鼻咽癌總結(jié)之二：靶區(qū)勾畫篇（2）

圓見君 2019-03-23

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1.1 CTV定義

1.11 國內(nèi)北派、南派少部分：無CTV1、CTV2，只有一個CTV，其范圍相當于CTV2范圍，劑量為60Gy。

1.12 中腫極大部分：區(qū)分腫瘤侵犯高危區(qū)域和低危區(qū)域分為CTV1(60Gy)、CTV2(54Gy)。

1.2 CTV 的勾畫

1.21 北美、國內(nèi)北派、中腫少部分：無論GTV大小、侵犯范圍情況，根據(jù)鼻咽癌侵犯危及解剖概率，包全所有危及解剖，特別是顱底諸孔、翼腭窩。

1.22 中腫大部分：以GTV為基準，根據(jù)腫瘤對數(shù)與距離呈反比的觀點，界定距離腫瘤1.6-2.0cm區(qū)域為危及區(qū)域即CTV。

2. CTV1、CTV2界定事項：

2.1 CTV1為GTV上下外擴6mm，兩側(cè)外擴6-10mm，前緣擴7-10mm，后緣擴3-5mm。CTV2的擴法與CTV1類似，但可略小。CTV1與GTV需間隔一定距離，而CTV2與CTV1可以緊貼，特別是極貼近腦干這樣的一級危及器官。如果斜坡骨質(zhì)無受侵，CTV1緊貼皮質(zhì)，CTV2包一半髓質(zhì)，如斜坡皮質(zhì)受侵，CTV1包一半髓質(zhì)CTV2包皮質(zhì)后緣。CTV1和CTV2前界在鼻腔、鼻中隔處不按GTV輪廊內(nèi)凹而應(yīng)向鼻腔方向外凸；到鼻底處近口咽部，即硬腭下緣處應(yīng)適當往GTV方向回縮，減少口腔粘膜反應(yīng)。如果兩側(cè)無侵犯翼內(nèi)肌、翼外肌，CTV2兩側(cè)緣至卵圓孔外緣。CTV1和CTV2到蝶竇部位應(yīng)整體向前方移，即減少后緣增加前緣，從矢狀位看呈傾斜向前勢。

2.2 從乳突尖出現(xiàn)平面，二腹肌出現(xiàn)，即Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)開始勾畫頸部淋巴引流區(qū)。CTV2雙側(cè)均向后伸展包括胸鎖乳突肌下間隙；

2.3 雙側(cè)腮腺深葉應(yīng)包在CTV2內(nèi)，而口咽前間隙無需包括在內(nèi)。

2.4 CTV2不常規(guī)包括Ⅰ區(qū)，根據(jù)2010年ⅠB區(qū)預(yù)防照射共識，其適應(yīng)癥：Ⅱa區(qū)淋巴結(jié)融合或者≥3cm，ⅠB區(qū)淋巴結(jié)陽性，同側(cè)頸部≥3個區(qū)域陽性，超過鼻腔后1/3侵犯，侵犯口腔或軟腭或腮腺或頜下腺。

2.5 在舌骨水平，咽后淋巴結(jié)消失平面，CTV2左右分開而且后界向后延至斜方肌前緣包括Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)（新觀點：GTV（包括咽后陽性淋巴結(jié)）向下2cm，即7個CT層面后左右分開CTV2，但CTV2需包全咽后外側(cè)間隙）；

2.6 一側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)陰性，CTV2可以只需包括一側(cè)或雙側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)，若有陽性淋巴結(jié)需擴大至同側(cè)Ⅳ、Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)（胸鎖關(guān)節(jié)上2cm）；

2.7 胸鎖乳突肌本身一般其厚度1/3～1/2包括在CTV2，如果其有明確的侵潤則包括其厚度1/2～全部。

2.8 爭議點：

2.81 在舌骨水平開始包Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)的觀點，部分教授認為應(yīng)從斜方肌起始點，畢竟斜方肌起始點開始即副鏈引流區(qū)開始。

2.82 部分教授認為如果只有Ⅱ區(qū)有陽性淋巴結(jié)，Ⅳ、Ⅴb區(qū)可勾畫CTV3（48-50GY），以減少頸部反應(yīng)。

2.83 部分教授認為如果ⅠB區(qū)有可疑淋巴結(jié)，而臨床實際操作無法證實，可勾畫部分ⅠB區(qū)，需勾畫全ⅠB區(qū)。

2.9 注意點：PCTV2需在皮下0.3cm以內(nèi)，以減少頸部皮膚反應(yīng)。

3. 劑量：

3.1 中腫普遍觀點：PGTV 70Gy/33F；PGTVnd 66-70Gy/33F ；PCTV1/ PCTVnd 60Gy/33F；PCTV2 54Gy/33F?！?/p>

3.2 中腫個別觀點：基于T的大小

3.21 PGTV70Gy/32F；PCTV164Gy/32F；PCTV258Gy32F；