進展。其中，PPARα和δ激動劑GFT-505（elafibranor）為期1年的多中心Ⅱ期臨床研究表明對非酒精性脂肪性肝病患者有效。法尼酯X受體拮抗劑奧貝膽酸已經(jīng)完成對原發(fā)性膽汁性肝硬化膽汁淤積改善的臨床試驗，也通過NASH的Ⅱ期臨床研究證實對于NASH的短期療效，目前已經(jīng)開始了Ⅲ期臨床試驗。

細胞外基質(zhì)調(diào)控方面，賴氨酰氧化酶樣蛋白2單抗在動物實驗中證實具有促進纖維化降解作用，Ⅱa期臨床試驗證實有效，是非常具有前景的抗纖維化藥物，但是單克隆抗體simtuzumab在NASH合并進展期肝纖維化患者的Ⅱb期臨床試驗中失敗。

針對單核巨噬系統(tǒng)炎癥反應方面：趨化因子CCR2和CCR5拮抗劑cenicriviroc已經(jīng)用于NASH和原發(fā)性硬化性膽管炎臨床試驗。其中CENTAUR試驗已經(jīng)顯示治療1年后纖維化改善人數(shù)是對照組的二倍，將進一步進行三次肝穿刺評價。半乳糖凝集素Galectin-3拮抗劑GR-MD-02正在進行Ⅱ期臨床試驗治療NASH纖維化和肝硬化門靜脈高壓。

肝細胞損傷和凋亡是肝纖維化進展的重要因素。凋亡信號通路中Fas-絲裂原活化蛋白激酶家族中的細胞凋亡信號調(diào)節(jié)激酶-1（ASK1）可以刺激細胞因子引起的氧化應激，導致肝細胞損傷和凋亡。ASK1抑制劑正在進行NASH合并橋接纖維化和肝硬化中的Ⅱ期臨床試驗，研究發(fā)現(xiàn)治療24周能夠減輕纖維化，Ⅲ期臨床試驗正在開展。

同時，近期多個研究提示他汀可以改善肝硬化門靜脈高壓，甚至降低失代償、HCC發(fā)生率和病死率，但是研究證據(jù)等級較低，目前多個Ⅲ期臨床試驗正在針對NASH和其他病因肝硬化進行。

5  小結與展望

綜上，在肝纖維化/肝硬化逆轉(zhuǎn)的時代，對于逆轉(zhuǎn)的組織學評價、無創(chuàng)評價、抗纖維化治療都取得了一定的突破，但是肝纖維化逆轉(zhuǎn)“金標準”的進一步完善，探究更準確、敏感的無創(chuàng)評價指標，探索更有效的抗肝纖維化藥物靶點是當下面臨的挑戰(zhàn)和機遇。

引證本文：王冰瓊, 孫亞朦, 尤紅. 肝纖維化和肝硬化逆轉(zhuǎn)的時代：現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)［J］. 臨床肝膽病雜志, 2019, 35(4): 705-708.