概述

胃淋巴瘤起源于黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)，1983年首次由Isaacso報(bào)告為低度惡性胃淋巴瘤。與B細(xì)胞淋巴瘤相比，MALT淋巴瘤具有明顯的組織學(xué)和臨床特征。發(fā)生于胃部的MALT淋巴瘤主要表現(xiàn)為扁平的、表淺的、甚至浸潤(rùn)性病變，伴有糜爛和潰瘍，并由慢性活動(dòng)性胃炎發(fā)展而來。胃MALT淋巴瘤常被誤診為胃潰瘍、胃炎或胃癌，從這些疾病中確診胃MALT淋巴瘤是必要的。重要的是，最初懷疑胃MALT淋巴瘤,即使在多次活檢不能得出一個(gè)明確的診斷為MALT淋巴瘤。

介紹

據(jù)報(bào)道，初診胃鏡檢查的病例占10%-20%，活檢標(biāo)本中50%-70%的病例被診斷為MALT淋巴瘤.誤診的原因之一可能是胃MALT淋巴瘤的低發(fā)生率，即2%-8%。胃惡性疾病中，少有關(guān)于胃MALT淋巴瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)的報(bào)道，只有少數(shù)病例報(bào)道了不同的內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)。最近有研究報(bào)道了NBI放大內(nèi)鏡在胃MALT淋巴瘤診斷作用。最近，也有關(guān)于內(nèi)鏡超聲檢查預(yù)測(cè)Hp根除治療效果作用的被報(bào)道。本文總結(jié)了這些報(bào)道，闡述胃MALT淋巴瘤的內(nèi)鏡診斷。

白光內(nèi)鏡

胃MALT淋巴瘤的白光內(nèi)鏡表現(xiàn)多種多樣，從潰瘍性或胃炎樣病變到類似IIc的早期胃癌，或隆起病變。在某些情況，一個(gè)以上的病理類型的胃MALT淋巴瘤共存于同一胃。還有病例報(bào)道在套細(xì)胞淋巴瘤中病例中發(fā)現(xiàn)多發(fā)性淋巴息肉?。?span lang='EN-US'>MLP）。Zullo等將胃淋巴瘤分為潰瘍型、外生型、肥厚型、混合型、瘀點(diǎn)出血型和正常/充血型。在日本，胃MALT淋巴瘤可分類早期胃癌型、胃炎型和SMT樣淋巴瘤。淺表的（包括淺表性潰瘍、糜爛、胃炎、褪色區(qū)、早期癌樣和鵝卵石型）、腫塊和混合型、未分類型等各種各樣的內(nèi)鏡類型。（見圖1）

胃的MALT淋巴瘤在根除Hp后病變好轉(zhuǎn)，內(nèi)鏡下顯示疤痕（圖2）。

圖1 胃的MALT淋巴瘤各種內(nèi)鏡表現(xiàn)。（A）胃炎樣型；（B）SMT樣型；（C）早期胃癌樣型；（D）潰瘍樣型。

圖2 根治成功后常規(guī)內(nèi)鏡檢查中MALT淋巴瘤的變化。治愈后，形成皺褶愈合的瘢痕。

NBI診斷

NBI是一種新型的圖像增強(qiáng)系統(tǒng)，利用光學(xué)方法增強(qiáng)黏膜表面血管的圖像，使黏膜表面結(jié)構(gòu)的得到明顯的改善。在過去的幾年里，研究取得了進(jìn)展。 2009年，野中康一報(bào)道了一例胃的MALT淋巴瘤，該淋巴瘤具有獨(dú)特的血管特征。在這篇報(bào)道中，定義了在光滑黏膜中發(fā)現(xiàn)類似于樹干的樹枝狀血管的異常影像（TLA），其腺體結(jié)構(gòu)消失（圖3）。

圖3 光滑的黏膜中發(fā)現(xiàn)了類似于樹枝的異常血管的圖像（TLA），腺體結(jié)構(gòu)消失。

2012年Norimura等人也報(bào)道了類似的發(fā)現(xiàn)。在胃MALT淋巴瘤中觀察到TLA對(duì)于常規(guī)內(nèi)鏡觀察困難的未分化型早期胃癌和萎縮性胃炎的鑒別是有用的。因此，對(duì)疑似淋巴瘤的靶活檢對(duì)胃MALT淋巴瘤組織學(xué)診斷是有用的。隨著治療病例的增加，也發(fā)現(xiàn)了不含TLA的胃MALT淋巴瘤存在，75%的胃MALT淋巴瘤中出現(xiàn)了TLA。對(duì)12名顯示TLA的胃MALT淋巴瘤患者進(jìn)行了根除Hp治療，以研究NBI表現(xiàn)與Hp根除效果之間的關(guān)系。8例經(jīng)根除治療后的MALT淋巴瘤的患者TLA消失，而4例患者TLA未消失(p=0.002)，敏感性和特異性均為100%。NBI放大內(nèi)鏡是診斷胃MALT淋巴瘤的必要手段。

超聲內(nèi)鏡

Nakamura等認(rèn)為超聲內(nèi)鏡有助于預(yù)測(cè)根除Hp治療的效果：經(jīng)內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡檢查確診為粘膜型病變的患者，其緩解率為93%，而黏膜下病變（SM）或深層病變患者的緩解率僅為23%。EUS也被報(bào)道用于判斷胃MALT淋巴瘤的愈合情況。

圖4 胃MALT淋巴瘤的內(nèi)鏡超聲表現(xiàn)。常規(guī)白光內(nèi)鏡檢查顯示胃體上部大彎有潰瘍性病變；EUS顯示第四層不明顯，提示MALT淋巴瘤侵犯了肌層和深層組織。

總結(jié)

雖然需要更多的病例進(jìn)行進(jìn)一步的研究，但在過去的幾年中，使用NBI觀察胃腸道腫瘤的是有用的，特別對(duì)胃MALT淋巴瘤的診斷具有很高的準(zhǔn)確性。胃MALT淋巴瘤的內(nèi)鏡表現(xiàn)多種多樣，僅依靠傳統(tǒng)的白光內(nèi)鏡診斷無疑是困難的。

為了明確診斷胃MALT淋巴瘤，必須將常規(guī)內(nèi)鏡觀察到胃的多發(fā)或胃炎病變首先考慮到胃MALT淋巴瘤的可能性。在懷疑有胃MALT淋巴瘤時(shí)，建議行NBI放大內(nèi)鏡檢查，以選擇合適的活檢部位。

目前，僅發(fā)現(xiàn)EUS可以用來預(yù)測(cè)根除Hp的療效，因此，建議在可能的情況下，應(yīng)用EUS對(duì)胃MALT淋巴瘤進(jìn)行預(yù)處理評(píng)價(jià)。無庸置疑，胃MALT淋巴瘤包括傳統(tǒng)的白光內(nèi)鏡和NBI、EUS的綜合診斷是非常必要的。

附圖1

胃炎型胃MALT淋巴瘤 早期胃癌型胃MALT淋巴瘤

SMT型胃MALT淋巴瘤

附圖2

內(nèi)鏡下MALT淋巴瘤表現(xiàn)及根治成功后的樹狀改變。胃體上部后壁IIc病變（靛胭脂），具有早期胃癌樣形態(tài)的MALT淋巴瘤。治愈后，形成皺褶愈合的瘢痕。ME+NBI顯示腺體結(jié)構(gòu)消失，分支異常血管（TLA）。治療后腺體結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)于根治前，TLA消失。

附圖 3