上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任醫(yī)師 陳海冰

2015-02-02 10:50:26來源：健康報

　　糖尿病合并腎臟損害的患者，在降糖的同時還要考慮不能加重腎臟負擔，合理使用降糖藥物。糖尿病腎病患者合理降糖有兩個關(guān)鍵點，即防止低血糖和了解各類降糖藥的特性。

　　嚴密監(jiān)測防止低血糖

　　糖尿病腎病患者一旦出現(xiàn)腎小球濾過率（GFR）的下降，達慢性腎臟疾?。–KD）3～5期（GFR< 60ml/min）時，降糖藥物使用需謹慎。CKD3～5期時，由于胰島素和有些口服降糖藥清除率的降低，腎糖異生功能受損等原因，患者低血糖的發(fā)生率會增加。1型糖尿病患者如果平均血肌酐在2.2mg/dL時，患者發(fā)生嚴重低血糖的頻率就會增加5倍。2型糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險性相對1型糖尿病患者較低。因此，患者必須嚴密監(jiān)測血糖水平，必要時減少胰島素和口服藥物的劑量，以避免低血糖的發(fā)生。

　　選降糖藥看腎功能指標

　　不同的抗糖尿病藥物由于代謝通路和排泄途徑各不相同，其在CKD3～5期患者中使用時也有不同的要求。

　　磺脲類藥物  主要在肝臟代謝，藥物以原型或活性的代謝產(chǎn)物自腎臟排泄。隨著腎臟功能的逐漸下降，磺脲類藥物的清除率也逐漸下降，因此要減少藥物劑量以避免低血糖的發(fā)生。第一代磺脲類藥物（如氯磺丙脲和妥拉磺脲）已經(jīng)退出歷史舞臺，CKD3～5期患者應(yīng)避免使用。第二代磺脲類藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列美脲等。其中，格列本脲可增加腎功能不全患者低血糖發(fā)生的危險性，因而腎功能不全者應(yīng)避免使用；格列吡嗪在慢性腎功能不全患者中低血糖的發(fā)生率較低，CKD3～4期及透析患者使用時無需劑量的調(diào)整；格列齊特在胃腸道快速吸收，經(jīng)肝臟代謝為無活性的物質(zhì)，一般認為慢性腎功能不全者可以使用；格列美脲可增加腎功能不全患者發(fā)生低血糖的危險性。

　　α糖苷酶抑制劑  該類藥物發(fā)生低血糖的風險性較小。腎功能不全者注意調(diào)整劑量并監(jiān)測肝功能，嚴重腎功能損害者（肌酐清除率≤GFR≤25mL/min）禁用。

　　雙胍類藥物  服用二甲雙胍的患者很少發(fā)生低血糖，其主要的不良反應(yīng)是乳酸酸中毒。因此，在GFR≤60mL/min時，二甲雙胍禁止使用。

　　格列奈類藥物  在格列奈類藥物中，那格列奈主要經(jīng)肝臟代謝，CKD3～4期以及腎移植者使用時應(yīng)減少劑量，透析患者避免使用。瑞格列奈對各期腎功能不全的病人都有很好的耐受性，腎功能不全和腎衰者無需調(diào)整劑量，但對重度腎功能不全的患者向上調(diào)整劑量時應(yīng)特別小心。

　　噻唑烷二酮類（TZDs）  該類藥物具有降低蛋白尿的作用，不增加腎功能不全患者發(fā)生低血糖的危險性，在慢性腎功能不全時無需調(diào)整劑量，但存在潛在的導致液體潴留的風險，因此在腎功能不全患者中要慎用。

　　腸源性促胰島素分泌劑  該類藥物包括依澤那肽（GLP-l激動劑）和西列他?。―PP-4抑制劑）。依澤那肽的代謝產(chǎn)物幾乎完全經(jīng)腎臟排泄，肌酐清除率> 30mL/min時劑量無需調(diào)整，CKD4～5期的患者禁止使用；西列他汀有很好的耐受性，低血糖發(fā)生率低。

　　胰島素  糖尿病伴有CKD3～5期患者推薦使用胰島素，但晚期腎病患者應(yīng)當減少胰島素用量。對于腹膜透析后胰島素的使用劑量，在國外透析后使用劑量為透析前皮下應(yīng)用劑量的2～3倍。

　　總之，糖尿病腎病患者的降糖治療，要兼顧降糖治療的有效性和安全性，在整個治療過程中重視自我血糖監(jiān)測。對于CKD1～2期的糖尿病患者強化降糖治療，可有效延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。對于CKD3～5期的糖尿病患者應(yīng)正確評估糖尿病腎臟疾病患者的腎臟損害程度，合理選用藥物。透析患者的降糖治療首選胰島素，透析中及透析后需密切關(guān)注血糖的變化，防止低血糖或高血糖的發(fā)生。