·跟診·榆次·

本文為郎松（主治醫(yī)師）于2018年6月26日至7月10日在榆次康守義老師處學(xué)習(xí)的跟診筆記，郎松醫(yī)師毫不私藏，整理成文，慷慨以饗同道。雖為雜記，卻雜而不亂，蘊(yùn)含著康師不凡的臨床見識(shí)與深厚功底。在此向康守義老師以及郎松醫(yī)師致以誠摯的謝意！

一、春夏養(yǎng)陽

一進(jìn)康老師的診所，就會(huì)發(fā)現(xiàn)所有工作人員的杯子里都泡著生姜。

康老師常用生姜泡茶，認(rèn)為茶大多偏寒，與生姜同泡能緩解茶的寒涼之性，特別是胃寒的人喝著更好。一般的診所處方時(shí)嫌麻煩都沒有生姜這味藥，而康老師的診所一年用生姜用的很多。

二、治中暑，一個(gè)好過藿香正氣的方子——桂枝加茯苓白術(shù)湯

夏天外界溫度高，機(jī)體氣血偏于表，表部松弛多汗以便散熱，過熱過汗易致氣血丟失，同時(shí)使里部虛寒（陽浮陰弱，表熱里寒）。夏季人們易食生冷，使里部胃腸更加虛寒。胃腸痙攣消化吸收機(jī)能抑制，胃寒則嘔，腸寒則水液吸收減少、胃腸積水故腹瀉，汗吐下后有效循環(huán)血量降低，這時(shí)用桂枝加茯苓白術(shù)湯效果很好。桂枝溫通表里，生姜溫胃止嘔，芍藥解除胃腸痙攣，桂枝、生姜幫助芍藥解除胃腸寒性痙攣，恢復(fù)消化吸收功能，甘草、大棗甘緩解痙同時(shí)增加血容量，茯苓、白術(shù)加強(qiáng)腸道對(duì)水液的吸收，諸藥同用，藥證嚴(yán)絲合縫，效如桴鼓。經(jīng)過長期實(shí)踐，屢用不爽，比藿香正氣更勝一籌！

三、與康老師幾段對(duì)話 

壹

貳

叁

肆

個(gè)人（郎松醫(yī)師，編者注）感悟

調(diào)心湯是個(gè)萬能方，在改善中樞神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上，從氣血的發(fā)出到運(yùn)行路徑的通暢，從微循環(huán)的改善到氣血的順回流，再到肺循環(huán)的充分吸收氧氣，使全身的氣血運(yùn)行和對(duì)組織的氣血供應(yīng)，恢復(fù)到一個(gè)和諧、通暢、充足、平衡的狀態(tài)。在全身各組織、器官都能得到正常充足的氣血供應(yīng)下，進(jìn)而恢復(fù)功能和修復(fù)損傷。只要堅(jiān)持服藥，達(dá)到療程，各種疾病應(yīng)期自愈。

四、診斷時(shí)善用排除法

急性病診斷時(shí)用排除法，例如發(fā)熱的病人診斷表陽病必須排除表陰病、樞陽病、樞陰病、里陽病、里陰病。

對(duì)于慢性病，三部可能并病，因此需要協(xié)調(diào)整體。

五、寒熱并用

三部與氣血是人體的基本矛盾，氣血在三部分布的不均，會(huì)形成上熱下寒，外熱里寒等看似矛盾的性質(zhì)在機(jī)體同時(shí)并存，往往是某處越熱也就存在某處越寒，越寒就越熱。用藥上就會(huì)出現(xiàn)很多寒熱并用的方子，比如大青龍湯、黃連湯、柴胡桂枝干姜湯、梔子干姜湯、生姜瀉心湯、左金丸等。

六、診斷是單憑某一癥狀很難辨別寒熱

1．發(fā)熱不一定是熱證，三陰病也可發(fā)熱，三陰病的發(fā)熱特點(diǎn)是里寒外熱（表部溫度越高里部溫度越低），熱度不高，38℃左右，時(shí)熱時(shí)不熱，喜熱飲。錯(cuò)投寒藥后果很嚴(yán)重，所以處方時(shí)可用少量熱藥，以治求證。

2．心率快不一定是熱證。心功能不足心臟會(huì)代償性地加快收縮。

3．小便黃不一定是熱證。桂枝湯證汗出，津液從體表走，故小便濃縮而發(fā)黃。

4．大便難不一定是熱證。腸管寒性痙攣時(shí)蠕動(dòng)減弱，排便無力，初硬后溏，腹診時(shí)腹壁及深層組織軟弱無力，這時(shí)要用溫里藥，比如干姜、白術(shù)、肉桂、薤白、肉蓯蓉等。

5．舌苔黃不一定是熱證。如果舌上津液多有可能是寒熱錯(cuò)雜。

6．口渴不一定是熱證。胃腸道虛寒吸收功能降低，水汪在腸道里而組織細(xì)胞缺水所以口渴，五苓散證即是這種情況。

七、康老師常用中藥經(jīng)驗(yàn)擷英

 1．紅參

紅參能增加心肌收縮力，改善全身循環(huán)，提升全身機(jī)能。

適應(yīng)癥：心下痞、脈無力、澀脈。

心下痞是由于心臟回血功能差，胃腸處于郁血狀態(tài)而導(dǎo)致胃腸消化吸收功能降低。紅參能夠強(qiáng)心，增強(qiáng)心臟功能，促進(jìn)靜脈回血，又能增加胃腸道供血，進(jìn)而恢復(fù)胃腸功能，改善心下痞。這個(gè)機(jī)理不同于陳皮、枳殼、厚樸等理氣藥直接增強(qiáng)胃腸道平滑肌的蠕動(dòng)而改善心下痞。

根據(jù)脈無力的程度，紅參的劑量可用6、8、10、12克不等。八九十歲的老人脈搏雖然有力，也要用紅參，脈搏有力是里部氣血空虛，僅有的氣血格拒于外的表現(xiàn)。

紅參禁忌癥：

1）上魚際脈（顱內(nèi)壓高）。很多人用白酒泡紅參來保健，最后導(dǎo)致腦出血。因?yàn)榧t參雖然能改善氣血循環(huán)，但不決定氣血分布。上熱下寒的病人胃腸痙攣、腹主動(dòng)脈痙攣，心臟泵出的血下行阻力大，只能往上走，患者看上去紅光滿面，其實(shí)是顱壓高，這樣的病人不能單獨(dú)用紅參，需要配合石膏、桂枝。

2）心臟極度衰竭時(shí)。這時(shí)應(yīng)該用附子來增加竇房結(jié)的興奮性，如果用紅參增加心肌收縮力會(huì)抑制竇房結(jié)的興奮性而出現(xiàn)心臟驟?；蚴翌?。即便用紅參，紅參的用量也是附子的1/4~1/3。大劑量的黨參是代替不了紅參的，同樣桂枝也代替不了附子。

2．葛根、白芍、威靈仙、羌活、獨(dú)活解痙止痛的功能區(qū)別

葛根、白芍、威靈仙、羌活、獨(dú)活都為解痙止痛藥，痙攣如果是因?yàn)槭芎鸬?，需要配合溫藥（桂枝、吳茱萸、附子），痙攣如果是因?yàn)闅鉁鸬男枰浜侠須馑帲ú窈㈣讓?shí)）。

葛根主要解除骨骼肌痙攣，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾是全身肌肉痙攣的表現(xiàn)，其他人也可能表現(xiàn)為頭痛、牙痛、腰腿痛，腹直肌痙攣也可用葛根。白芍主要解除血管平滑肌、胃腸平滑肌痙攣，如心絞痛、膽絞痛、腎絞痛、腹痛加芍藥。

威靈仙既能解除骨骼肌痙攣（治療關(guān)節(jié)痛）又能解除平滑肌痙攣（魚骨哽喉，解除食管痙攣）。

羌活、獨(dú)活主要解除骨骼肌痙攣。

表里是互相牽連的，因此脊柱小關(guān)節(jié)紊亂引起的腹痛要用葛根來放松脊柱兩邊的肌肉減輕對(duì)植物神經(jīng)的壓迫，內(nèi)科疾病引起的軀體疼痛（牽涉痛）用白芍，血管痙攣引起的頭痛、三叉神經(jīng)痛、小腿抽筋也要用芍藥。

禁忌癥：肌肉松松垮垮的患者少用解痙藥。

3．生王不留行

人身上多了什么都可以用王不留行，比如血液成分里血脂高、血糖高、動(dòng)脈粥樣硬化（加土鱉蟲）等，結(jié)節(jié)、囊腫、腫瘤（攻堅(jiān)湯、雞甲散）都需要用王不留行，生王不留行為佳。

4．大黃

里實(shí)證的病人固然用大黃。虛寒體質(zhì)的病人代謝率低，服用溫藥后代謝加快，代謝產(chǎn)物增加，也必須用大黃來推陳出新，同時(shí)佐制熱藥。皮膚病如果病位在樞部，血管里的雜質(zhì)也可以通過大便排除。

5．柴胡

雖有“柴胡劫肝陰”一說，但胸脅苦滿的病人用柴胡就不會(huì)劫肝陰，關(guān)鍵在腹診。小柴胡和真武湯的腹證很相似。

6．牡蠣

牡蠣除了安神、定悸、散結(jié)，還能抗過敏。因?yàn)殁}劑能降低毛細(xì)血管的通透性，因此治療紫癜效果好。

編輯 | 于靖

審核 | 李盼飛 王艷

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