第四章、太陰病

第一節(jié) 無方證條文

一、原厥陰篇條文

（一）、厥

傷寒330：諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。

【注】：以下條文專門談厥。什么是厥？在后面337條已經(jīng)說得很清楚，「凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也」。關(guān)于四逆，在講課錄12中有一種觀點指誤治、逆治，那么330這條的意思是，各種誤治、逆治（包括汗、吐、下、火療）導致的厥，大多數(shù)使津液傷失，這時不能再用下法了。因此這種厥應該是寒厥，治療當與以四逆輩。平素虛的人也同樣不能下。

傷寒331：傷寒先厥，后發(fā)熱而利者，必自止，見厥復利。

【注】：題首「傷寒」表明這條是仲景廣論，條文中「而利」二字應接在「先厥」后面才通。厥一定反應胃虛津少不達四末。胃虛還容易下利。這時屬于太陰了。先厥后熱是胃氣恢復，是向好的方向發(fā)展，利可能自止，若再見厥，則病情反復，這就是厥利與熱往復，頗似少陽的寒熱往來，是正邪交爭的進退表現(xiàn)。

傷寒332：傷寒始發(fā)熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食。今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈?？直醽沓龆鴱腿ヒ?，后三日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復發(fā)熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應。故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也。

【注】：承上條講厥利與熱往復。

厥熱往復需要觀察陽進陰退還是陰進陽退。怎么觀察呢？一般理論上厥幾天，熱也幾天，如此反復交替。出現(xiàn)厥時為陽退陰進，出現(xiàn)熱時為陽進陰退。這是一般理論上的情況。但實際中大多并不是這樣天數(shù)相等地往復。于是存在一個「期待」性觀察。這條就談這個了。

觀察分兩種情況，1、厥熱厥反復；2、熱厥熱反復。

1、厥熱厥反復。若中間熱的時間長度比前面的厥短，接下來又厥利，毫無疑問是陰進陽退。若中間熱的時間長度比前面的厥長，接著又厥利了，還要繼續(xù)觀察，如果第三個厥的天數(shù)加上開始厥的天數(shù)少于中間熱的天數(shù)，緊接著出現(xiàn)第四個熱，那么有出現(xiàn)陽進陰退而愈的希望。

2、熱厥熱反復。若中間厥的時間長度比前面的熱短，接下來又熱，毫無疑問是陽進陰退。若中間厥的時間長度比前面的熱長，接著又熱了，還要繼續(xù)觀察，如果第三個熱的天數(shù)加上第一個熱的天數(shù)少于中間厥的天數(shù)，緊接著出現(xiàn)第四個厥利，這也無疑是陰進陽退。如果第三個熱的天數(shù)加上第一個熱的天數(shù)長于中間的厥，那么有出現(xiàn)陽進陰退的希望。而332條正是談這種情況。

這條是說，前六日發(fā)熱，接著九日厥利。再接著又開始發(fā)熱。發(fā)熱三天后，「后三日脈之」，即發(fā)熱第四天「脈之」，其熱續(xù)在者，前后熱的天數(shù)已超過中間的厥「九日」，就「期待」這是陽進陰退了，希望第五天早晨熱退同時又不再厥利，病就會好。如果第五天再往后雖沒有厥利，但也沒有好，而是「脈數(shù)，其熱不罷」，這就是熱復太過，致營血受傷，非常容易發(fā)生癰膿之變。

條文又談了在厥利階段，此時胃極虛，「當不能食」，如果病人反能吃，既可能是好現(xiàn)象，也有胃氣敗壞的「除中」可能（當然也不一定）。可以試探一下給他吃，若吃了之后沒有發(fā)生暴熱，就不是除中，有愈的希望。如果吃后發(fā)高熱就壞了，此為除中，暴熱一去必死。

概言之，厥熱往復是正邪交爭，如果厥熱相當，過后不厥不熱了，病就向好，如果厥有余，病就向壞發(fā)展，如果熱有余，會從虛寒陰證轉(zhuǎn)向少陽癰膿。在厥利階段，能吃既可能是好現(xiàn)象，也有除中的可能。

這段對正邪之爭的分析非常精彩，沒有一句五行之言，典型的湯液學本色理論。

傷寒333：傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中。必死。

【注】：太陽病六七日，是傳里或傳半表里的時間，脈遲為寒，與「脈浮而遲，表熱里寒，四逆湯主之」（225條）互參。雖然脈浮有表證，但脈遲里有寒，要用四逆湯舍表救里。但醫(yī)生誤以為是熱利，反用去熱的黃芩湯，則使胃中更冷，胃中冷時應不能吃東西，現(xiàn)在誤治后胃更寒而反能吃，這是除中必死。這條是誤治而造成的除中。

傷寒334：傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹。

【注】：這條繼續(xù)331條先厥利后熱的討論，陰退陽進下利自止，如果接著熱退且不再出現(xiàn)厥利，則病愈。但也可能陽復太過，此時有兩種可能。

其一，熱亢于上，汗出（亡津液），咽痛（喉痹）。這種少陽證將在少陽中進一步討論。

其二，發(fā)熱無汗利自止，但陽復太過，會出現(xiàn)熱迫于下便膿血。也可能發(fā)熱無汗利不止，這也是陽復太過熱迫于下，也會進一步便膿血。發(fā)生便膿血時咽不會痛。這其實是演變?nèi)腙柮髁?。其治療在陽明部分已?jīng)學過。

寒利久了也會發(fā)生便血。對于厥熱往復陽復太過的便膿血，要注意會誤判為寒利的便血而使用桃花湯。這兩者區(qū)別主要兩點，1、寒利脈沉，熱利脈數(shù)或脈滑；2、寒利沒有里急后重，而是滑泄不止，熱利是里急后重。

這條是對病的預后分析。

傷寒335：傷寒一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。

【注】：太陽病到四五天時四肢厥冷，厥前面一二日必發(fā)熱（這點容易理解成厥后必熱），這是熱厥。發(fā)熱不一定導致熱厥，因熱而厥者，是熱重傷津傷血，氣血不能達四肢而厥，或熱壅滿在里阻礙氣血通暢而厥。熱厥必有前熱。熱厥的特點是，厥深者前熱也必深，厥微者前熱亦微。

其中「厥應下之，而反汗者」，并非熱厥都用下法，不過是舉一個例子。熱厥若現(xiàn)表證，當然還得「汗」，若現(xiàn)熱渴非實，用白虎加人參，若現(xiàn)熱實，當下，若現(xiàn)柴胡證，當用大小柴胡加石膏，總之，還是那句話，隨癥治之。如果應該用下法反而用汗法，即對陽明熱實證使用汗法，則后果嚴重，會造成口傷爛赤。

傷寒336：傷寒病，厥五日，熱亦五日。設(shè)六日，當復厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。

【注】：這條繼續(xù)討論厥熱往復。病情先厥利五天，然后發(fā)熱五天，說明正氣已然來復，陰病正在轉(zhuǎn)陽，則疾病有望自愈。若超過五日又厥利了，則說明陰益盛邪尚強。

傷寒337：凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。

【注】：所謂厥是陰陽氣不能相互順承接續(xù)，手足是陰陽氣相順接之地，若不能相順接，則手足冷，且從手足末端向軀干方向傳，是謂逆冷。胡老說是手足末梢動脈（陽）、靜脈（陰）供血銜接斷了，出現(xiàn)手足逆冷，便為厥。

這幾條反復申說厥熱往復，正邪交爭之理，此乃仲圣示人以判斷疾病預后也。凡正氣來復，陰病轉(zhuǎn)陽，皆是疾病向愈之兆。凡邪氣益盛，陽病轉(zhuǎn)陰，則是病情日重之征。

傷寒339：傷寒熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁。數(shù)日，小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈；若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血。

【注】：這條談熱厥。熱甚厥亦甚，熱微厥亦微。注意熱厥并沒有厥熱往復問題，只有「熱甚厥亦甚、熱微厥亦微」。若熱少厥微，僅僅指頭寒，嘿嘿不欲食，還有煩躁，這是少陽證。

接下來談兩種趨勢。經(jīng)過數(shù)日，如果小便自利而色白，說明熱去了，厥也就沒有了。如果欲得食，其病將愈。

但若開始微厥，只是嘿嘿不欲飲食，進而又嘔，胸脅也煩滿，說明熱加深，厥亦加重，久后容易熱陷胃腸入陽明成便膿血。

如果談治療，當根據(jù)具體情況用大小柴胡加石膏。

傷寒340：病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。

【注】：「病者手足厥冷」，能否判斷出是熱厥還是寒厥呢？不能?！秆晕也?/span>結(jié)胸」，排除了水熱結(jié)胸導致的陽明熱厥。「小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也」，兩層含義：一，這是沉寒客冷積于下焦致厥。由此可判斷是寒厥。上面沒有胸滿胸悶等情況。病全在下焦，小腹?jié)M，臍以上的上腹并不滿，小腹按就痛，冷結(jié)在關(guān)元這個部位，不是結(jié)于膀胱里頭。這是所謂「寒疝」之類。二，按之痛說明里有實。

對于「寒疝」的治療，以后會進一步學習到，大約有大烏頭煎、大建中、附子粳米湯等，都是治沉寒客冷于下焦的。