|
二、心下痞硬之人參證、下利 1、吳茱萸湯 【組方】：吳茱萸一升(約50克)，人參三兩，生姜六兩，大棗十二枚。上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。 吳萸辛溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂「溫中下氣、止痛、除濕血痹?！刮橐陨?、人參、大棗健胃止嘔之品，故治胃虛寒飲沖逆、因食谷欲嘔者，或嘔而手足厥冷、煩躁欲死者，或干嘔吐涎沫而頭痛者，或嘔而胸滿者。 【注】：食谷欲嘔「屬陽明」意指屬胃，不是指陽明病。胃冷，胃虛，寒飲，皆能導致納差，食谷欲嘔，反而是太陰病，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，那就不是胃虛有寒了，「屬上焦」指小柴胡湯而言，提出吳茱萸湯與小柴胡湯對于治嘔的鑒別點。一個是虛寒欲嘔，一個是熱激動飲而心煩喜嘔。吳茱萸湯也有時煩躁、嘔吐，是胃寒折騰的，是燥多煩少。 【注】：少陰轉太陰吐利。吳茱萸湯以吐為主，同時主頭暈、頭痛。這里雖然說是吐利，是以吐為主。同時水氣沖逆造成手足逆冷。296條曾經(jīng)指出吐利煩躁手足逆冷是胃氣敗的死證，而這條也提出個「煩燥欲死」，但不是指296條的燥煩。這條意思是說，少陰轉太陰吐利，主要在吐，因吐而煩躁，煩者熱為陽，燥者亂為陰，這條主要也是煩，「欲死者」難受之義，不要死讀文字而受其累。吳茱萸湯大溫大熱溫中健胃祛水。西醫(yī)說的美尼氏綜合病的頭暈，也可用。 【注】：干嘔、吐涎沫、頭痛，三個癥狀放一起，也不一定非吐涎沫，這是胃有停水，寒飲沖逆影響大腦，使頭痛頭暈。比如臨床上美尼爾氏綜合征，一動就要吐，肯定是吳茱萸湯證。用吳茱萸湯溫中和胃，治嘔祛水。這個方證也應有心下痞硬，只是沒寫出來，因為用了人參，這條只強調(diào)了頭痛，略去了心下痞硬。 【注】：嘔而胸滿，寒飲上逆，吳茱萸湯主之。桂枝治氣上沖，吳茱萸則治水上沖。加上大量生姜，更能治嘔。人參、大棗，補中而培土。一方面治「嘔」之標，一方面治「寒飲」之本。本方主治寒飲沖逆，若食谷欲嘔者；嘔吐、手足厥冷、煩者；干嘔吐涎沫、頭痛者；嘔而胸滿者；均屬其證，亦即運用本方的要點。應用于胃腸及頭腦諸癥，均有驚人的療效。 吳吳茱萸湯適合虛寒證，不宜用于實熱證。劇烈頭痛或頭暈而嘔吐，或惡心欲吐，無熱象者（比如小柴胡湯證之喜嘔），本方俱有捷驗。西醫(yī)所稱的美尼爾氏癥亦多見本方證。偏頭痛，尤其偏于左側者，大多屬于本方證。胃脘疼，嘔而不欲食者，宜本方。若更腹鳴、大便溏頻者，可于半夏瀉心湯合吳茱萸湯求之。無論胃腸炎、胃潰瘍依證用之，均有良驗。劇痛的青光眼而嘔惡者，也多有應用本方的機會。 2、理中湯或丸 【注】：霍亂初來嘔吐下利，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，表里證都有。如果熱多（指里熱）欲飲水，渴的厲害，說明有停水，那么還當有小便不利，可以用五苓散，一方面解表，一方面去水，吐利也就好了。若病一來就虛寒，不喝，雖然也頭痛發(fā)熱身疼痛（前面已說過霍亂與傷寒的區(qū)別），應該舍表救里，用理中湯（理中丸不如理中湯）。本條說明霍亂病非常復雜，沒有定法，需隨證而治。 【注】：大病瘥后胃氣不和，還有點余癥，常吐口水，這也是胃虛胃寒，尤其有寒飲，甚則有大便溏稀，宜以理中丸緩緩溫之。 理中就是理中焦。吳茱萸湯證也喜唾，但總伴有惡心，甚至于頭暈，還有吐粘沫，頭痛，或者胃疼。理中湯不影響頭部。也不必限于大病瘥后。 【注】：胸痹指胸痛，心中痞，氣郁結在胸，胸痹都由于寒飲上迫造成，如果寒飲從協(xié)下上迫「逆搶心」，也就是有痹痛了，枳實薤白桂枝湯主之。如果僅僅中焦虛（胃虛）寒（寒飲），心下痞，大便溏泄，小便少，有點嘔逆，并未造成胸痹痛，那么用人參湯（即理中湯）就適合。所以，「人參湯亦主之」是個簡語。 上面那個枳實薤白桂枝湯，用枳實、厚樸行氣消脹，用桂枝處理氣上沖。 3、桃花湯 【組方參考】：赤石脂一斤(一半全用，一半篩末，參考90克)，干姜一兩，粳米一升（參考50克）。上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內(nèi)赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。 桃花湯針對里虛寒性久利而脫（便膿血），腹痛喜溫喜按，小便不利，舌淡苔白，脈遲或微。 赤石脂味甘、平，善固脫止利。顏色紅，配粳米湯似桃花，故稱桃花湯。佐干姜、粳米均溫中健脾胃，粳米亦治腹痛。常用于慢性痢疾、慢性結腸炎、慢性阿米巴痢疾、過敏性結腸炎等。 傷寒307：少陰病，二三日至四五日，腹痛、小便不利、下利不止、便膿血者，桃花湯主之。 傷寒308：少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。 【注】：三條均冠以「少陰」，均出自湯液經(jīng)，亦指出如果不是純由內(nèi)因起病，外感少陰是很容易轉太陰、或少陰太陰合病。少陰病轉屬太陰，寒利久不止便膿血者，當滑泄不止、脈微沉細而無里急后重，宜溫中止利，桃花湯主之。若脈滑數(shù)而里急后重，多屬實熱，非溫澀所宜，不可輕試本方。 此當有少陰病的脈微細、但欲寐，小便不利而又下利、便膿血，是少陰病傳里而轉屬太陰的虛寒下利。便膿血是下利日久，寒濕浸淫大腸，以至滑脫經(jīng)久不愈，故下利不止。無熱象，應不渴而口中和。此非太陰陽復太過轉熱利便膿血、亦非開始就由陽明而來的便膿血。 4、赤石脂禹余糧湯 【組方】：赤石脂一斤(碎)，太一禹余糧一斤(碎)。上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。 赤石脂：斂腸胃，斷瀉利(長沙藥解)。太一余糧：味甘，平。主咳逆上氣，癥瘕，血閉，漏下，除邪氣(本草)。收大腸之滑瀉(長沙藥解)。兩者均有收澀大腸的作用。收澀寒瀉，都有赤石脂，如前面學過的桃花湯。該方證針對里虛寒、脫證，二藥均有收斂、止血、止利的作用，合以為方，故治大便滑泄而久久不止者。 【注】：題首“傷寒”是指仲景文。太陽病誤下，造成“下利不止，心下痞硬”。針對這種情況服瀉心湯，是什么瀉心湯？胡老說是甘草瀉心湯，這也算是一種揣測吧。然后醫(yī)生又用下法，反復誤下，下利當然不止了。于是醫(yī)生認為是中焦虛寒，用理中湯，下利反而更厲害了。這就不是中焦虛寒問題了，是反復誤治造成的下焦腸虛滑脫不收，法當收斂固腸。當用赤石脂禹余糧湯主之。 5.訶梨勒散 【組方】：訶梨勒(煨)十枚。上一味，為散，粥飲和頓服。 訶梨勒，又名訶子，為一溫性收斂藥，有止下利、除冷氣的作用。故宜于里虛寒胃腸氣虛、消化不良而下利氣者。 【注】：氣利是指下利與矢氣同時并作，也即水與氣并下的癥狀。氣利的原因是胃腸虛寒，也是在正邪斗爭中，身體自我排異的一種反應。治療當用性溫收斂的訶梨勒散。 訶梨勒是西域藥物君子科植物訶子的果實，自東漢傳入中原。李時珍《本草綱目·木部第三十五卷》訶梨勒條引唐·劉禹錫《傳信方》云：“余曾苦赤白下，諸藥服遍久不差，轉為白膿。令狐將軍傳此方：用訶梨勒三枚，兩炮一生，并取皮末之，以沸漿水一合服之。若只水痢，加一錢匕甘草末；若微有膿血，加二匕；血多，加三匕?！逼溆嘁恍┽t(yī)藥史書典籍中也記載很多。 【插曲，下利案】：某，上午發(fā)熱惡寒，下午心煩汗出，，腹痛腹瀉連三次，苔白膩，脈滑數(shù)寸浮。 案底：太陽陽明合病。醫(yī)（胡希恕）與葛根芩連湯，一劑減、三劑愈。 討論：苔白膩一般解釋為有“寒濕”，在本案中，“濕”是肯定的。“下寒”應該也有，但不是主要的。才半天時間，“心煩汗出、脈滑數(shù)”，就快速向陽明方向發(fā)展，“脈浮”，殘表尚在，主證顯然是太陽陽明協(xié)熱而利。 【插曲，下利案】：某，頭痛身熱，醫(yī)發(fā)汗解表，熱退身涼，頭痛不發(fā)，以為病已愈。又三日，口甚苦，有嘔意，下利粘穢，日四五次，腹中作痛，且有下墜感。脈弦數(shù)而滑，苔黃白相雜。 案底：醫(yī)（劉度舟）與黃芩湯3劑愈。 討論：1、已無表證。少陽（口甚苦、有嘔意、脈弦），陽明（脈數(shù)滑、濕熱下注的下利粘穢、苔黃白相雜）。根據(jù)172，用黃芩湯（原文“太陽少陽合病”當為“少陽陽明合病”之誤）。 2、黃芩湯與黃連湯（173）的比較，黃連湯主要在于“胸中有熱與胃中寒飲（苔白滑）并存，水熱交雜，下則腹痛，上則欲嘔”，是上熱下寒證。黃芩湯（172）則是少陽陽明合病之下利，腹痛因利而起，有區(qū)別。黃連比黃芩更治痛。172、173放一起作為對比。 3、165條之大柴胡湯也主少陽陽明下利，但條文有“心下痞硬”，意指有拒按實證，172條黃芩湯乃熱協(xié)利，并非實證。 4、本案也不是熱結旁流（有燥屎）。 5、有建議用小柴胡合白頭翁，不失為一法。但白頭翁一般直接用于陽明熱利。 【插曲，下利案】：孕婦（已7月），患者兩日前起開始腹痛、腹瀉，大便有紅白黏液，白天晚上數(shù)次，里急后重。惡心，納差，畏冷，溲黃，兩天內(nèi)服西藥無效。舌質紅苔薄白，脈沉細滑數(shù)。 案底：胡老與白頭翁加甘草阿膠湯。 討論： 1、下利里急后重、紅白黏液，溲黃，脈滑數(shù)，都指證陽明濕熱下利無疑。 2、問題在于“惡心、納差、畏冷、脈沉細”。有沒有它經(jīng)合??？ 先看表證，只有一個條件“畏冷”，脈不浮不是太陽。脈又滑數(shù)，也不是少陰。畏冷只能是虛的表現(xiàn)，假寒，真熱，熱集中在里。 看半表里，“惡心納差”。再看太陰，也是“惡心納差”。都指向脾胃虛。故少陽、太陰兼有之，而歸于太陰更恰當。 脈沉細滑數(shù)，沉者多義，里、虛、水、寒皆主。細主津血虛?；咝皩?、熱盛。數(shù)者主虛主熱。脈與證結合，綜合判斷為“在里有濕熱、邪盛、津血虛”。而“惡心、納差、畏冷”就都是孕婦經(jīng)過兩天的下利反應出來的脾胃虛弱癥候。綜上，主證是陽明熱痢，兼有太陰脾胃虛、津血虛。 |
|
|
