超聲作為一種安全有效的成像技術，已在臨床廣泛應用超過半個世紀。超聲可以實時成像和被操作者實時控制，可以用于快速診斷。超聲檢查無輻射，便攜式超聲機機型小而靈活，因此方便在手術間轉運。近年來，超聲技術已突破傳統(tǒng)使用范疇，逐步被麻醉科、急診科和重癥醫(yī)學科廣泛應用。近20年前，劉進教授已將床旁超聲技術應用于圍術期管理，包括經(jīng)顱多普勒監(jiān)測、超聲引導下深靜脈穿刺置管和經(jīng)食管超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）。2010年以來，劉進教授在全國積極推廣超聲技術在圍術期的應用，并且已連續(xù)8年召開“可視化技術應用大會”，通過國內外專家授課及Workshop培訓的方式，普及圍術期超聲技術、提高圍術期患者的安全與麻醉質量。

2011年Moore等在《新英格蘭醫(yī)學雜志》撰文介紹了床旁超聲技術（Point-of-care ultrasonography，POCUS），并指出圍術期是最重要的超聲技術應用領域之一。在圍術期，麻醉科醫(yī)師需要掌握的床旁超聲技術所涉及的內容包括全身多個系統(tǒng)，主要圍繞臨床麻醉工作中最重要的氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面展開。劉進教授及宋海波副教授專門編寫了《臨床科室超聲技能分冊》，主要介紹圍術期超聲的應用，目的是將圍術期麻醉科醫(yī)師的傳統(tǒng)操作變?yōu)榭梢暬僮?，將床旁即刻決策變?yōu)榛趯崟r影像證據(jù)的決策，以提高臨床工作的安全性和有效性。本文將對目前國內外圍術期超聲培訓現(xiàn)狀以及圍術期超聲納入麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的建議和設想進行闡述。

1.圍術期超聲技術培訓現(xiàn)狀

歐美現(xiàn)狀：大約10年前美國和加拿大已將超聲培訓納入急診醫(yī)學及重癥醫(yī)學的住院醫(yī)師畢業(yè)后培訓；而當時，即使是麻醉中應用最為廣泛的心臟超聲卻還未納入到麻醉科醫(yī)師的畢業(yè)后培訓中。在隨后的幾年中，美國的多項指南及專家建議都強烈倡導將心臟超聲納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，但其中只提到希望麻醉科醫(yī)師在培訓期間掌握經(jīng)胸超聲心動圖（Transthoracic echocardiography，TTE）或TEE技術，但并沒明確制定TTE或TEE的輪轉計劃、具體培訓方案及考核制度。因此，心臟超聲也只是在部分醫(yī)院中開展并且沒有統(tǒng)一的培訓模式。如佛羅里達大學醫(yī)學院，在高年級住院醫(yī)師培訓階段會制定2周的TEE輪轉學習，除了術中的操作機會，還會結合模擬教學開展。

在最近的一篇關于床旁超聲在加拿大麻醉科住院醫(yī)師培訓中的調查中提到，圍術期超聲目前還并未正式納入到加拿大麻醉科醫(yī)師規(guī)范化培訓中。而阻礙其在全國推行的最大原因是專業(yè)培訓人員的短缺。在歐洲，圍術期心臟超聲的培訓課程和資質認證主要由歐洲心胸麻醉醫(yī)師協(xié)會（the European Association of Cardiothoracic Anaesthetists，EACTA）和歐洲心血管影像協(xié)會（The European Association of Cardiovascular Imaging，EACVI）組織，并且培訓過程較為嚴格。受培訓者需要在導師的指導下經(jīng)歷2年的學習過程，完成包含125個病例的學習日志并通過正式的考試。

我國現(xiàn)狀：據(jù)調查，目前我國圍術期超聲在北京、上海、廣州、西安、武漢及成都等多家教學醫(yī)院的培訓現(xiàn)狀基本與歐美類似。我國學者也在大力推行床旁超聲相關培訓，但目前主要以網(wǎng)絡教學、培訓班等方式開展，并未正式納入規(guī)范化培訓中。其中，超聲引導的外周神經(jīng)阻滯和動靜脈穿刺在我國很多醫(yī)院都在大力開展和普及。以四川大學華西醫(yī)院麻醉科為例，在住院醫(yī)師第一階段培訓過程中，將超聲引導上下肢神經(jīng)阻滯及血管穿刺以模擬教學結合臨床實踐的形式進行培訓，但尚未納入考核。另外，除了華西醫(yī)院的“可視化技術應用大會”，2010年以來，包括北京、廣州及武漢等多家醫(yī)院也已舉辦了多次地方性及全國性的培訓。

另一方面，作為麻醉監(jiān)測中較為重要的TTE、TEE、肺超聲及創(chuàng)傷超聲，國內相對開展較少。四川大學華西醫(yī)院麻醉科在國內率先將TEE加入到住院醫(yī)師心臟亞專業(yè)的專科培訓中。該培訓時長3個月，培訓內容主要包括理論授課、模擬教學及床旁實際操作，培訓合格的學員會頒發(fā)結業(yè)證書，至今已向全國輸送培訓合格學員184人。目前，廣東省的部分醫(yī)院包括南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院也開展了TTE、TEE培訓，培訓內容與華西醫(yī)院麻醉科較為類似。另外，美國西弗吉尼亞大學汪紅教授近期發(fā)起了一項問卷調查，旨在了解中美兩國麻醉科床旁超聲的開展及其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的實施情況，相信其結果會為我國麻醉科床旁超聲的培訓現(xiàn)狀提供有用的信息。

2.倡導將圍術期超聲納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

目前，我國麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已在全國成功推行，并且有一套系統(tǒng)的培訓計劃與考核制度。隨著圍術期超聲技術的不斷應用與推廣，床旁超聲也應該作為重要的內容加入到麻醉科醫(yī)師規(guī)范化培訓中，以提高圍術期患者的安全與麻醉質量。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中加入圍術期超聲技術的一個重要原因就是改善目前國內各種培訓不規(guī)范統(tǒng)一的現(xiàn)狀。

眾所周知，超聲檢查受操作者主觀判斷影響大，并且超聲技術只有在操作者熟練應用的前提下才能充分發(fā)揮其優(yōu)勢。因此，超聲技術也需要專門的培訓與持續(xù)訓練。而通過國內現(xiàn)在普遍存在的網(wǎng)絡課程、模擬教學及短期培訓班等方式并不能讓學員牢固掌握超聲技術。另一方面，目前超聲引導下外周神經(jīng)阻滯和動靜脈穿刺在很多醫(yī)院都得以開展和普及，因此住院醫(yī)師在培訓中也有機會掌握這類超聲技術。但目前被國內外大力推行的床旁超聲技術，并不僅限于此。

在國外，反而是以TTE、TEE為主的心臟超聲以及肺超聲、創(chuàng)傷超聲等檢查被大力推行和倡導并且發(fā)展更為成熟，但這些方面在我國卻是最薄弱的環(huán)節(jié)。由于以TTE、TEE為主的心臟超聲較為復雜，也需要系統(tǒng)的理論學習、模擬訓練、臨床實踐操作的三步驟學習方式，因此現(xiàn)存的模擬教學、網(wǎng)絡課程及短期培訓并不能使學習者完全掌握該技能，并且這類培訓是否能夠增強學習者在實際臨床工作中的能力以及改善患者預后尚不明確。培訓的最終目的是將超聲應用于日常臨床實踐中，使每一位麻醉科醫(yī)師能夠學會使用床旁超聲技術并解決實際問題，以提高診斷的效率與優(yōu)化圍術期的管理。

3.圍術期超聲納入麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的幾點建議

對于將圍術期超聲技術加入麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，筆者有以下幾點建議：

（1）圍術期超聲的培訓應該根據(jù)培訓的不同階段循序漸進地開展。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的初級階段，培訓計劃應適用于所有不同基礎的學習者，重點掌握超聲引導下神經(jīng)阻滯和動靜脈穿刺技術，而在住院醫(yī)師的高級培訓中可發(fā)展出不同的?？品较?，如針對心臟麻醉亞專業(yè)的TTE 及TEE等。

（2）除了超聲引導下外周神經(jīng)阻滯和動靜脈穿刺，以TTE及TEE為主的心臟超聲、血流動力學評估、肺超聲、創(chuàng)傷超聲應該作為培訓的重點內容，以上這些項目對患者圍術期循環(huán)、呼吸狀態(tài)的快速評估、早期診斷和干預有重要意義，對于改善患者預后起到積極的作用。但同時也要強調超聲不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)體格檢查、血流動力學監(jiān)測及基本的解剖定位知識，而是在以上信息的基礎上，進行更加快速而準確的評估，以解決傳統(tǒng)臨床技能判斷困難或判斷不準確的臨床問題。

（3）超聲學習需要理論學習、模擬訓練、臨床實踐操作的三步驟學習方式，規(guī)范化培訓應制定固定時間、固定課時及固定模塊的標準流程。比如根據(jù)表1中各項超聲技術模塊，定期開展固定課時的理論學習和模擬培訓，并完成以臨床病例為基礎的學習日志。

（4）與北美發(fā)達國家類似，我國超聲技術納入麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的推行也會面臨培訓人員短缺的問題，而且可能會更加嚴重，比如我國還存在培訓學員多、超聲設備少等問題。因此，在推行規(guī)范化培訓政策前，還應該大力培養(yǎng)有能力的超聲技術教學人才。另外，對于國家認證的住院醫(yī)師規(guī)培基地，都應該配備與培訓學員數(shù)目相匹配的超聲機器及模擬教學資源。

（5）為了保證培訓的效果以及住院醫(yī)師對超聲正確的應用，應該建立正規(guī)的考核制度?？己藨ɡ碚撆c操作考核，并且納入麻醉專業(yè)主治醫(yī)師全國統(tǒng)一考試中。

4.展望

麻醉學正在向圍術期醫(yī)學發(fā)展，而掌握圍術期超聲技術是對新時代麻醉科醫(yī)師的新要求。建議超聲技術應被積極倡導并納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中。同時對麻醉科醫(yī)師來說，這有助于提高工作效率和診治疾病的能力。因此，這是一項雙贏的舉措，應該積極倡導和推廣。