第四章、太陰病

第一節(jié) 無方證條文

一、原太陰篇條文

傷寒273：太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。

【注】：這條是太陰里陰證提綱。太陰病是里虛寒為病。里虛最易生濕、生停飲、致水氣、致下利，如果又有寒，就程度更深。所以腹?jié)M（因虛作滿不拒按）而吐（飲逆），食不下（中焦虛弱，腐熟無權(quán)，消化能力下降），自利益甚（脾胃虛寒，不能收澀），時(shí)腹自痛（正虛不能濡養(yǎng)腹部，因里寒而收引作痛，因正氣常有消長往復(fù)故而時(shí)腹自痛）。太陰病不可下，下則中虛更甚，邪必乘之，結(jié)于胸下，「必胸下結(jié)硬」，可聯(lián)系第131條「病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也」，這個(gè)痞不是「心下痞」，而是結(jié)硬塊，此謂因虛而成實(shí)也，是向腫瘤、癌發(fā)展的萌芽。純粹的太陰病是裹虛寒證，故治太陰病常以溫?zé)嵝再|(zhì)的藥物為主，以寒涼攻下為大忌。「病發(fā)于陰，而反下之」的「下」也要從更廣泛意義上思考，對已經(jīng)呈陰性的病人，如果還亂用寒涼藥，或者其人習(xí)慣食寒涼，都是產(chǎn)生腫瘤的重要原因。

傷寒274：太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者，為欲愈。

【注】：六經(jīng)皆有中風(fēng)（見講課錄5），太陰中風(fēng)可理解為太陽太陰合病，正太陽表虛證轉(zhuǎn)屬為太陰病，四肢煩疼是尚有太陽表證，實(shí)際是太陽太陰并病。脈陽微者指浮中見微，是外邪趨衰之象，陰澀者是里虛血少，但是脈卻不短而長，有恢復(fù)傾向。脈陽微陰澀而長，即裹病出表，陰病轉(zhuǎn)陽，向愈之兆也，所以為欲愈。

傷寒277：自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當(dāng)溫之。宜服四逆輩。

【注】：自下利是太陰病的主癥之一，是因?yàn)槔?/span>虛寒，既有停水，又機(jī)能沉衰，失去收攝作用，所以自下利，不是攻下導(dǎo)致?？逝c不渴是辨寒熱的手段，口渴一般有里熱。自下利又不渴說明里有虛寒，「以其藏有寒故也」，以此判斷病在太陰。太陰病的虛寒使病人的臉色比一般人萎黃，或青黃中帶蒼白，脈象也往往沉弱。太陰病治療大法只能用溫里，宜服四逆輩，比如理中湯、四逆湯、通脈四逆湯、附子湯等，隨癥治之，這是太陰病治療總的思路。

傷寒278：傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止。以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。

【注】：需要聯(lián)系的條文，陽明篇187條: 「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽明病也?！股訇幤?87條：「少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩，下利必自愈。」

學(xué)習(xí)傷寒論，當(dāng)有一個(gè)正邪斗爭的大框架在腦中，太陽、少陰病是正邪交爭于骨肉體表，太陽顯出脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛發(fā)熱惡寒，少陰則無熱惡寒體痛。少陽、厥陰病正邪交爭于半表半里胸腹腔所有臟腑所在之地，所以人體要利用呼吸、泌尿、排泄等各臟器功能，協(xié)同排邪。陽明病、太陰病正邪交爭于里，將病邪包圍在胃腸里，試圖通過涌吐、瀉下把病驅(qū)出。

這條題首傷寒，是仲景論廣?，F(xiàn)在脈浮而緩，是說太陽病津液不充于外，有內(nèi)傳之勢。

假若傳陽明，則會(huì)一身手足俱熱。假若只是手足溫，說明除了有里熱，還有一個(gè)與太陰有關(guān)系的因素——濕，這時(shí)處在太陰和陽明陰陽兩界的十字路口了，這就是「系在太陰」的含義，有關(guān)系的「系」。這時(shí)有里濕，大便也不會(huì)結(jié)硬成胃家實(shí)?！赶翟谔帯顾淖郑陉柮?/span>187條見過（見講課錄15）。

在「系在太陰」的狀態(tài)下，病情會(huì)有不同的發(fā)展可能。條文談了兩種可能。

一種，如果濕熱膠著，熱郁于濕，汗出不明顯（僅有些頭汗），又小便不利，濕與熱都不得外越，就容易發(fā)生黃疸。如果小便自利，或汗出明顯，就不會(huì)發(fā)黃了。這種情況在陽明中學(xué)過了。不過條文說「太陰當(dāng)發(fā)身黃」，似乎把這歸于太陰病，不是的，這是在強(qiáng)調(diào)「系在太陰」的「濕」！發(fā)黃疸有陽黃、陰黃之別，陽黃則在陽明，陰黃則在太陰，但是二者都與濕有關(guān)，即都「系」太陰。

另一種，濕勝熱，入太陰下利了，但是由于「脾家實(shí)」，即脾臟不是虛衰（當(dāng)然胃也不怎么虛），病邪隨著下利有了出路，「腐穢當(dāng)去」，十?dāng)?shù)日「暴煩下利」后自愈了。前提還在「手足溫」，脾胃尚強(qiáng)！「煩」是正邪交戰(zhàn)之煩，并不是壞事。

后面這種情況我們在少陰篇287條也已經(jīng)學(xué)過（見講課錄11），再回頭復(fù)習(xí)一下。287條是接283條，王叔和放錯(cuò)了地方。少陰病到七八天的時(shí)候出現(xiàn)自下利，這是因283條的脈「尺緊」（主寒主飲）發(fā)揮主導(dǎo)作用轉(zhuǎn)太陰了。下利后，原來脈緊，驟然間脈微，這時(shí)如果手足逆冷，是胃氣已衰的壞現(xiàn)象。若手足反溫，說明胃氣還強(qiáng)，脈緊消失反而是欲解之候。下利煩燥本不是好事，但這時(shí)的煩，是正與邪爭的煩，也反而是欲解向好。

我們還要「讀」懂仲景省略的兩個(gè)內(nèi)容。

一種熱勝，汗出小便數(shù)大便硬，演變成陽明熱實(shí)證，這在前面陽明的學(xué)習(xí)中分許多不同情況都詳細(xì)討論了，不再重復(fù)。第二種，也是濕勝入太陰，也下利或便溏，雖然大便通了，但臟器虛衰，「手足不溫」了，自身的能力達(dá)不到驅(qū)除疾病的目的，就發(fā)展成太陰病種種癥狀。怎么辦？隨后的太陰諸多方證就該粉墨登場了。

二、原陽明篇條文

傷寒226：若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。

【注】：當(dāng)胃氣虛冷時(shí)，就不能正常進(jìn)食和消化。水是最難消化的東西，胃氣虛冷，還會(huì)形成「水飲」，繼而會(huì)發(fā)生下利、水腫、脹滿、腹水等諸多病癥。有水飲時(shí)，倘若再飲，還常常逆噦。

【插曲：中國當(dāng)代傷寒學(xué)派的劃分】

（以下內(nèi)容根據(jù)于劉觀鑄先生的「《傷寒論》有六經(jīng)辨證，經(jīng)方界有六家學(xué)說」一文簡述）

1800年前，張仲景寫下《論廣湯液》，即后來的《傷寒論》、《金匱要略》，從此傷寒學(xué)派成為為中醫(yī)學(xué)界最為興盛的學(xué)術(shù)流派。后世的河間學(xué)派、易水學(xué)派、攻邪學(xué)派、滋陰學(xué)派、溫補(bǔ)學(xué)派、溫病學(xué)派等時(shí)方派的形成和發(fā)展，也無一不受其啟發(fā)和引導(dǎo)。

中國當(dāng)代傷寒學(xué)界，對傷寒論的認(rèn)識五花八門，大體可以從對《傷寒論》應(yīng)用范圍、對什么是六經(jīng)以及對診斷手段三類問題的不同劃分成六個(gè)學(xué)派。

一、應(yīng)用范圍

1、一種意見認(rèn)為《傷寒論》「側(cè)重外感」。

「側(cè)重外感」之說在大多數(shù)中醫(yī)學(xué)家中盛行。主要認(rèn)為《傷寒論》談外感，《金匱要略》談雜病。當(dāng)然，也把六經(jīng)辨證用于外感，經(jīng)絡(luò)臟腑辯證用于雜病。這樣的說法廣泛見于各類教材和論著中。這一學(xué)派屬于內(nèi)經(jīng)解釋《傷寒論》。

但也有人在這個(gè)觀點(diǎn)基礎(chǔ)上有些折中變化，認(rèn)為《傷寒論》和六經(jīng)辯證不限于外感，也可用于內(nèi)傷雜病，但重點(diǎn)仍在于外感，對內(nèi)傷雜病的辨證不具有廣泛性。同時(shí)認(rèn)為六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證都主要用于外感病。而對于雜病必須運(yùn)用經(jīng)絡(luò)臟腑辯證。

還有人認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)臟腑辯證是基礎(chǔ)，六經(jīng)辨證是建立在經(jīng)絡(luò)臟腑辯證基礎(chǔ)上主要用于外感病的辨證體系。認(rèn)為仲景的這個(gè)體系是有短處的，需用后世其它學(xué)派之長來彌補(bǔ)其短。

2、另一類認(rèn)為六經(jīng)「統(tǒng)攝百病」，如劉渡舟、陳亦人、范中林、胡希恕、萬友生等人。其中，當(dāng)代經(jīng)方家馮世倫更加旗幟鮮明提出不但六經(jīng)盡賅百病，而且六經(jīng)盡賅諸方。但是這一類的各大家在具體認(rèn)識上又有不同。因為他們有的以內(nèi)經(jīng)解釋《傷寒論》，有的則不以內(nèi)經(jīng)解釋。

二、六經(jīng)定義

從六經(jīng)定義分「臟腑經(jīng)絡(luò)派」與「八綱氣血派」 。

1、以臟腑經(jīng)絡(luò)定義六經(jīng)的代表人有劉渡舟等，認(rèn)為六經(jīng)就是經(jīng)絡(luò)臟腑，每經(jīng)亦可用八綱更精細(xì)定性。具體來說，六經(jīng)皆可分陰陽（含虛實(shí)寒熱等），三陽病既可為陽證亦可為陰證，三陰病亦既可為陰證也可為陽證。這一派用內(nèi)經(jīng)解釋。

2、以八綱定義六經(jīng)的代表人有胡希恕、馮世倫等，認(rèn)為六經(jīng)就是八綱（含氣血津液），三陽病必為陽證、三陰病必為陰證。認(rèn)為，經(jīng)方體系與內(nèi)經(jīng)無關(guān)。這一派不用內(nèi)經(jīng)解釋。

三、診斷手段

從診斷方法分「四診合參派」與「平脈辨證派」。

1、四診合參派認(rèn)為脈診在診斷中具有部分參考作用。絕大多數(shù)傷寒學(xué)者都屬于四診合參派。包括用內(nèi)經(jīng)解釋與不用內(nèi)經(jīng)解釋。

2、平脈辨證派雖然也重視望聞問切四診，但脈診在四診中所占比重遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其它，甚至達(dá)到50% ～90%的權(quán)重，形成了以脈診為中心的辨證論治方法。他們認(rèn)為，對仲景所寫的每條經(jīng)文，應(yīng)悟懂其脈象的意義，臨床只要把脈象看明白了，對該病也就基本看明白了。當(dāng)脈與各種癥狀發(fā)生沖突時(shí)，多采用以脈解癥的臨床思維。這一派以內(nèi)經(jīng)解釋。