圖1：2017年結(jié)核病例超過(guò)10萬(wàn)例國(guó)家分布圖
圖2：2017年結(jié)核病發(fā)病率分布圖
結(jié)核?。═B）是一種古老的疾病，曾經(jīng)是死亡的代名詞，是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的十大病因之一?！?018年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，2017年全球范圍內(nèi)新發(fā)結(jié)核病1000萬(wàn)，導(dǎo)致死亡160萬(wàn)，是艾滋?。℉IV）人群的首要致死病因。全球范圍內(nèi)，結(jié)核病的發(fā)病率以每年2%緩慢下降，經(jīng)過(guò)各項(xiàng)預(yù)防及治療措施，我國(guó)結(jié)核病的死亡率（圖3）及整體發(fā)病率（圖4）呈逐年下降的趨勢(shì)，但形式依然嚴(yán)峻，中國(guó)仍然是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。2017年我國(guó)有88.9萬(wàn)人新感染結(jié)核，占全球發(fā)病總?cè)藬?shù)的9%，其中成人男性54.8，成人女性24.1萬(wàn)，兒童9.9萬(wàn)，導(dǎo)致死亡人數(shù)近3.9萬(wàn)。相對(duì)于近年來(lái)“非典”、“禽流感”等所致死亡病例數(shù)，以上數(shù)字簡(jiǎn)直可以用“觸目驚心”四個(gè)字來(lái)形容。
圖3：2000-2017年我國(guó)結(jié)核病死亡率（不含HIV+TB）呈逐年下降趨勢(shì)
圖4：2000-2017年我國(guó)結(jié)核病整體發(fā)病率（綠色實(shí)線）呈逐年下降趨勢(shì)
哪些人可能感染結(jié)核菌、患結(jié)核病？
首先，需要了解感染結(jié)核菌和患結(jié)核病是兩個(gè)不同的概念。肺結(jié)核主要通過(guò)呼吸道傳播，人人都有可能被感染。全球四分之一的人群為結(jié)核菌潛伏感染，而其中10-15%人群會(huì)發(fā)展為結(jié)核病。認(rèn)為年老體弱者才會(huì)感染結(jié)核菌是不正確的，任何年齡段均可以感染結(jié)核菌。事實(shí)上，結(jié)核病常常累及年富力強(qiáng)的人群，中國(guó)結(jié)核病人群中青年患者占很大一部分比例（圖5）。
圖5： 2017年我國(guó)結(jié)核病的年齡及性別分布
WHO指出酗酒、吸煙、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、HIV/AIDS是結(jié)核病的五大危險(xiǎn)因素。全球范圍內(nèi)7.9%的TB患者因吸煙所致，吸煙者罹患結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的1.6-2.5倍，從圖6的數(shù)據(jù)可知，我國(guó)因吸煙所致的結(jié)核病例數(shù)最多。HIV者患活動(dòng)性TB的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的20-30倍。
圖6：2017年30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家因5種高危因素導(dǎo)致結(jié)核病情況統(tǒng)計(jì)（/千人）
學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員這兩個(gè)結(jié)核病的高危人群，在此需要做特別說(shuō)明。
（1）學(xué)生：學(xué)生人群具有明顯的聚集性、流動(dòng)性和社會(huì)性，為傳染病的傳播提供了有利條件，易造成傳染病的擴(kuò)散。大家可能對(duì)曾引起公眾恐慌的2017年湖南桃江學(xué)生肺結(jié)核事件仍記憶猶新。根據(jù)2011-2016年全國(guó)6-22歲學(xué)生人群法定傳染病檢測(cè)數(shù)據(jù)分析顯示，肺結(jié)核發(fā)病率（16.24/10萬(wàn)）位居乙類傳染病年均發(fā)病率首位，占比34.12%。
（2）醫(yī)務(wù)人員：我國(guó)對(duì)于醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染現(xiàn)狀的研究比較欠缺。根據(jù)《2018年全球結(jié)核病報(bào)告顯示》，2017年全球65個(gè)國(guó)家共報(bào)道9299例結(jié)核病病例，其中中國(guó)占35%，或許這一數(shù)據(jù)僅僅只是冰山一角。加強(qiáng)傳染病性結(jié)核病患者管理、提高醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識(shí)、增加高風(fēng)險(xiǎn)人員體檢篩查力度等等，我們還可以做的還有很多……
（不經(jīng)意間看到一個(gè)新聞標(biāo)題“結(jié)核病醫(yī)生的一天：不戴口罩拉近與患者距離”。時(shí)至今日，盡然還有這樣的道德綁架新聞標(biāo)題。面對(duì)痰涂陽(yáng)性的活動(dòng)性肺結(jié)核患者，不戴口罩只會(huì)拉近與結(jié)核病的距離。）
圖7：2017年全球范圍內(nèi)醫(yī)務(wù)人員相對(duì)于普通人群患結(jié)核病的率比
結(jié)核病就是肺結(jié)核？
結(jié)核菌可以感染肺、氣管、支氣管、胸膜，以及淋巴結(jié)、骨、關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，也就是說(shuō)結(jié)核菌可以感染人體各種器官。由于肺是最常累及的部位，肺結(jié)核最為大家所了解。
結(jié)核病都有傳染性？
并非所有的結(jié)核病都有傳染性。結(jié)核病分為①結(jié)核菌潛伏感染（Latent tuberculosis infection，LTBI）；②活動(dòng)性結(jié)核?。ɑ顒?dòng)性肺結(jié)核+活動(dòng)性肺外結(jié)核）；③非活動(dòng)性結(jié)核病三大類。痰涂片陽(yáng)性的活動(dòng)性肺結(jié)核患者是重要的傳染源。
結(jié)核病有什么癥狀？
（1）肺結(jié)核癥狀：根據(jù)最新的結(jié)核病分類，肺結(jié)核包括原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎5種類型。針對(duì)以上5種分類，其表現(xiàn)也有差異?？人?、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血，均為可疑癥狀，科有刺激性咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀。此外，尚可以出現(xiàn)全身癥狀如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重下降等，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。
（2）肺外結(jié)核癥狀：除盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重下降等全身癥狀外，肺外結(jié)核患者可能出現(xiàn)相應(yīng)累及部位的癥狀，如骨、關(guān)節(jié)結(jié)核患者出現(xiàn)患側(cè)肢體的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限；泌尿系統(tǒng)結(jié)核的患者可能出現(xiàn)尿頻、血尿等；消化道系統(tǒng)結(jié)核的患者可能出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀。
確診或高度疑似肺結(jié)核，可以繼續(xù)在綜合性醫(yī)院診治嗎？
根據(jù)《傳染病防治法》、《結(jié)核病防治管理辦法》等相關(guān)法律、規(guī)章的要求，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于可疑患者應(yīng)該重點(diǎn)排查，對(duì)于確診和疑似肺結(jié)核患者應(yīng)該按照規(guī)定進(jìn)行疫情報(bào)告，并向結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。對(duì)于危、急、重癥肺結(jié)核患者，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均負(fù)有救治的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)處置。
結(jié)核病可以治愈嗎？
不要恐慌，結(jié)核病是可以治療并治愈的疾病。2000-2017年，全球范圍內(nèi)有效的抗結(jié)核治療共挽救540萬(wàn)生命，死亡率降低42%。據(jù)2016年登記的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)新發(fā)及復(fù)發(fā)肺結(jié)核的治療成功率達(dá)93%。
圖8： 2000-2017年我國(guó)結(jié)核病治愈率
如何治療結(jié)核??？
結(jié)核病治療的十字原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。
（1）早期：對(duì)結(jié)核病一定要早診斷、早治療。早期治療可以避免機(jī)體組織的不可逆破壞。
（2）聯(lián)合：無(wú)論原發(fā)或繼發(fā)結(jié)核病患者，都需要聯(lián)合用藥，聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞內(nèi)殺菌藥物、細(xì)胞外殺菌藥物、或酸性環(huán)境的殺菌藥物和堿性環(huán)境的殺菌藥物，才能有最佳療效。
（3）適量：幾乎所有的抗結(jié)核藥物都有相應(yīng)的毒副作用，如劑量過(guò)大，可能導(dǎo)致肝腎等重要臟器損害或出現(xiàn)消化、神經(jīng)等系統(tǒng)不良反應(yīng)；如劑量不足，則血藥濃度過(guò)低達(dá)不到殺菌、抑菌的效果，且容易導(dǎo)致耐藥。
（4）規(guī)律：不可因癥狀緩解自行停藥，不規(guī)律的用藥是引起結(jié)核桿菌耐藥性的重要原因。
（5）全程：醫(yī)師根據(jù)患者病情制定化療方案，患者需按計(jì)劃完成全程治療。針對(duì)不同部位的結(jié)核病，治療療程不一。
有傳染性的活動(dòng)性肺結(jié)核患者怎樣減少傳播？
結(jié)核菌在干燥的痰內(nèi)可存活6個(gè)月-8個(gè)月，活動(dòng)性結(jié)核病人在一年之中可以通過(guò)密切接觸感染10-15個(gè)人。不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時(shí)掩口鼻，戴口罩可以減少肺結(jié)核的傳播。肺結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏時(shí)，應(yīng)當(dāng)避讓他人、遮掩口鼻。要將痰液吐在有消毒液的帶蓋痰盂里，不方便時(shí)可將痰吐在消毒濕紙巾或密封痰袋里。盡量不去人群密集的公共場(chǎng)所，如必須去，應(yīng)當(dāng)佩戴口罩。居家治療的肺結(jié)核病人，應(yīng)當(dāng)盡量與他人分室居住，保持居室通風(fēng)，佩戴口罩，避免家人被感染。
結(jié)核也存在耐藥？
耐藥結(jié)核你可能沒(méi)有聽說(shuō)過(guò)，但你一定聽過(guò)令人毛骨悚然的“超級(jí)細(xì)菌”的大名。病原菌在和人類的斗爭(zhēng)中也變得日益強(qiáng)大。首先我們了解以下兩個(gè)概念：
（1）耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）：結(jié)核菌對(duì)包括異煙肼、利福平（最有效的一線抗結(jié)核藥）同時(shí)耐藥在內(nèi)的至少二種以上的一線抗結(jié)核藥耐藥。
（2）廣泛耐藥結(jié)核病（XDR-TB）：結(jié)核菌除對(duì)一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平同時(shí)耐藥外，還對(duì)二線抗結(jié)核藥物氟喹諾酮類抗生素中至少一種產(chǎn)生耐藥，以及三種注射藥物中的至少一種耐藥。
全球范圍內(nèi)，耐藥結(jié)核依舊一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2017年全球范圍內(nèi)利福平耐藥結(jié)核（RR-TB）55.8 萬(wàn)，其中82%為MDR-TB。據(jù)WHO估算，2017年全球新發(fā)MDR-TB病例46萬(wàn)，三個(gè)主要的MDR-TB國(guó)家分別是：印度（24%），中國(guó)（13%）和俄羅斯（10%）。而MDR-TB中有8.5% 為XDR-TB。MDR-TB化療療程為20個(gè)月甚至更長(zhǎng)，應(yīng)用藥物昂貴、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，而且MDR-TB治療效果不理想，治療成功率僅為54%，病死率達(dá)16%。
接種了卡介苗還患結(jié)核病，是否意味著不用再注射？
卡介苗可以減少嬰幼兒中高死亡風(fēng)險(xiǎn)的播散性結(jié)核病發(fā)生，包括結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核。針對(duì)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，WHO推薦對(duì)所有新生兒接種卡介苗。因此，還是需要按照國(guó)家計(jì)劃、按照時(shí)間接種卡介苗疫苗。
普通人群如何預(yù)防結(jié)核??？
不隨地吐痰！摒棄吸煙、酗酒等不良生活陋習(xí)，作息規(guī)律、睡眠充足，合理膳食、均衡營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)鍛煉、強(qiáng)壯體魄，勤曬被褥、開窗通風(fēng)。
圖9：WHO結(jié)核病感染預(yù)防及控制指南（2019更新）和耐藥結(jié)核病診治指南（2019更新）
近日，WHO相繼發(fā)布了結(jié)核病感染預(yù)防及控制指南（2019更新版）和耐藥結(jié)核病診治指南（2019更新版）（圖9），WHO在指導(dǎo)全球?qū)菇Y(jié)核病的斗爭(zhēng)中一直在行動(dòng)，為達(dá)到2035年終結(jié)結(jié)核的這一里程碑，我們需要加快前進(jìn)的步伐。在此武漢市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科呼吁您，一起參與到這場(chǎng)斗爭(zhēng)中來(lái)，為實(shí)現(xiàn)無(wú)結(jié)核世界而努力。
It's time！
開展終結(jié)結(jié)核行動(dòng)，共建共享健康中國(guó)
參考資料：
WHO《2018年全球結(jié)核病報(bào)告》https://www./tb/data/en/
結(jié)核病分類WS 196—2017
肺結(jié)核診斷 WS 288—2017
中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部結(jié)核病防治管理辦法
2011－2016年全國(guó)6~22歲學(xué)生人群法定傳染病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2018, 39(12):1589.
