（余澤運醫(yī)案）

七、脾胃陽虛證：
1、脾虛水停證：
原文67、傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之。
解詞：動經(jīng)——動，傷害、損傷；動經(jīng)即損傷經(jīng)脈之氣。
        起則頭眩——指病人由臥位坐起或起立時感到頭暈目眩。
提要：脾陽虛飲停證證治。
語譯：傷寒當以汗解，今誤施吐下之法，致脾陽虛弱，運化失職，水液留中，則見心下逆滿，氣上沖胸；脾陽不升，故起則頭眩。脈沉緊，為水氣搏激于內(nèi)之象。若更發(fā)汗，會發(fā)生身體振顫搖動不能自持的癥象?？捎霉疖咝g甘湯治療。
        成因：表證誤吐誤下，致脾陽虛無力溫運水飲，水氣上逆。
癥狀：心下逆滿（即胃脘脹滿且有氣向上沖逆之感）——心脾陽虛，運化失司，水飲內(nèi)生。水飲逆于心下，阻礙氣機。
        氣上沖胸（即患者胸悶、氣短、心悸）——脾虛不運，水濕內(nèi)停，水氣上逆。
        起則頭眩（指病人頭暈目眩，只能靜臥，不能起動）——水濕困阻中焦，清陽不升，水濕上冒。
        脈沉緊——主里有水邪。
劉渡舟教授將此癥稱為“水氣上沖—水心病”對其辯證很祥細，摘錄于下：
(1)色診：其面色必見黧黑，名曰“水色”，其甚者，散見額、頰、鼻梁、唇圍、下頜等處?；蚱だ锶馔?，出現(xiàn)類似色素沉著之黑斑，名叫“水斑”。
心開竅于舌，心陽不足，則舌色必然淡嫩；陽虛水不化津，故舌苔水滑欲滴。
(2)脈診：水氣上沖為陰，脈應“沉緊”。驗之臨床，則多沉弦或沉伏無力。
(3)辯證：氣上沖胸——典型者，患者自覺心下有一股氣向心胸或咽喉上沖；非典型者，不見明顯的氣上沖，但依次出現(xiàn)或脹、或滿、或悸、或眩暈等癥侯，從下而上，一見便知，故也不難辯認為水氣上沖之證。
胸滿——以夜間發(fā)作為甚，氣侯溫和則輕，冷冽則重。伴見氣短、咽喉不利、如物梗阻、呼吸受阻等證。
心悸——心悸的出現(xiàn)有二：一是在氣上沖咽喉時隨之出現(xiàn)心悸；另一是自覺左側(cè)頸部之血管發(fā)生酸脹疼痛，則立即出現(xiàn)心悸。
心悸每發(fā)作于晨起，夜臥，飽餐之時，呈陣發(fā)性，輕者可以自止。
短氣——活動量小時短氣不明顯，如登高爬樓等活動量大時則覺“氣短發(fā)憋”，呼吸急促，咽喉生痰，痰喉窒，則加劇短氣，甚則憋的周身出汗，頻頻矢氣，小便也可失禁，同時心跳加劇。
辯證要點：心下逆滿，氣上沖胸，心悸頭眩，脈沉緊。
        病機：脾虛水停，水氣上沖。      
        治法：溫陽健脾，利水降沖。
方藥：苓桂術甘湯。
茯苓四兩，桂枝三兩，白術、甘草（炙）各二兩。
        上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分溫三服。
現(xiàn)代用法用量：茯苓20g，桂枝15g，白術、甘草（炙）10g。
水煎取汁，分溫三服。
方解：茯苓——淡滲健脾利水
        桂枝——辛溫通陽化氣
        白術——甘溫健脾燥濕
        炙草——甘溫補氣和中
        諸藥合用，共奏溫陽健脾，化飲利水，降逆平?jīng)_之效。
禁忌：禁發(fā)汗——因中陽本虛，水濕內(nèi)停，發(fā)汗更傷陽氣，使陽更虛，水更盛。陽虛筋脈失養(yǎng)，水濕浸漬經(jīng)脈——身振振搖（即肌肉失去緊張力不能支持身體）。
苓桂術甘湯與苓桂棗甘湯證鑒別
證侯                苓桂術甘湯證                        苓桂棗甘湯證      
典型表現(xiàn)        心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊        臍下悸,欲作奔豚
病機        脾陽虛弱,水停中焦        心陽虛弱,水停下焦
治法        溫陽健脾,利水消腫        溫通心陽,化氣行水
組方特點        用白術,重在健脾        用大棗,培土制水,并重用苓桂通陽化
氣行水
        臨床應用：本方為溫陽健脾、利水化飲之主方，治中陽虛弱，水飲內(nèi)停諸證。如脾虛無制，水氣凌心之心悸等循環(huán)系疾??；痰飲犯肺之喘咳等呼吸系疾??；脾虛水停之腫滿等泌尿系疾??；痰飲上逆、蒙蔽清陽之眩暈，目疾等。
案23——痰飲眩暈胸悶
患者，程某，男，46歲，2008年12月1日診。
因腦出血在本縣醫(yī)院住院1月，回家后繼續(xù)鞏固治療，所在村醫(yī)給輸液一周未于補鉀，致低血鉀而出現(xiàn)渾身酸軟，心悸胸悶，急到本所就診。查血鉀3.1mmol/L，經(jīng)輸液補鉀3天，血鉀升至4.9mmol/L，身酸軟消失，能下床行走而回家休息將養(yǎng)。隔天其弟急邀余出診，言患者回家后，自覺有氣上沖胸部，隨即胸悶氣短，心悸，眩暈，臥則減輕，坐起加重。刻診：患者述癥如前，兼睡眠不安，診脈沉而遲緊，兩寸弱甚，舌淡胖邊有齒痕，苔白而水滑。余辯為脾虛水停，痰飲上逆兼胸中大氣下陷。治宜健脾利水，補氣升陷。方用桂苓術甘湯合升陷湯。
桂枝15g，茯苓30g，白術15g，甘草10g，黃芪30g，柴胡6g，升麻10g，桔梗8g，知母10g，龍骨30g，牡蠣30g。水煎服。2劑。
二診：患者訴當天服中藥1劑，夜間即感胸悶氣短減輕，能坐起而眩暈未發(fā)，二劑服完，病若失，自己步行來本所就診。復診繼用上方2劑鞏固治療。
按：《傷寒論》67條說：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之”。本例患者見氣上沖胸，起則頭眩，胸悶（即心下逆滿），脈沉遲而緊，為脾虛水停，飲邪上逆；胸悶氣短，少氣不足以息，脈兩寸弱甚，為心肺氣虛，胸中大氣下陷。治用桂苓術甘健脾化飲以平飲邪之上逆，升陷湯益氣升陽，以理大氣之下陷，龍牡斂神固脫。由于藥合病機，故收桴鼓之效。(余澤運醫(yī)案)
2、胃虛水停證：
原文356、傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。
解詞：水漬入胃——即水飲浸漬胃腸。
提要：水停致厥的證治。
語譯：傷寒，四肢厥冷而且心下悸，這是胃陽不足，水飲內(nèi)停所致，宜先治水，可用茯苓甘草湯溫胃散水。如不先治水氣，卻反先治厥，水飲浸漬，下滲入腸，勢必會發(fā)生下利之證。
分析：本證以厥而心下悸為主。
        成因：1、胃中素有水飲；
        2、誤治傷胃，致水邪停胃。
        癥狀：手足厥冷——水飲內(nèi)停，胸陽被遏，不能達于四末。
        心下悸——水停于胃，上凌于心。
辯證要點：肢厥而伴見心下悸或伴背寒冷如掌大，脈弦，苔白膩或白滑等。
病機：陽虛飲停。
治法：溫化水飲。
方藥：茯苓甘草湯
茯苓二兩，桂枝二兩（去皮），甘草一兩（炙），生姜三兩（切）。
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。
現(xiàn)代用法用量：茯苓10g，桂枝10g，炙甘草5g，生姜15g。
水煎取汁，分3次溫服。
方解：   桂枝——辛溫通陽；
        茯苓——健脾利水
        甘草——補虛和中
        生姜——溫胃散水。
        重在溫中健運，而不重利水。
現(xiàn)代應用：用治充血性心衰、心律失常、肺心病、產(chǎn)后尿潴留等病，以心下悸、口不渴、手足不溫，小便不利為辯證要點。
臨床體會：刑錫波認為，本方系扶陽溫胃利水之劑。凡屬胃陽不足，心下停水之證，不論有無表邪，都能用之。而水邪上逆，心中不煩者有效，即心中躁煩不安者亦效如桴鼓。
方鑒：   苓桂術甘湯-苓桂草—加白術重在健脾———脾虛水停
        苓桂棗甘湯-苓桂草—重苓加棗重在利水——欲作奔豚
        茯苓甘草湯-苓桂草—加生姜重在散飲———胃中停飲3、脾虛心悸腹痛證：
原文102、傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。
提要：論里虛傷寒的證治。
語譯：傷寒之初，心中悸而煩，為素體里虛，脾陽不足，故治以小建中湯溫補里虛，安內(nèi)攘外。
成因：氣血素虛，又感邪氣，正氣抗邪于表，里氣更加不支。
癥狀：傷寒二三日，心中悸而煩——里氣先虛，心脾不足，氣血雙虧，復感外邪，正氣抗邪于表，里氣更加不足，氣血兩虛，心失所養(yǎng)。心失所養(yǎng)則悸，神失所養(yǎng)則煩。此屬里虛兼表。
        辯證要點：心中悸而煩，腹中急痛，喜溫喜按，或伴輕微惡寒發(fā)熱。
小建中湯有以下兩組癥狀：1、慢性腹痛伴動悸、煩熱、虛弱、腹部扁平而肌緊張；2、舌質(zhì)嫩，苔少。
病機：中氣虛寒，氣血不足，復被邪擾。
治法：溫中健脾，調(diào)和氣血。遵“實人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”的原則，先建中補脾，益氣血之源。若建中后表邪仍不解，再用桂枝湯解表。
方藥：小建中湯。
桂枝三兩，甘草二兩（炙），大棗十二枚，芍藥六兩，生姜三兩（切），膠飴一升。
上六味，以水七升，煮取三升，去滓。內(nèi)飴，更上微火消解。溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。
現(xiàn)代量：桂枝15g，炙甘草10g，大棗4枚，芍藥30g，生姜15g，膠飴70ml。
水煎取汁，內(nèi)飴，更上微火消解，分溫3服。
方解：本方由桂枝湯倍芍藥加飴糖而成。
飴糖——甘溫補中
桂枝——辛甘化陽
白芍——酸甘化陰
炙草——補中益氣
姜棗——補中調(diào)和。
諸藥合用，溫中健脾，補虛緩急，平補陰陽，調(diào)和氣血，建運中氣。
臨床體會：刑錫波說：“本方為中氣虛弱，外邪內(nèi)侵，正不勝邪，而以扶正為主，宣邪為輔之方。凡屬脾胃不足，營衛(wèi)氣弱，虛勞損傷，失精亡血等癥，都可加減用之。而治虛寒性腹痛，效果尤著”。
現(xiàn)代應用：用于十二指腸潰瘍、胃弛緩、胃下垂、慢性肝炎、神經(jīng)衰弱、再障貧血、功能性發(fā)熱、眩暈、頭痛等屬中虛陰陽不和者。
藥理研究表明，本方有降低胃張力、安神作用。
注：桂枝湯和小建中湯鑒別：
桂枝湯—桂芍草姜棗——辛甘發(fā)散，重在解肌祛邪。
小建中—倍芍加膠飴——溫中建脾，重在扶助正氣。
案24——十二指腸潰瘍：
患者，應某，男，50歲，1992年11月20日診。
以上腹部疼痛伴納差乏力，消瘦2年在本鄉(xiāng)醫(yī)院經(jīng)X線鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”，經(jīng)西醫(yī)用抗?jié)冎委?，病情時輕時重，特來本所就診。診見患者腹痛隱隱，饑餓時痛甚，泛吐清水，四肢不溫，怕冷，大便溏薄，舌淡苔白，脈緩弱。辯證為中氣虛寒，氣血不足。治以溫中健脾，調(diào)補氣血。方選黃芪建中湯合良附丸。
桂枝15g，炙甘草12g，大棗7枚，芍藥30g，生姜15g，膠飴60g，黃芪50g，良姜15g，香附15g，紅參10g，五靈脂15g。水煎服，5劑。
二診：上方服至3劑腹痛止，肢冷轉(zhuǎn)暖，5劑服完，諸證消失。后用本方加魚膘膠10g，共服10劑后X線鋇餐復查潰瘍愈合，隨訪10年未復發(fā)。
按：本例“十二指腸潰瘍”，證見脘腹冷痛，餓時痛甚，喜溫喜按，四肢不溫，苔白脈弱，為中焦虛寒，氣血不足。方用小建中湯溫中補虛；參芪補中益氣，良附丸理氣散寒止痛，人參配靈脂補氣化瘀，愈合潰瘍。由于證方相符，故獲效較速。（余澤運醫(yī)案）4、脾虛氣滯腹脹證：
原文66、發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。
提要：脾虛氣滯腹脹證的證治。
語譯：發(fā)汗后，表證已解，脾氣損傷，出現(xiàn)腹脹滿，用厚樸生姜半夏甘草人參湯治療。
成因：發(fā)汗過多，損傷脾氣。
癥狀：腹脹滿——素體脾虛或誤汗傷脾陽，致脾陽虛運化失職，痰濕內(nèi)生，有形痰濕阻滯氣機，氣滯于腹，雍而作滿。為虛實夾雜之證。
郝萬山說：“本條病證屬虛中夾實，腹脹滿一般多表現(xiàn)為上午重，下午輕，傍晚尤重，但脹滿發(fā)作時不喜溫按”。
        辯證要點：腹脹滿，午后為甚，食入增劇，食消則減，舌淡苔白膩。
病機：脾氣虛弱為本，痰濕阻滯，氣機不利為標，屬虛實夾雜。
治法：健脾除濕，寬中除滿。
方藥：厚樸生姜半夏甘草人參湯。
厚樸半斤（炙，去皮），生姜半斤（切），半夏半升（洗），甘草二兩（炙），人參一兩。
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。
現(xiàn)代量：厚樸40g，生姜40g，半夏20g，甘草10g，人參5g。
水煎取汁，分溫3服。
方解：厚樸——苦溫行氣除滿
        生姜——辛溫散寒溫中
        半夏——降逆燥濕健脾
        參草——甘溫補氣健脾。
        諸藥合用，行氣以治標，健脾以治本，標本兼治。
郝萬山說：“本證腹脹滿，是以有形痰濕阻結(jié)，氣機雍滯為主，因此燥濕化痰行氣消滿之藥用量大，而補脾益氣之藥的用量小，可稱作補三消七之法”。
注意：本方消大于補,適用于實多虛少之證,凡純實純虛之腹脹滿,均不宜用。
臨床體會：刑錫波說：“本方為治療正氣虛弱，脾不健運，腹部脹滿之方。凡食后腹脹不適，食消則減，大便不實，四肢逆冷，脈象虛弱沉微，舌質(zhì)淡而苔白膩者，都可酌情運用”。