來源丨 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

之前跟大家分享了常見的心電圖危急值（值班必備：警惕這4大心電圖危急值，生死一線！），也許這些危急值已經(jīng)讓忐忑的我們更加不安了。但是心內(nèi)科作為急重癥高發(fā)的科室，還有許多檢驗(yàn)危急值也需要我們及時(shí)而準(zhǔn)確的判斷和處理。

cTn是現(xiàn)今心肌組織損傷時(shí)可在血液中檢測到的特異性最高和敏感性最好的標(biāo)記物。由于現(xiàn)在檢驗(yàn)靈敏度的提高，cTn升高還是比較常見的。那么當(dāng)我們遇見cTn升高的危急值時(shí)該怎么辦呢？

首先，急性心肌梗死是需要我們首要鑒別的疾病。我們需注意有無心血管疾病危險(xiǎn)因素，并緊急詢問患者有無胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，同時(shí)盡快完善心電圖檢查：

其次，若急性心肌梗死可能性不大，也并不是萬事大吉了，我們還得積極排查有無其他潛在的原因，尤其是心肌炎、肺栓塞等急重癥，具體可見表1。

表1：cTn升高相關(guān)疾

最后，第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義已再次強(qiáng)調(diào)cTn是心肌損傷的標(biāo)記物，并不等價(jià)于心肌梗死，大家在臨床中見到cTn升高不要先入為主地僅僅考慮急性心肌梗死。

NT-proBNP/BNP是心肌細(xì)胞受到壓力/牽拉刺激后，即心室容積擴(kuò)張、壓力負(fù)擔(dān)增加時(shí)分泌的，已成為心力衰竭診斷和評估十分有用的生物標(biāo)記物。

臨床工作中我們遇見NT-proBNP或BNP明顯升高的患者，我們應(yīng)首先考慮急性心力衰竭這一診斷，積極評估患者有無肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注等為特征的各種癥狀和體征，并根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時(shí)治療心衰病因，詳見圖1。

圖1：急性心力衰竭的處理流程

當(dāng)心力衰竭的臨床表現(xiàn)并不典型時(shí)，我們也需考慮其他能夠引起NT-proBNP/BNP升高的臨床狀況，具體見表2。

表2：NT-proBNP/BNP升高相關(guān)臨床狀況

最后需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)：

NT-proBNP/BNP不高并不能完全排除心力衰竭，有研究顯示28%的擴(kuò)張型心肌病終末期患者的BNP并未升高。

D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，圖2。

D-Dimer在各種血栓形成性疾病以及生理性高凝狀態(tài)均有升高，這也造成了其敏感性高、特異性低的特點(diǎn)。那么我們在臨床工作中遇見D-Dimer明顯升高的時(shí)候，作為心內(nèi)科的我們該如何考慮呢？

圖2：D-Dimer的生成

首先，我們需警惕靜脈血栓栓塞癥（VTE），包括深靜脈血栓、肺動(dòng)脈栓塞等。我們需注意患者有無下肢不對稱性水腫及胸痛、咯血、呼吸困難等三聯(lián)征，同時(shí)評估心電圖、超聲心動(dòng)、血?dú)夥治龅仁欠裼蟹嗡ㄈ闹虢z馬跡。

若考慮VTE可能性大，可完善深靜脈超聲或CT肺動(dòng)脈造影明確或排除診斷，圖3為可疑非高危急性肺栓塞患者的診斷流程。

圖3：可疑非高危急性肺栓塞患者的診斷流程

其次，我們千萬不要忘了另一個(gè)嚴(yán)重威脅生命健康的危重癥心血管疾病-主動(dòng)脈夾層！由于主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，臨床中極易漏診或誤診，而D-Dimer可能會(huì)給我們提供一定的信息。

有研究顯示，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，D-Dimer達(dá)到臨界值500ug/L時(shí)，其診斷急性主動(dòng)脈夾層的敏感性為100％，特異性為67％，故可作為急性主動(dòng)脈夾層診斷的排除指標(biāo)，因此《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識(shí)2017》表示D-Dimer對于主動(dòng)脈夾層的診斷及鑒別診斷至關(guān)重要。

因此遇見D-Dimer短時(shí)間內(nèi)快速升高的，務(wù)必要考慮急性主動(dòng)脈夾層可能，表3。

表3：可疑主動(dòng)脈夾層患者實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的推薦

最后，作為心內(nèi)科醫(yī)生，在排除上述兩種急重癥后，也需篩查其他引起D-Dimer升高的相關(guān)病因，見表4。

表4：D-Dimer升高相關(guān)病因