對藥的學(xué)術(shù)淵源， 上溯《神農(nóng)本草經(jīng)》 之 “七情 和合” 論， 始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》 中的半夏秫米湯； 據(jù)統(tǒng)計， 東漢張仲景《傷寒論》 《金匱要略》中載有對藥147對。

配伍用藥是中醫(yī)藥學(xué)中的精髓部分，是中醫(yī)方劑中的關(guān)鍵性問題之一， 一直為歷代醫(yī)家所重視。 沈元良教授從事內(nèi)科工作近40年， 學(xué)驗頗豐， 擅長治療內(nèi)科雜病， 臨證在辨證論治的基礎(chǔ)上， 善用對藥治療不寐， 療效顯著， 筆者有幸作為五批師承人員隨師學(xué)習(xí)， 獲益良多， 現(xiàn)將沈元良教授治療不寐對藥運用的經(jīng)驗總結(jié)如下。

常用對藥

1. 養(yǎng)心安神

1.1 相使為用——酸棗仁合遠志 酸棗仁養(yǎng)肝 寧心、 安神斂汗， 味酸、 甘， 入心、 肝、 膽經(jīng)。 李時珍在 《本草綱目》中云： “其仁甘而潤， 故熟用療膽虛不 得眠， 煩渴虛汗之證； 生用療膽熱好眠， 皆足厥陰、 少陽藥也” 。 遠志寧心安神、 祛痰開竅、 消散癰腫， 入心、 腎、 肝經(jīng)。 《本經(jīng)》 曰： “主咳逆?zhèn)校?補不足， 除邪氣， 利九竅， 益智慧， 耳目聰明， 不忘， 強志， 倍 力” 。 沈教授常用此二者治療血虛失養(yǎng)， 痰濁不化之失眠。 常用劑量： 酸棗仁15-30g， 遠志9-15g。

1.2 相須為用——柏子仁與麥冬 柏子仁養(yǎng)心 安神、 潤腸通便， 味甘、 平， 歸心、 腎、 大腸經(jīng)。 《本草 綱目》云： “性平而不寒不燥， 味甘而補， 辛而能潤， 其氣清香， 能透心腎， 益脾胃” 。 麥冬養(yǎng)陰潤肺、 益胃 生津、 清心除煩， 味甘、 微苦， 微寒， 歸心、 肺、 胃經(jīng)。 《別錄》云： “療虛勞客熱， 口干燥渴……保神， 定 肺氣， 安五臟” 。 沈教授常用此二者治療心陰不足， 肺氣不足， 大便干燥之失眠。 常用劑量： 柏子仁12－ 20g， 麥冬12－15g。
1.3 花皮共伍合歡皮與合歡花 合歡皮安神解郁、 活血消腫， 味甘、 平， 歸心、 肝經(jīng)。 合歡花功效與 合歡皮相似， 但尤長于安神解郁。 二者合用對于虛煩 不眠， 抑郁不歡， 健忘多夢者可收佳效。 常用劑量： 合歡皮12－20g， 合歡花 6-15g。

2. 和胃安神
2.1 制半夏與秫米。 半夏秫米湯《靈樞》十之半夏湯， 為《黃帝內(nèi)經(jīng)》僅有十三方之一， 專為不寐而 設(shè)。 為治療不寐之良方， 功效顯著。 半夏味辛， 性溫， 入脾、 胃、肺經(jīng)， 能走能散。秫米味甘， 性微寒， 入 肺、 大腸經(jīng)， 能和胃安眠。 半夏通陰陽合表里， 引陽 入陰； 秫米和脾胃， 制半夏之辛烈。 二者相伍治療脾 胃虛弱、 胃失和降之失眠屢有療效。 常用劑量： 半夏 10-15g， 北秫米20-30g。
2.2 竹瀝半夏與夏枯草。 半夏化痰濁、 消痞散結(jié)、 通降和胃， 用竹瀝制則藥性由溫轉(zhuǎn)涼。 夏枯草清 肝火、 散郁結(jié)， 味苦、 辛、 寒， 歸肝、 肝膽經(jīng)。 “蓋半 夏得至陰而生， 夏枯草得至陽而長， 是陰陽配合之妙 也” 。 二藥合用能宣散肝火， 化痰濁， 調(diào)和肝胃， 順接 陰陽治療肝火內(nèi)擾， 陽不交陰之不寐有效驗。 常用劑 量： 竹瀝半夏10-15g， 夏枯草10－15g。
2.3 法半夏與石菖蒲。 法半夏燥濕化痰、 消痞散 結(jié)、 通降和胃安神。 石菖蒲開竅寧神、 化濕和胃， 味 辛、 苦， 性溫， 歸心、 胃經(jīng)。 二藥均善化痰， 合用相得 益彰， 對胃有痰濁內(nèi)阻， 濕陰中焦， 痞塞不通之不寐有化痰通竅安神之功。 常用劑量： 法半夏10-15g， 石 菖蒲10-15g。

3. 溫清安神
3.1 淫羊藿與知母。 淫羊藿溫腎壯陽、 強筋骨， 味辛、 甘， 性溫， 歸肝、 腎經(jīng)。 知母清熱瀉火、 滋陰潤燥， 味苦、 甘， 性寒， 歸肺、 胃、 腎經(jīng)。 二藥合用溫腎 陽與清虛熱并舉， 陰陽并調(diào)， 相輔相成。 沈教授主要用此二味治療更年期綜合征或寒熱錯雜之失眠， 有較好的調(diào)節(jié)陰陽， 安神除煩， 清退虛熱之功。 常用劑量： 淫羊藿12-15g， 知母10-12g。

3.2 附子與黃連。 附子回陽救逆、 助陽補火， 味 辛、 甘， 性熱， 有毒， 歸心、 腎、脾經(jīng)。 黃連味苦， 性 寒， 入心、 肝、 胃、 大腸經(jīng)。 二藥參用， 相輔相成， 方 出附子瀉心湯之溫清相配。 沈教授用此二者清上溫 下 ， 治療上熱下寒， 心腎不交之失眠。 常用劑量： 附子 3-15g， 黃連3-6g。

4. 重鎮(zhèn)安神琥珀與珍珠母。 琥珀鎮(zhèn)驚安神、 活血散瘀、 利尿通淋， 味甘， 性平， 歸心、肝、膀胱 經(jīng)。 《別錄》云： “安五臟， 定魂魄……消瘀血， 通五 淋” 。 珍珠母平肝潛陽、 清肝明目、 鎮(zhèn)心安神， 味咸， 性寒， 歸心、 肝經(jīng)。 沈師常用此對藥治療肝陽上亢、心神所傷而致的心神不寧、 驚悸失眠、 健忘多夢等癥， 亦用于失眠兼有瘀血阻滯、 小便不通、 虛火上浮 的患者， 用之療效尤佳。 常用劑量： 琥珀3-6g， 珍珠 母20-30g。

5. 清心安神
5.1 龜甲與蓮子心。 龜甲滋陰潛陽、 益腎健骨、 養(yǎng)血補心， 味甘、 咸， 性寒， 歸肝、 腎、 心經(jīng)。 蓮子心 性味苦， 寒， 清心去熱、 止血澀精， 治心煩、 口渴、 吐 血、 遺精， 平和五臟之氣。 《本革再新》云： “清心火， 平肝火， 瀉脾火， 降肺火。 消暑除煩， 生津止渴， 治目 紅腫” 。 沈教授主要用此二味治療陰虛內(nèi)熱， 心煩或陰虛火旺， 口舌生瘡之失眠多夢之證。 常用劑量： 龜 甲20-30g， 蓮子心 6-12g。

5.2 丹參與百合。 丹參活血調(diào)經(jīng)、 涼血安神， 味 苦， 性微寒， 歸心、 肝經(jīng)。 《婦人明理論》有 “一味丹 參功同四物湯” 之說。 百合養(yǎng)陰潤肺、 清心安神， 味 甘， 性微寒， 歸肺、 心經(jīng)。 《日華子本草》云： “安心， 定膽， 益智， 養(yǎng)五臟” 。 二藥合用， 既清心又斂養(yǎng)， 兼能活血， 心肺同調(diào)， 沈教授以此對藥治療心陰不足， 虛熱擾心者為宜。 常用劑量： 丹參20-30g， 百合 12-20g。

典型案例

患者某， 男， 33歲， 2015年1月5日初診。 失眠1年余， 曾自行購買谷維素、 安神補腦液等藥物治療， 效果欠佳。 曾到某醫(yī)院就診， 用酸棗仁湯、 歸脾湯、 烏 靈膠囊等藥物治療， 癥狀雖有好轉(zhuǎn)， 但效果不顯。 來 診時自述因平素工作壓力大， 思考問題較多， 入睡困 難， 夜寐多夢， 性急易躁， 心情抑郁， 納可， 口苦， 口中乏味， 大便干結(jié)， 小便淋漓不盡， 苔薄質(zhì)燥， 脈細 弦。 西醫(yī)診斷： 神經(jīng)衰弱； 中醫(yī)診斷： 不寐。 癥屬肝郁 脾虛， 久郁胃熱， 內(nèi)擾心神。 治宜疏肝理脾， 清熱養(yǎng) 心， 和胃安神； 丹梔逍遙丸合半夏秫米湯加減。 處方： 牡丹皮、 梔子、 當(dāng)歸、 酸棗仁、 法半夏、 柏子仁、 柴胡 各12g， 生白術(shù)、 夜交藤、 夏枯草各15g， 北秫米、 生龍 骨 （先煎） 、 生牡蠣 （先煎） 各30g， 黃連、 炙甘草各6g， 茯苓 10g， 石菖蒲、 生白芍各24g， 7劑。 并囑注意自身心情 調(diào)節(jié)， 勞逸結(jié)合。 二診： 2015年1月12日。 藥后諸癥大減， 已能安然入睡， 口苦已輕， 口中仍覺乏味， 二便如常， 胃納欠佳， 余癥如前， 前方加生谷芽、 生麥芽 各30g， 7劑。 三診： 2015年1月26日。 藥后諸癥向愈， 納增， 然近幾日食辛辣之品， 口苦加重， 小便淋漓不盡又作， 舌苔薄黃， 脈細弦略數(shù)， 前方去炙甘草， 生甘 草6g， 青蒿、 黃芩各12g， 再服10劑而愈。

按： 沈教授認為治療本病， 重點在辨證， 本案 患者除失眠外， 尚有口苦， 大便干結(jié)， 小便淋漓不盡等癥狀， 說明內(nèi)有郁熱； 其次， 要結(jié)合病史， 既往患 者曾用藥物均以養(yǎng)心安神為主， 但療效不佳， 說明 應(yīng)考慮治療思路。 本案方中牡丹皮、 梔子清熱平肝； 當(dāng)歸、 白芍、 柴胡疏肝理脾， 重用生白芍意在平肝柔 肝； 白術(shù)用生品， 取其健脾而潤燥， 并有較好的通便效果； 茯苓健脾安神； 炙甘草健脾， 兼調(diào)和諸藥。 同時， 方中用了多組治療失眠藥對， 如半夏秫米湯和胃 安神； 酸棗仁、 柏子仁養(yǎng)心安神； 生龍骨、 生牡蠣鎮(zhèn)驚安神； 石菖蒲與法半夏相伍又能化痰除濕， 和胃 安神。 三診之后， 患者服辛辣之品， 口苦、 小便淋漓 不盡等內(nèi)熱癥狀又重， 故配以青蒿、 黃芩清熱和胃之品， 以生甘草易炙甘草， 取其性涼而調(diào)和藥性。 縱觀 全方以辨證施治為主， 主方用丹梔逍遙散加減疏肝清熱、 和胃安神， 同時， 在此基礎(chǔ)上有針對性的選擇 了多組治療失眠的對藥， 這樣可以明顯提高臨床治療 效果， 也是沈教授治療不寐的特色之所在。

分析體會

沈教授治療不寐， 強調(diào)體內(nèi)陰陽平衡， 辨證時從 整體出發(fā)， 以 “補其不足， 瀉其有余， 調(diào)其虛實” 。 為辨證總則， 尤其重視調(diào)理心、 肝、 脾胃。 臨證具體用藥時， 或用經(jīng)方或用紹派傷寒之驗方， 又或用時方為 基礎(chǔ)方加減治療， 然必以主方對應(yīng)病情， 并根據(jù)個人 體質(zhì)不同， 配以不同的安神之藥對， 以增強療效。 如 養(yǎng)心安神之藥對酸棗仁與遠志， 柏子仁與百合； 清心 安神安之藥對龜甲與蓮子心， 丹參與百合； 平肝重鎮(zhèn) 安神之藥對如琥珀與珍珠母； 法半夏與石菖蒲， 制半 夏與秫米則功在和胃安神。 除以上常用對藥外， 沈教 授亦有其它一些安神對藥如： 海藻與昆布相伍化痰 和胃安神； 生龍骨、 生牡蠣鎮(zhèn)驚安神； 青蒿與黃芩清 膽腑郁熱以和胃安神， 乃取其蒿芩湯之義， 并曾用蒿芩清膽湯為主加減治療膽熱內(nèi)阻、 痰火擾心之不寐 取得佳效， 類似藥對不勝枚舉。 縱觀沈教授之藥對 配伍精妙， 靈活多變， 不拘一病一方一藥。 另外， 不 寐之病常由情志所傷引起， 在服藥的同時， 不能忽視 精神方面的治療 ， 加上節(jié)飲食、 慎起居， 方能盡快痊愈。