一、股骨干骨折的病因
多數(shù)骨折由強大的直接暴力所致，一部分骨折由間接暴力所致。前者多引起橫斷或粉碎性骨折，而后者多引起斜面或螺旋形骨折。兒童的股骨干骨折可能為不全或青枝骨折;成人股骨干骨折后，內(nèi)出血可達500～1000ml。 本病可分為以下三種情況的骨折： 1、股骨干上1/3骨折時，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而產(chǎn)生屈曲、外展及外旋移位;遠骨折段則向后上、內(nèi)移位。 2、股骨干中1/3骨折時，骨折端移位，無一定規(guī)律性，視暴力方向而異，若骨折端尚有接觸而無重疊時，由于內(nèi)收肌的作用，骨折向外成角。 3、股骨干下1/3骨折時，由于膝后方關節(jié)囊及腓腸肌的牽拉，骨折遠端多向后傾斜，有壓迫或損傷腘動、靜脈的危險，而骨折近端內(nèi)收向前移位。 二、股骨干骨折的檢查診斷
本病的輔助檢查方法主要是X線檢查： 對于嚴重的病例，X線檢查早期可發(fā)現(xiàn)骨折的損傷情況，而在輕度的骨折，或特殊類型的骨折，如應力型骨折，X線檢查可有以下表現(xiàn)。 早期X 線無異常征象，在2～4 周之后可見骨膜反應和/或骨痂生成，呈平行狀或丘狀，增生骨膜和/或骨痂與骨皮質(zhì)間可見平行狀的低密度間隙，少數(shù)在增生骨膜和/或骨痂的中間平面最隆起處可見橫行致密帶和/或橫行的鋸齒狀骨折線，隨時間推移，增生骨膜完全演變成骨痂，密度逐漸增高，與皮質(zhì)間低密度間隙消失，上下兩端與骨皮質(zhì)相移行，至完全修復時密度等同于骨皮質(zhì)，X 線表現(xiàn)為局限骨皮質(zhì)增厚。 本病如并發(fā)急性骨折，在骨折處的近段邊緣可見增生骨膜和/或骨痂亦隨之發(fā)生斷裂，結合病史、癥狀等可與陳舊性骨折別。 【臨床表現(xiàn)】 1 .傷后患肢疼痛，活動受限、少數(shù)可有休克的癥狀。 2 .患肢腫脹、畸形、壓痛、或有異?；顒樱蚵牭焦遣烈?。 【診斷】 一般有明顯外傷史，臨床表現(xiàn)主要為患肢疼痛，活動受限。Х線片可確定骨折部位及移位情況。特別重要的是檢查股骨粗隆及膝部體征，以免遺漏，同時存在的其他損傷，如髖關節(jié)脫位，膝關節(jié)骨折和血管、神經(jīng)損傷。 三、股骨干骨折的治療措施
(一)懸吊皮牽引法 適用于3～4歲以下患兒，將患兒的兩下肢用皮膚牽引，兩腿同時垂直向上懸吊，其重量以患兒臀部稍稍離床為度。牽引3～4周后，根據(jù)X線片顯示骨愈合情況，去掉牽引。 (二)骨牽引 適用于各類型骨折的治療，對股骨上1/3及中1/3骨折，可選用脛骨結節(jié)牽引;下1/3骨折，可選脛骨結節(jié)或股骨髁上牽引。 對于斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折，于牽引中自行復位，橫行骨折的復位需待骨折重疊完全被牽開后才能復位。 (三)切開復位、內(nèi)固定 適應證： a股骨干上、中1/3橫行及短斜面，蝶形骨折或陳舊性粉碎骨折; b股骨多段骨折; c股骨中上、上1/3陳舊性骨折、延遲愈合或不愈合; d股骨上中1/3骨折，并發(fā)大腿神經(jīng)、血管損傷，需修復者; e多發(fā)性骨折(包括股骨骨折)或多發(fā)傷。 1 .加壓鋼板內(nèi)固定 適應證：股骨上、中下1/3橫行骨折，短斜行骨折。AO方法自60年代起逐漸普及，可分為加壓器鋼板和自身加壓鋼板兩種。手術在側(cè)臥位進行，大腿外側(cè)切口，在外側(cè)肌間隔前顯露股骨干外側(cè)面，推開骨膜后，鋼板置于股骨干外側(cè)。 2 .帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定 1978年Grosse和Kempt，用交鎖髓內(nèi)針治療所有股骨干骨折。交鎖髓內(nèi)針上有斜行或橫行孔道，于骨折遠近端分別用1～2枚螺絲釘穿過孔道。應力通過完整骨、螺絲釘、髓內(nèi)針、螺絲釘、完整骨的途徑傳導，骨折的壓應力，彎曲、扭轉(zhuǎn)應力得以控制，達到控制旋轉(zhuǎn)、重疊等移位。Grosse-kempt針通過螺釘鎖住近端及遠端骨皮質(zhì)，遠端通過針分杈將骨松質(zhì)鎖住。 (四)股骨干開放性骨折的治療 開放性骨折的處理原則前已論述。股骨開放骨折清創(chuàng)閉合傷口后，對粉碎骨折可行牽引治療，如同閉合骨折處理。有內(nèi)固定適應證者，除傷口污染輕、傷后時間<8h，清創(chuàng)徹底者可于清創(chuàng)術后即行內(nèi)固定外，一般宜于傷后10～14d間切口完全愈合后，行內(nèi)固定手術。 四、股骨干骨折的術后康復計劃
整體康復目標: 關節(jié)活動度:恢復正常膝、髖關節(jié)活動度 肌肉力量： 恢復股四頭肌、腘繩肌肌力 促進股四頭肌-腘繩肌肌力平衡 步態(tài)：恢復正常步態(tài), 恢復日常生活能力。 術前康復： 患者牽引抬高，踝泵，控制水腫 上肢和健側(cè)肢體力量訓練 術后康復： 髓內(nèi)固定： 階段一：最大保護期 (1天-4或6周) 術后3天 禁忌：髖膝關節(jié)被動關節(jié)活動度訓練，下肢旋轉(zhuǎn)活動 目的：減輕疼痛，控制腫脹，預防深靜脈性血栓，預防反反射性肌抑制、避免粘連及肌肉萎縮。如果疼痛腫脹得到控制，可以進入下一小階段。 康復內(nèi)容： 1、 患肢抬高。 2、 踝泵。 3、 深呼吸和咳嗽訓練。 4、 冰敷骨折股骨干。 5、 膝關節(jié)和踝關節(jié)主動關節(jié)活動度訓練 6、 股四頭肌、腘繩肌、臀大肌次最大等長肌力收縮訓練。 7、 正確體位擺放。 8、 開始床上活動，臥位-坐位轉(zhuǎn)換 10、上肢和健側(cè)肢體力量訓練。 術后3天-6周 禁忌：避免患肢站立旋轉(zhuǎn) 目標：良好的轉(zhuǎn)移能力和平衡，髖膝關節(jié)到90度。6周后具備良好的轉(zhuǎn)移能力和平衡，進入下一階段 1、如果骨折是骨與骨接觸并穩(wěn)定型，并且隨內(nèi)釘直徑不小于12mm，允許可耐受的負重，通常6-12周;如果骨折部穩(wěn)定或髓內(nèi)釘直徑小于12mm，用輔助器材不負重行走，如果其他損傷組織情況允許 2、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌等長肌力收縮訓練。 3、髖膝主動關節(jié)活動度訓練，輔助-主動關節(jié)活動度訓練;第四周如果骨折骨伽形成，骨折處穩(wěn)定可以開始被動關節(jié)活動度訓練。 4、指導患者床上-站立-椅子轉(zhuǎn)移訓練 5、指導患者在助行器下行走，并觀察步態(tài)指導患者。 6、開始可耐受的開鏈和閉鏈訓練 階段二：中等保護期 (6周-3個月) 禁忌：避免骨折點有扭應力。 目標：良好的患肢肌力和全關節(jié)活動度，3個月達到目標進入下一階。 1、開始漸進抗阻訓練 2、80-90%可達到全髖膝關節(jié)活動度 3、開始等速訓練肌力 4、開始閉鏈訓練 階段三：最小保護期 ( 3個月-6個月) 1、此時期大部分患者可以完全負重或丟棄拐杖改用手杖;如果患者不能完全負重，并且X-片顯示骨折缺乏愈合，考慮骨科治療 2、繼續(xù)閉鏈訓練，達到全髖全膝關節(jié)活動，能夠完全下蹲，能夠無輔助器具下上下樓梯 3、患側(cè)大腿腿圍和健側(cè)差不多時才停止康復鍛煉 階段四：>6個月 1、大部分患者可以恢復無沖撞性體育活動 2、恢復正常工作和可耐受的休閑* 4、如果懷疑骨折延遲愈合等情況，及時到骨科門診。 股骨干骨折螺釘鋼板內(nèi)固定術后康復 康復整體和髓內(nèi)釘一樣，患者保持無負重8-12周，通常3-6月個骨折愈合良好時才開始負重 附錄: 1、患肢抬高：它是一種利用重力幫助血液及組織液回流來減少創(chuàng)傷部位腫脹，緩解疼痛的方法。盡可能地使受傷部位放置在高于心臟水平的地方，利用重力幫助血液回流回心臟。術后腫脹建議做此動作。 2、踝泵：踝關節(jié)極度背伸，堅持10秒，放松休息10秒，再極度跖屈，堅持10秒，再放松10秒，依次循環(huán)，10個為一組。 踝關節(jié)的運動，起到象泵一樣的作用，促進下肢的血液循環(huán)和淋巴回流，減輕腫脹。術后可以經(jīng)常做。 3、深呼吸和咳嗽訓練。臥位或坐位下，囑咐患者腹部深呼吸氣;坐位咳嗽訓練，盡可能的把痰排出，保持呼吸道暢通。 4、冰敷骨折股骨干：本院有專用冰敷袋。術后3天，每天上下午各冰敷連續(xù)4次，每次10分鐘。每次功能訓練后各冰敷一次，每次15分鐘。 冰敷主要原理有： 1)、收縮受傷處血管，減少出血，從而減少腫脹; 2)、緩解疼痛; 3)、緩解肌肉痙攣; 4)、通過降低代謝率減少細胞組織損傷的風險。 主動或輔助-主動或被動髖關節(jié)活動度訓練：如果患者能夠主動完成最好，如果患者不能夠主動完成，可以在治療師的幫助下完成或被動完成。要求在患者疼痛可以耐受的范圍活動。 5、指導患者在助行器下行走，并觀察步態(tài)指導患者。60歲以下且身體素質(zhì)尚可患者建議拐杖，60以上患者且身體虛弱患者建議助行器。 6、開鏈和閉鏈訓練： 開鏈：指肢體近端固定而遠端關節(jié)活動的運動 閉鏈：肢體遠端固定而近端關節(jié)活動的運動 7、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌次大強度等長肌力收縮訓練： 上面三組肌肉在骨折點無痛范圍內(nèi)無動作繃緊，繃緊10秒鐘，放松10秒鐘，為一組，每次訓練10組， 8、開始床上活動，臥位-坐位轉(zhuǎn)換：麻醉期過后盡早讓患者自主或輔助下做起，如果頭暈，讓其慢慢躺下;反復臥位-坐位-臥位，預防體位性低血壓。 9、上肢力量鍛煉及健側(cè)肌力鍛煉：每次用力保持10秒鐘，慢慢下來，休息10秒鐘，連續(xù)10個動作為一組，每次10組 10、正確體位擺放：患肢放于舒適的位子，并且于骨折點無應力影響。 |
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