摘要：臨床上每每遇見(jiàn)辯證正確而用藥效果不顯得情況，但換一個(gè)思路先服用一兩劑藥，療效能夠得到大步提升，這種方法就是中醫(yī)臨床上所謂的“開(kāi)門(mén)法”。開(kāi)門(mén)法的要義就是交通陰陽(yáng)，首先出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是調(diào)節(jié)陰陽(yáng)氣出入升降的一個(gè)大法.在后世的運(yùn)用中，很多人運(yùn)用了此法。張仲景用之治療因?yàn)橄轮绯霈F(xiàn)的心下痞，陳修園在注解《傷寒論》時(shí)加以擴(kuò)展，本文通過(guò)總結(jié)及臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)此法進(jìn)行初步解析，希望能有助于臨床實(shí)用，提高辨證論治的思路和治療效果。

1.邪正之間交爭(zhēng)，邪不勝正則死  《黃帝內(nèi)經(jīng)˙評(píng)熱病論》^[1]黃帝問(wèn)曰：“有病溫者，汗出輒復(fù)熱，而脈躁疾不為汗衰，狂言不能食，病名為何？岐伯對(duì)曰：病名陰陽(yáng)交，交者死也?！贝颂幍年庩?yáng)分別對(duì)應(yīng)的是邪氣與正氣，陰陽(yáng)交者死的根本原因是邪氣盛，“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪氣交爭(zhēng)于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱。復(fù)熱者，邪氣也。汗者，精氣也。今汗出而輒復(fù)熱者，是邪勝也。不能食者，精無(wú)俾也。病而留者，其壽可立而傾也”，這是陰陽(yáng)交概念的第一次提出，但是這種概念與本文討論的交陰陽(yáng)有一定的區(qū)別，但是又有關(guān)聯(lián)，陰陽(yáng)交是陰陽(yáng)氣之間的顛倒，是正氣極虛的狀態(tài)。

2.通陰陽(yáng)法的提出  《靈樞經(jīng)》^[2]記載了失眠的根本原因，并給出了一個(gè)非常有效的治療方案，就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中少有的方劑之一的半夏湯。人之所以失眠，主要原因就是因?yàn)椤靶l(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末、分肉、皮膚之間，而不休者也。晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五藏六府。今厥氣客于五藏六府，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹻陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑”。

在治療上，伯高給出的治療方案是半夏湯“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至。黃帝曰：善。此所謂決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通，陰陽(yáng)和得者也……故其病新發(fā)者，覆杯則臥，汗出則已矣；久者，三飲而已也”。

不難看出，交陰陽(yáng)的方法主要在于能否得到汗出，溫病經(jīng)過(guò)發(fā)汗不能達(dá)到治療的效果，也就是陰陽(yáng)已經(jīng)交換了位置，則死。而在治療失眠這種陰陽(yáng)不交的疾病時(shí)，用半夏湯調(diào)節(jié)氣機(jī)，自然就能達(dá)到陰陽(yáng)之氣交通的效果，而陰陽(yáng)交通的一個(gè)表現(xiàn)就是“汗出則已”，也是說(shuō)“陽(yáng)加之陰則汗”。

1.交天地之陰陽(yáng)法  陰陽(yáng)之間的交通，主要可以分成上中下，上則為天氣，下則為地氣，天地之氣通過(guò)空間進(jìn)行交通，《黃帝內(nèi)經(jīng)˙陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為“故清陽(yáng)為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣”，又說(shuō)“以天地為之陰陽(yáng)，陽(yáng)之汗，以天地之雨名之；陽(yáng)之氣，以天地之疾風(fēng)名之”，故而在《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為汗、雨為交通陰陽(yáng)之關(guān)鍵。

    2. 交人身之陰陽(yáng)法

    2.1交營(yíng)衛(wèi)之氣  《黃帝內(nèi)經(jīng)》舉了半夏湯治療失眠的案例，其實(shí)一個(gè)案例就可以說(shuō)明一種治療思路，說(shuō)明人身氣血運(yùn)行之道，營(yíng)衛(wèi)之氣周行人身日夜各25度，如果出現(xiàn)了交通不利，就會(huì)失眠，就會(huì)陽(yáng)不入陰，就會(huì)陰不出陽(yáng)。陽(yáng)不入陰，則失眠；陽(yáng)不入陰，則會(huì)但欲寐，這就是營(yíng)衛(wèi)之氣不能正常運(yùn)行的原因所在。

    2.2 心下痞之治療  《傷寒論》^[3]將半夏湯加以發(fā)揮，發(fā)展成為治療心下痞的專(zhuān)方，“太陽(yáng)病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽(yáng)氣并竭，無(wú)陽(yáng)則陰獨(dú)，復(fù)加燒針，因胸?zé)?，面色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈。心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”，而治療心下痞之方，又以半夏瀉心湯最具代表，針對(duì)半夏瀉心湯成無(wú)己《傷寒明理論》^[4]云“陰陽(yáng)不交曰痞，上下不通為滿，欲通上下，交陰陽(yáng)，必和其中，所謂中者，脾胃是也。脾不足者，以甘補(bǔ)之?！薄肮视萌藚⒏什荽髼棡槭?。以補(bǔ)脾而和中，中氣得和，上下得通。陰陽(yáng)得位，水升火降，則痞消熱已，而大汗解矣?！?/p>

    現(xiàn)實(shí)生活中，只要出現(xiàn)心下痞，必然會(huì)有睡眠淺，入眠較難，而用半夏瀉心湯往往可以得到非常好的治療效果。

    2.3但欲寐之治療  出現(xiàn)陰陽(yáng)不交，有兩種情況，一種是陽(yáng)不入于陰，一種則是陽(yáng)不出于陰，陽(yáng)不入于陰則失眠，陽(yáng)不出于陰則但欲寐。所以在治療少陰病時(shí)，“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”，陳修園^[5]注解“ 少陰病，寒邪始傷，是當(dāng)無(wú)熱，而反發(fā)熱。為太陽(yáng)之標(biāo)陽(yáng)外呈，脈沉為少陰之生氣不升，恐陰陽(yáng)內(nèi)外不相接，故以熟附助太陽(yáng)之表陽(yáng)而內(nèi)合于少陰，細(xì)辛啟少陰之水陰而外合于太陽(yáng)。仲景麻黃附子細(xì)辛湯，非發(fā)汗法，乃交陰陽(yáng)法，以上言交陰陽(yáng)法也”。

現(xiàn)實(shí)臨床中，病人如果以陰陽(yáng)氣的狀態(tài)來(lái)分，無(wú)非就是陽(yáng)不入于陰，和陽(yáng)不出于陰，如果以此分類(lèi)，則可以將病人分成兩種，一種是表現(xiàn)為陽(yáng)虛的陽(yáng)不出于陰，但欲寐；一種則是，陽(yáng)不入于陰，失眠。很多病人在治療的時(shí)候，吃藥效果不佳，最主要的一個(gè)反應(yīng)則是陰陽(yáng)不交，所以當(dāng)遇見(jiàn)辯證正確，但又治療效果不顯時(shí)，表現(xiàn)出“抗藥性”時(shí)就有必要先用一下交通陰陽(yáng)的方法，如此則可以取得非常好的療效。這幾種交通陰陽(yáng)的方法，主要有幾個(gè)代表方，下面加以介紹：

1. 半夏的使用  最先提出半夏可以通陰陽(yáng)，交陰陽(yáng)當(dāng)屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》之用半夏湯治療失眠。在氣機(jī)升降方面，半夏可以降氣，可以協(xié)助胃氣做通降之功，《本草經(jīng)疏》謂半夏“半夏得土金之氣，兼得乎天之燥氣，故其味辛平苦溫，火金相搏，則辛而有毒”，半夏能夠降人體之氣，使陰陽(yáng)之間得以互相運(yùn)轉(zhuǎn)。

在陰陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)方面，半夏為陽(yáng)中有陰，可以引陽(yáng)入陰，《本草乘雅》^[6]謂“月令半夏生，蓋當(dāng)夏之半也。天地相遇，品物咸章之時(shí)矣。以純干決盡，至后而一陰見(jiàn)，故主陰陽(yáng)開(kāi)闔之半，關(guān)鍵之樞，如半欲開(kāi)，半欲闔，半欲開(kāi)闔者，莫不從令，訓(xùn)釋主治，先人詳悉題藥矣”，半夏得天地陰氣剛生之時(shí)，故而能引陽(yáng)入陰。

2. 半夏瀉心湯  半夏瀉心湯主要有兩個(gè)方面的功效，一是半夏得通降作用，一是瀉心作用，所以要理解半夏瀉心湯必須從兩方面加以闡述。

半夏瀉心湯出自《傷寒論》，首先出現(xiàn)的條文是“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，半夏瀉心湯出現(xiàn)的前提是“傷寒五六日”，也就是說(shuō)此時(shí)人體的正氣已經(jīng)受到了傷害，屬于正氣虛而邪氣也緩，疾病進(jìn)入相持階段。在這種情況下，如果還有柴胡證，也就是“不在表不在里”則可以繼續(xù)使用柴胡湯，如果是心下硬痛，則是邪氣已經(jīng)內(nèi)結(jié)，成為有形之邪，屬于實(shí)邪，則需要用大泄之藥。

如果這兩種情況都不是，那就是出于“滿而不痛”者，不痛則不存在實(shí)邪，但是又有邪氣，這就是所謂的“虛熱”，在除虛熱之時(shí)，必須清熱，這是瀉心湯用黃芩、黃連，而不使用大黃的緣故；然后才是用干姜、人參、大棗、甘草、半夏補(bǔ)虛的原因。

臨床中使用半夏瀉心湯有幾大指針，總結(jié)如下：

第一是脈象，必定有右關(guān)脈出現(xiàn)浮滑，微弱無(wú)力，重取則澀，可知病的部位為中焦，為胃?！盎}為陽(yáng)元?dú)馑?，痰生百病食生?zāi)”，頻湖謂滑脈為虛，此為中焦胃氣虛。

第二則是精神狀態(tài)，一般半夏瀉心湯證都有晚上失眠，最主要的表現(xiàn)為眠淺，亦即陽(yáng)不入于陰，或陽(yáng)入陰而陰未能涵養(yǎng)，故而出現(xiàn)睡眠淺，正與《內(nèi)經(jīng)》“胃不和，則臥不安”同意。

    第三則是舌苔，在舌苔上辨別，半夏瀉心湯使用必定會(huì)有舌苔膩，舌中心微黃，這也說(shuō)明中焦有虛熱，濕熱。

     第四則是病人自我感覺(jué)，半夏瀉心湯之使用，每每有“心下痞”，或者“容易飽”“腹脹”的情形，只要出現(xiàn)這類(lèi)情形一般都會(huì)兼見(jiàn)其余三項(xiàng)。

3. 麻黃附子細(xì)辛湯  麻黃細(xì)辛附子湯出自《傷寒論》條文“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”。論中僅此一條，論述較為局限。后世醫(yī)家多認(rèn)為，本方用于治療少陰兼表的太少兩感之證，拓展了一些運(yùn)用范圍，但尚未完全體現(xiàn)本方的獨(dú)特價(jià)值。

附子在方中的作用是溫經(jīng)解表、扶正祛邪，使麻黃開(kāi)腠理，散表邪；細(xì)辛深入經(jīng)絡(luò)，搜剔少陰經(jīng)脈之風(fēng)寒，使出汗后毫不傷正。本方可治療少陰太陽(yáng)兩經(jīng)同病之證候。凡腎陽(yáng)素虛之人，外寒易入少陰。邪入少陰，本不應(yīng)發(fā)熱，此證始得之反發(fā)熱者，是寒入少陰之經(jīng)，而與太陽(yáng)之表未解，即太陽(yáng)少陰兩感之證。因少陰水臟，腎陽(yáng)內(nèi)虛，故其脈自沉而不浮。此病雖有少陰里虛之脈象，但未至下利清谷、四肢厥逆之危候，且外感閉束，兩經(jīng)合病，故反發(fā)熱而脈沉，并應(yīng)兼見(jiàn)惡寒頭疼、體痛，蜷臥無(wú)神，但欲寐等情。法當(dāng)以麻辛附子湯溫經(jīng)解表、扶正祛邪，服藥后得微汗而兩經(jīng)并解。

近代著名中醫(yī)學(xué)家吳佩衡先生對(duì)該方認(rèn)識(shí)深刻，有獨(dú)到的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，曾總結(jié)出運(yùn)用該方的十二法。認(rèn)為“本方證合，相互協(xié)調(diào)，其性純而不烈，發(fā)散而不傷正，穩(wěn)妥之至，可謂盡善盡美?！?/p>

臨證運(yùn)用本方有一些特征性表現(xiàn)，可供大家參考：

第一是精神萎靡。此類(lèi)病人，多有乏力無(wú)神、嗜睡、失眠等表現(xiàn)，或整天精神不振，嗜臥無(wú)神，或晚上難以入睡、白天犯困。此少陰陽(yáng)氣虧虛，故陰寒伏于少陰，陽(yáng)氣不振，故見(jiàn)精神萎靡、嗜睡等表現(xiàn)；若陰寒太甚，陽(yáng)虛不能入陰，則夜間難以入睡，但白晝借助天陽(yáng)，稍能入于陰中，故常白天嗜睡。運(yùn)用麻辛附子湯，可振奮陽(yáng)氣，破除少陰陰寒之氣，使陽(yáng)氣能擺脫陰寒之裹挾，出于外周，則嗜臥之情能解；或溫散陰寒之凝重，使陽(yáng)能入陰，則失眠可除。

第二是面色。此類(lèi)病人，一般面色偏黃、偏暗，或偏白而無(wú)血色。這是因?yàn)殛?yáng)氣不能振奮，氣血無(wú)法榮養(yǎng)所致。

第三就是飲水。此類(lèi)病人，因陽(yáng)虛不能化水飲，多半不欲飲水；或因陽(yáng)氣不振，氣化不利，雖見(jiàn)口渴，但必不欲飲冷，即使飲冷，也是一兩口則不耐受。

第四是脈象。此類(lèi)病人，多半脈偏沉緊，但脈必帶芤，即中取搏指，有時(shí)甚至非常有力，但重取必然無(wú)力，甚至搏動(dòng)困難。這是里陽(yáng)不足，陰寒內(nèi)伏的表現(xiàn)。

第五是常有表不解。此類(lèi)病人，常見(jiàn)慢性鼻炎、咽炎，慢性頭痛，長(zhǎng)期身痛等表現(xiàn)。因少陰太陽(yáng)相表里，少陰陽(yáng)氣不足，則太陽(yáng)衛(wèi)氣不能充盛，故易受風(fēng)寒侵襲，因此常見(jiàn)表不解，或解后易復(fù)感。

以上是吳門(mén)后人運(yùn)用麻辛附子湯的重要指征，只要有這些表現(xiàn)，就可以投以麻辛附子湯，溫經(jīng)散寒、扶正祛邪。

但臨證沒(méi)有萬(wàn)全之法，有些患者，雖然有以上部分表現(xiàn)，但運(yùn)用麻辛附子湯效果并不明顯。這種情況，常非少陰陽(yáng)氣虛，不是“陽(yáng)不出于陰”所致，而是陽(yáng)氣郁所致，雖有陽(yáng)氣不振的表現(xiàn)，但常有心煩、口渴喜飲、脈不芤、尺脈不弱等情，此時(shí)必不能以麻辛附子湯，而要根據(jù)具體郁的情況，分清是氣分郁還是血分瘀為主，分別論治，不能一概而論。

吳門(mén)后人繼承家學(xué)，在其論述基礎(chǔ)上提出“開(kāi)門(mén)方”之說(shuō)。臨證凡遇精神不振，伴有如慢性鼻炎、慢性咽炎，經(jīng)常容易感冒者，尤其癥狀復(fù)雜、難以入手之人，常以本方打頭進(jìn)行治療，常能使病情緩解、癥狀減少、證情明了，令醫(yī)者豁然開(kāi)朗，而收?qǐng)?zhí)簡(jiǎn)馭繁之功，為之后辨證掃除障礙。在臨床中，每每逢“中焦不開(kāi)”，氣機(jī)不能正常升降出入，用其余方藥不能直達(dá)病所的情況下，用半夏瀉心湯治療能夠獲得驚人的療效。因半夏瀉心湯、麻黃附子細(xì)辛湯兩方為臨床開(kāi)門(mén)常用方，一方針對(duì)陽(yáng)不能入陰，表現(xiàn)為失眠；一方針對(duì)陽(yáng)不能出陰，導(dǎo)致白天無(wú)精神。臨床中的疑難雜癥情形無(wú)非這兩種，“交陰陽(yáng)法”為面對(duì)此等情形時(shí)提供一個(gè)有成效的診療思路，故搜羅舊聞，攥成此文，不懼貽笑大方，也請(qǐng)界內(nèi)賢達(dá)不吝賜教。

本文已由《中華中醫(yī)藥雜志》發(fā)表，全文由顧然、鄧楊春共同完成，如有疑問(wèn)，可以現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。本周日晚，北中醫(yī)五運(yùn)六氣公開(kāi)課，具體說(shuō)說(shuō)中醫(yī)五運(yùn)六氣與臨床不得不說(shuō)的那些事兒！