作者 / 呂品 提桂香

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院預防保健科

編輯 / 許紅 ⊙ 校對 / 劉剛

失眠系慢病久病，屬于本虛標實。膏滋方是中醫(yī)八大劑型之一，與中醫(yī)湯劑相似之處都基于中醫(yī)整體觀及八綱辨證，優(yōu)于湯劑之處在于膏滋方需藥材飲片經過煎煮后濃縮加工制成，其濃度高，膏體滋潤，藥效相對穩(wěn)定、持久。膏滋方不以治急癥為功，而以緩劑調補為效，最適用于慢性病的防治。針對血虛肝郁型失眠，高榮林的膏滋藥三因而辨證論治，做到每人一方，此不同于其他固定組方膏滋方?，F(xiàn)從失眠以血虛肝郁型為主，兼氣虛血瘀、肝腎不足、氣陰不足、氣虛肝郁化火舉其醫(yī)案四則，以饗同道。

1 血虛肝郁，氣虛血瘀證

案1：任某，女，35歲，身高163 cm，體質量58 kg，2013年12月10日初診:主訴失眠10年。10年前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，但未系統(tǒng)治療。癥見上床后4 h方可入睡，睡眠淺、多夢，次日疲乏感，胸悶氣短，善嘆息，雙目干澀，后背僵疼，心煩急躁、健忘，月經色淡黯量少、痛經，大便2～3 d一行不成形，小便調。既往子宮肌瘤史9年，乳腺增生2年，均未治療。舌淡黯，舌邊瘀點，苔黃濁，左脈弦細澀、右沉細，治宜養(yǎng)血疏肝、益氣活血安神。膏滋藥：柴胡100 g，白芍150 g，當歸100 g，生地150 g，熟地150 g，丹皮100 g，云苓100 g，白術100 g，炒棗仁150 g，遠志90 g，川芎60 g，知母60 g，玫瑰花100 g，黨參100 g，半夏90 g，陳皮100 g，元胡60 g，菖蒲100 g，川斷100 g，制首烏100 g，枸杞子100 g，菊花100 g，生龍骨300 g，生牡蠣300 g。上藥共煎濃縮，蜂蜜收膏。服藥3個月后回訪，癥見上床后1～2 h可入睡，多夢、疲乏、胸悶氣短、雙目干澀、心煩急躁有明顯好轉。

2 血虛肝郁、肝腎不足證

案2：張某某，女，60歲，身高162 cm，體質量55 kg，2013年11月25日初診:主訴失眠7年。7年前因停經后出現(xiàn)入睡困難，睡眠時間短，每日3～4 h。2年前因生氣失眠加重甚則整夜不眠，同時伴有疲乏、心慌氣短、頭暈、頭痛，西醫(yī)診斷失眠，給予奧沙西泮治療，睡眠好轉，其他癥狀無改善，遂來就診。癥見入睡困難，服藥后需2 h左右可入睡，睡眠時間4～5 h。若生氣失眠加重甚則整夜不眠，服用西藥無用，情緒低落，時有煩躁易怒，胸悶、氣短，心慌，善嘆息，頭暈、頭痛，眼干、眼澀，視物模糊，疲乏，健忘，腰膝酸軟疼痛，耳鳴，大便干，小便黃。既往有甲狀腺結節(jié)術后15年，抑郁癥3年，脂肪肝2年，近期查血糖升高空腹餐后均7 mmol/L以上。舌紅舌顫，裂紋舌，苔黃厚，左脈弦細，右沉細。治宜養(yǎng)血疏肝、滋補肝腎。膏滋藥：柴胡100 g，白芍150 g，當歸100 g，生地150 g，熟地150、丹皮100 g，梔子30 g，云苓100 g，白術100 g，炒棗仁150 g，遠志90 g，川芎60 g，知母60 g，玫瑰花100 g，山萸肉150 g，山藥150 g，牛膝100 g，川斷100 g，枸杞子100 g，菊花100 g，生龍骨300 g，生牡蠣300 g。上藥共煎濃縮，阿膠100 g收膏，血糖高勿加蜂蜜。針對血糖升高，建議到內分泌科明確診療。2014年3月10日二診:癥見服中西藥后需1 h左右入睡，每日睡眠6 h左右，情緒較前穩(wěn)定，時有心慌、胸悶、氣短減輕，眼干眼澀好轉，無頭暈頭痛，疲乏減輕，腰膝酸軟無疼痛，耳鳴聲音見小，大便每日一行質可，小便稍黃，余癥狀同前。補充癥狀:頭發(fā)較6年前減少近一半，口苦。1月前就診內分泌科診斷2型糖尿病，囑健康飲食運動，暫時未予以藥物治療，空腹餐后5～6 mmol/L。舌紅舌顫，裂紋舌，苔黃薄，左脈細，右沉細。膏滋藥：熟地100 g，梔子60 g，知母100 g，加黃芩100 g，制首烏100 g，余同前。上藥共煎濃縮，阿膠100 g收膏，血糖高勿加蜂蜜。服藥2個月后回訪，癥見奧沙西泮減至1/2片，服藥后30 min入睡，夜晚睡眠時間6～7 h，中午可睡1 h左右，情緒、記憶力、胸悶、乏力明顯好轉，無心慌、耳鳴，眼干眼澀好轉，腰膝酸軟，未繼續(xù)脫發(fā)，大便可，若飲水少小便黃。

3 血虛肝郁，氣陰不足證

案3：孫某某，女，60歲，身高160 cm，體質量65 kg，2012年11月13日初診：主訴失眠10余年，加重半年。10余年前無明顯誘因出現(xiàn)睡眠時間短，睡眠時間約4 h伴口苦。近半年，入睡困難，夢多，易醒，睡眠時間短約4 h，伴口苦，未系統(tǒng)治療。癥見入睡困難，夢多易醒，睡眠時間短，情緒低落，對事情沒有興趣，疲乏，頭暈，眼干眼澀，口干口苦，右膝不適感，皮膚干燥，面部及雙手褐色斑點明顯，大便干不暢，小便少。既往有過敏性哮喘史37年，近10年多未發(fā)作，對粉塵、艾葉、螨蟲過敏。舌淡、苔薄白、左脈細關弦、右細弱，治宜養(yǎng)血疏肝、補氣滋陰。膏滋藥：柴胡100 g，白芍150 g，當歸100 g，生地150 g，丹皮100 g，梔子30 g，炒棗仁150 g，遠志90 g，菖蒲100 g，川芎60 g，知母60 g，玫瑰花100 g，山萸肉150 g，山藥150 g，枸杞子100 g，菊花100 g，黃連60 g，麥冬100 g，生龍骨300 g，生牡蠣300 g。上藥共煎濃縮，蜂蜜收膏，連服2料。2013年12月16日二診:癥見入睡較前改善，睡眠時間5 h左右，夢多，情緒好轉，皮膚較服藥前潤澤，面部及雙手褐色斑點顏色淡化。服藥后3個月內眼干眼澀、口干口苦改善，目前仍有癥狀，大便時干時稀，小便可。舌淡，苔薄白，脈細。膏滋藥原方基礎上加減：當歸300 g，生地300 g，枸杞子300 g，菊花300 g，生龍骨450 g，生牡蠣450 g，加白術300 g、火麻仁60 g，蜂蜜收膏，連服2料。服藥1年后回訪，癥見睡眠可，情緒好轉，皮膚較潤澤，眼干澀、口干苦改善，二便可。

4 氣血兩虛、肝郁化火證

案4：劉某某，女，30歲，身高155 cm，體質量55 kg，2012年12月6日初診:主訴失眠易怒6年，加重半年。6年前因家人去世后出現(xiàn)失眠、易怒，間斷在垂楊柳醫(yī)院中藥調理，服藥后有所緩解，停藥后癥狀反復。癥見入睡困難，需2～3 h入睡，胸悶、氣短、心慌，查心電圖未見異常，時有頭暈，蹲立體位改變時加重，急躁易怒，眼干、眼癢、眼屎多，脫發(fā)較重，大便溏、小便黃，既往體健。舌淡、齒痕苔、苔薄白、左脈弦細、右沉弱，治宜補益氣血、疏肝降火。膏滋藥：生地150 g，熟地黃100 g，當歸100 g，白芍150 g，川芎60 g，柴胡100 g，龍膽草30 g，通草60 g，丹皮100 g，梔子30 g，澤瀉100 g，云苓100 g，夜交藤150 g，枸杞子100 g，菊花100 g，炒棗仁150 g，遠志90 g，玫瑰花100 g，生龍骨300 g，生牡蠣300 g。上藥共煎濃縮，阿膠100 g、蜂蜜收膏。2013年11月25日二診:服藥1年后，癥見精神好，脾氣平和，入睡需1 h左右，遇事則加重，眼干癢、眼屎多、頭暈消失，偶有胸悶、氣短、心慌，脫發(fā)減輕，大便溏、小便可。

按：古代醫(yī)家對失眠和血虛肝郁有相關論述?！堆C論·臥寐》記載:“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若浮陽于外，魂不入肝，則不寐?！笨梢婈幯蛔悖龟柾飧?，陽不入陰，魂無所歸，故不寐”。血虛肝郁屬虛證，需慢補細調，因此膏滋方較湯劑更適合本病。

高榮林治療血虛肝郁失眠癥膏滋方主方中柴胡疏肝解郁，使肝氣條達;當歸養(yǎng)血和血、白芍養(yǎng)血柔肝;當歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急，更是血虛肝郁之要藥;木郁不達致脾虛不運，故以白術、甘草、茯苓健脾益氣，既能實土以御木侮，又能使營血生化有源。認為因血虛肝郁日久，多見生熱化火，逍遙散已不足以平其火熱，故加丹皮以清血中之伏火;炒山梔善清肝熱;酸棗仁湯屬清熱除煩、養(yǎng)血安神功效的補養(yǎng)安神劑，重用酸棗仁養(yǎng)血安神，配伍調氣疏肝的川芎，酸收辛散并用，相反相成，具有養(yǎng)血調肝之妙，為養(yǎng)血調肝安神的重要方;知母滋陰清熱、茯苓寧心安神，與君藥相配，以助君藥安神除煩;枸杞子與菊花是其針對肝腎虛所致目干目澀、視物模糊的常用藥對，滋肝陰平肝陽、濡養(yǎng)目睛作用明顯;生龍骨與生牡蠣是高榮林治失眠必用藥對，生龍骨入肝，鎮(zhèn)心神以安魂;生牡蠣入肺，潛浮陽以定魄。魂魄者，心神之左輔右弼，魂魄安強，精神自立。二藥合用，大能收斂心氣之耗散，并三焦之氣化，使浮蕩之魂魄安其宅地心主，神有所安，臨床多用于心神不寧之癥。玫瑰花性甘，味微苦，氣香性溫，歸肝、脾、胃經，具有疏肝解郁、益氣健脾等功效，是食品亦藥品，系高榮林臨床偏好應用的疏肝味藥。案1兼氣虛血瘀證，加用四君子湯補氣健脾和當歸、川芎、元胡活血止痛藥物。案2兼屬肝腎不足癥加用杞菊地黃湯滋肝補腎、養(yǎng)血明目。復診時患者明顯好轉，原藥物變化不多，針對口苦用黃芩降肝熱;針對脫發(fā)給予制首烏補肝腎、益精血、烏須發(fā)。案3氣陰不足癥，加用山藥、山萸肉、麥冬補氣滋陰。復診時因前方滋陰效果佳，故滋陰藥物加量，滋內陰潤外燥;大便時干時稀，加用白術、火麻仁通便。案4兼肝郁化火癥加用龍膽瀉肝湯疏肝降火。

高榮林認為治療血虛肝郁型失眠患者，主要是調補氣血和疏暢氣機，此治療過程緩慢，既要求藥物能被較好地吸收，又必須發(fā)揮藥物的較高性能，因此膏滋方最為適宜。并建議患者選擇在冬季服用膏滋方，主要因冬令為封藏季節(jié)，機體總體代謝慢，肌膚對藥物的揮發(fā)少，加之膏滋方以補藥為主且以膠類滋膩之品收膏，在體內留儲時間長，易于機體對藥物更好的吸收。