白話傷寒論37）汗後陽(yáng)虛

64、發(fā)汗過(guò)多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

桂枝甘草湯方

桂枝四兩（去皮，味辛熱）　甘草二兩（炙，味甘平）

右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

65、發(fā)汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓半斤（味甘平）　甘草二兩（炙，味甘平）　大棗十五枚（掰，味甘平）　桂枝四兩（去皮）

右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法，取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。

66、發(fā)汗後，腹脹滿者，厚樸生薑甘草半夏人參湯主之。

厚樸生薑甘草半夏人參湯方

厚樸半斤（去皮，炙，味苦溫）　生薑半斤（切，味辛溫）　半夏半斤（洗，味辛平）　人參一兩（味溫）　甘草二兩（炙，味甘平）

右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

大家好，好久沒(méi)有更新了，今天的內(nèi)容其實(shí)很簡(jiǎn)單，但是細(xì)說(shuō)也是挺多的。64——66條都是發(fā)汗後導(dǎo)致的癥狀，前面我們也說(shuō)過(guò)，這個(gè)汗法是很講究的，無(wú)論是麻黃湯發(fā)汗，還是其他的發(fā)汗方式，都必須要求是微微汗出，不可以出大汗，因?yàn)椤戈?yáng)加於陰為之汗」，汗血同源，所以汗出過(guò)多或者汗出的方式不對(duì)，或者不該汗而汗，針對(duì)病人個(gè)體的本氣虛實(shí)，汗後病人氣盛可以化熱，陽(yáng)虛可以寒化，還可以傳變陽(yáng)明、少陽(yáng)或者入三陰。

「64、發(fā)汗過(guò)多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。」

叉手即雙手疊合，冒心是覆蓋心胸部位，欲得按是心臟跳動(dòng)，雙手按壓胸部。患者有的時(shí)候可見(jiàn)到心前區(qū)憋悶不適的癥候。但是有的日本學(xué)者認(rèn)為本條恐怕不是傷寒論原文。歷代經(jīng)方研究學(xué)者都認(rèn)為本條是「發(fā)汗過(guò)多」上焦津液、血液消耗過(guò)多，導(dǎo)致了心陽(yáng)虛，產(chǎn)生了心下悸動(dòng)，唯一的分歧就是心下悸有兩個(gè)可能，一個(gè)是下焦的陰液上沖導(dǎo)致的心下悸？還是下焦的陰氣上沖呢？所以這個(gè)有一些經(jīng)方研究的人各抒己見(jiàn)。但是無(wú)論哪個(gè)方都是可以自言其說(shuō)的，大家不用偏執(zhí)一方而否認(rèn)另一方。首先從臟腑論講心陽(yáng)虛並不是行不通，心中津液血液虛損導(dǎo)致的陽(yáng)虛，產(chǎn)生這個(gè)癥狀很正常；如是下焦陰液或氣上沖產(chǎn)生這個(gè)癥狀也好，張仲景似乎並不在乎對(duì)此細(xì)節(jié)的討論。

其實(shí)這個(gè)癥狀很好理解，太陽(yáng)傷寒或中風(fēng)，但是發(fā)汗方法不太對(duì)，或者是因?yàn)樵摴鹬寐辄S湯，或者是發(fā)汗應(yīng)該微汗出，但是出了大汗。病人人太陽(yáng)表病開(kāi)始，身體內(nèi)在津液能量會(huì)集中排出到體表對(duì)抗在表的外邪，這個(gè)時(shí)候脾胃的津液就會(huì)不足，尤其是太陽(yáng)中風(fēng)的「桂枝湯」證。如果發(fā)汗過(guò)多了就會(huì)津液、血液有供應(yīng)不足，就會(huì)出現(xiàn)本條的癥狀，就跟劇烈運(yùn)動(dòng)後心臟跳動(dòng)劇烈的道理類似。但是歷代經(jīng)方家解釋的下焦陰氣上沖也是合理的，人體陰陽(yáng)平衡，但是上焦的津液虛損，產(chǎn)生人體大循環(huán)不平衡，下焦陰氣上沖導(dǎo)致心臟的悸動(dòng)，心胸憋悶不適，也是會(huì)有的。

本條用藥比較簡(jiǎn)單，也是經(jīng)方里最簡(jiǎn)單的方劑之一了。首先桂枝四兩，也是就60克左右，炙甘草二兩30克左右。通過(guò)本方大家可以很明確的指導(dǎo)，現(xiàn)在《中藥學(xué)》把桂枝、麻黃列入「發(fā)汗藥」是很不準(zhǔn)確的。前面我們說(shuō)「桂枝湯」的時(shí)候講過(guò)「桂枝湯」是天下第一補(bǔ)劑。應(yīng)該講沒(méi)有哪一味中藥是單純「發(fā)汗」的。之所以發(fā)汗是因?yàn)樗幬锝M成使身體陰陽(yáng)不平衡到平衡的過(guò)程，一瞬間陰陽(yáng)交合才會(huì)出現(xiàn)的現(xiàn)象，這個(gè)現(xiàn)象預(yù)示著病人的病要好了。所以才會(huì)說(shuō)「陽(yáng)加於陰為之汗」。但是中醫(yī)的發(fā)汗藥不是單純?yōu)榱税l(fā)汗的，就算是麻黃湯單獨(dú)使用也不一定會(huì)發(fā)汗。這個(gè)和西藥的發(fā)汗藥完全不是一回事，和運(yùn)動(dòng)出汗，汗蒸出汗也不一樣。

桂枝這味藥可上，可下，上可以引外邪出表，提升身體陽(yáng)氣；下可以鎮(zhèn)陰氣沖逆，後面桂枝加桂湯就會(huì)講到這個(gè)問(wèn)題。從臟腑用藥講桂枝是個(gè)強(qiáng)心腎之陽(yáng)的扶陽(yáng)的藥物。本人在治療心陽(yáng)、腎陽(yáng)虛時(shí)候多用桂枝，本條的桂枝用量大於「桂枝湯」中桂枝的用量，具有強(qiáng)心陽(yáng)，降沖氣的作用，還有一個(gè)這個(gè)降可以將升上體表的津液引回，我們治療常人自汗時(shí)候經(jīng)常使用「桂枝湯」，有時(shí)候桂枝湯中不用白芍也可以治療自汗出，可以看出桂枝升降的雙重作用。

炙甘草是補(bǔ)中氣的，前面講過(guò)炙甘草還有補(bǔ)足中焦津液的作用。桂枝補(bǔ)心陽(yáng)，甘草補(bǔ)陰液，上、中焦津液，血液充足。所以桂枝、炙甘草並用對(duì)於本條的「心下悸，欲得按」有較好的效果。從歷代經(jīng)方家認(rèn)為汗出上焦津液損，導(dǎo)致心陽(yáng)虛，下焦腎邪上沖的理論上講，桂枝強(qiáng)心陽(yáng)，甘草補(bǔ)中氣，這樣腎水被克制，達(dá)到上下陰陽(yáng)平衡的效果，理論上也是行得通的。後世醫(yī)家認(rèn)為桂枝甘草是辛甘化陽(yáng)，是最簡(jiǎn)單的溫補(bǔ)法，用藥單一，使藥力專一，不用生薑散寒行水，不用大棗粘滯。

但是本條有個(gè)問(wèn)題，前文也介紹過(guò)，就是心悸動(dòng)，與心下悸是有區(qū)別的?！秱摗分小感南录隆苟鄶?shù)說(shuō)的是胃脘的位置，所以多數(shù)經(jīng)方家卻隻字不提。所以日本學(xué)者說(shuō)本條可能不是張仲景的原文，不是沒(méi)有依據(jù)。

本條的前提是「發(fā)汗過(guò)多」，但是臨床不必拘泥發(fā)汗過(guò)多。平時(shí)病人心悸，無(wú)口乾渴，飲水少，胃脘脹滿，心慌氣短，可用本方加減使用，伴有瘀血問(wèn)題可酌情加活血化瘀藥；有體乏無(wú)力，面色無(wú)華，汗出等脾胃氣虛的情況，可用酌情加黃芪、黨參、白朮等。

「65、發(fā)汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！?/p>

本條也是發(fā)汗後，導(dǎo)致的問(wèn)題。臍下悸即肚臍一下跳動(dòng)；奔豚在《金匱》中有更為詳細(xì)的描述。（《金匱要略·奔豚氣病脈證治》指出：「奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止」）奔豚病現(xiàn)在的中醫(yī)基本都弄不清楚，甚至沒(méi)見(jiàn)過(guò)，或者是奔豚病但是由於沒(méi)見(jiàn)過(guò)也辨證不清楚?！副茧唷故切稳菪∝i仔亂沖亂撞的，比較形象。從《金匱》看是下焦少腹開(kāi)始有上沖的感覺(jué)，能夠上衝到咽喉部位或者上頭部，發(fā)作起來(lái)病人很難受，氣上去下不來(lái)，頂?shù)幕?，發(fā)作一段時(shí)間，就會(huì)停止，然後在次發(fā)作。臨床可以有頭暈，噁心，冷汗淋漓，飢不欲食等情況都有，所以臨床很複雜。有的像美尼爾，有的像胃病，有的像肝氣上逆。所以現(xiàn)在臨床沒(méi)有「奔豚」這個(gè)病的定義給病人，就算說(shuō)了病人也傻傻的分不清楚。

清代黃元御講的「人體本氣自病」的說(shuō)法我是比較認(rèn)可的。臨床每個(gè)人外感的癥狀類似，但是用藥不一定一樣，同時(shí)治療的方式不正確，導(dǎo)致的後果也是不同的。本條和上條都是「發(fā)汗後」，但是區(qū)別是本條沒(méi)說(shuō)「發(fā)汗過(guò)多」，但是都是發(fā)汗了。首先病人外感邪氣，用汗法大方向是對(duì)的。上條說(shuō)的是「發(fā)汗多」了，上中焦的津液、血液損耗太多，導(dǎo)致代謝加快，心臟悸動(dòng)了；而本條是發(fā)汗了，病人外感應(yīng)該好了，但是出現(xiàn)了肚臍下悸動(dòng)不安，「欲」作奔豚，但是還沒(méi)有發(fā)作。可以考慮到「臍下悸」是預(yù)作奔豚的徵兆。

歷史中經(jīng)方家普遍的認(rèn)知是兩個(gè)方向的不同，有的認(rèn)為本證是汗出傷害了心陽(yáng)與脾陽(yáng)，中上焦陽(yáng)不足以制衡，鎮(zhèn)攝不足，導(dǎo)致上下陰陽(yáng)不平衡，下焦腎邪上逆，持有這一觀點(diǎn)的主要有曹穎甫、《醫(yī)宗金鑒》，還有現(xiàn)代的劉渡舟、李士懋等名醫(yī)；另外一些人認(rèn)為是汗出傷害腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虛不能鎮(zhèn)納下焦之水，導(dǎo)致臍下悸，其代表主要是陳修園、鄭欽安、呂震明等人。其實(shí)下焦腎邪說(shuō)法不是很到位，難道心陽(yáng)虛，腎就成邪氣了？

其實(shí)是身體陽(yáng)虛，腎中陽(yáng)氣不足，腎水之氣上逆，倒是可以理解；再有就是黃元御的觀點(diǎn)與大家都不同，他的觀點(diǎn)是汗後傷害血中陽(yáng)氣，風(fēng)木董則振悸動(dòng)，悸在心下或悸動(dòng)在臍間，但是他的最主要的觀點(diǎn)是腎積奔豚的主要因素是肝氣奔沖。黃元御習(xí)慣用運(yùn)氣五行解釋病理，但是肝氣上沖的觀點(diǎn)還是值得參考。現(xiàn)代倪海廈先生認(rèn)為臍下屬於心，臍中屬於脾，臍上屬於腎，臍右屬於肺，臍左屬於肝，大家可以臨床驗(yàn)證。

但是這些觀點(diǎn)都不為過(guò)分或者偏激，汗後津液流失是一定的，或是心脾血液、津液，或是中下焦脾胃腸道津液不足，產(chǎn)生了悸動(dòng)的位置也就不同。根據(jù)奔豚的說(shuō)法，應(yīng)該是下焦肝腎陽(yáng)氣損傷；但是我個(gè)人不否定心陽(yáng)虛的說(shuō)法，因?yàn)槲覀€(gè)人對(duì)心腎陽(yáng)虛持有的觀點(diǎn)是：心陽(yáng)虛的人多數(shù)腎陽(yáng)虛是在前的，應(yīng)該是腎陽(yáng)虛久了，慢慢影響了心陽(yáng)虛，所以很多的心臟病病人只針對(duì)心臟治療是很愚蠢的。但是腎陽(yáng)虛不會(huì)太難受，世上多數(shù)人都是腎陽(yáng)虛，但是不會(huì)影響身體，只是時(shí)間久了影響到心陽(yáng)以後，人就受不了了，就會(huì)很難受。這個(gè)時(shí)候，全身的水氣得不到身體陽(yáng)氣的氣化就會(huì)停留於體內(nèi)，或在心下導(dǎo)致水氣凌心的癥狀，或在腸道導(dǎo)致臍下悸動(dòng)或腹瀉下利等。

這個(gè)病的因素一定是有水濕停留導(dǎo)致的悸動(dòng)，停留於臍下腸間的可能性是很大的。胡希恕老師認(rèn)為水濕內(nèi)停的話，不能夠隨便發(fā)汗，就算髮汗也不會(huì)痊癒，這個(gè)時(shí)候多數(shù)會(huì)伴有小便不利，也就是下焦停水濕邪，發(fā)汗出後，陽(yáng)氣虛，導(dǎo)致水濕的氣化不利，身體能量帶動(dòng)強(qiáng)行去氣化下焦水氣，產(chǎn)生「臍下悸」這個(gè)時(shí)候就有上沖而沖不上去的感覺(jué)，所以是「預(yù)作奔豚」。

苓桂甘棗湯就比較好理解了，桂枝甘草湯加了茯苓、大棗。而且茯苓的用量最重，茯苓滲濕利水的能力非常大，尤其是下焦，如果中焦脾胃停水，就必須白朮（或蒼朮）茯苓一起使用了。桂枝甘草補(bǔ)足心脾，茯苓重用瀉下焦水濕，大棗配合甘草補(bǔ)足脾胃中焦，防止下焦水氣上行，胡希恕老師有個(gè)說(shuō)法，就是他老人家根據(jù)十棗湯來(lái)證明大棗也有利水的作用，這個(gè)說(shuō)法還算勉強(qiáng)。所以上一條我就說(shuō)桂枝是個(gè)補(bǔ)陽(yáng)的重要的藥。

「66、發(fā)汗後，腹脹滿者，厚樸生薑甘草半夏人參湯主之?！?/p>

這個(gè)條論也是發(fā)汗後導(dǎo)致的新情況即汗後傷脾陽(yáng)，產(chǎn)生腹脹滿。這種情況由於在《傷寒論》中都是在「發(fā)汗後」所以都認(rèn)為是發(fā)汗傷害了中焦脾胃的陽(yáng)氣，但是根據(jù)本氣自病的原則，也有可能是病人本來(lái)就有脾胃陽(yáng)虛的情況，然後有外感，才會(huì)發(fā)汗後出現(xiàn)這個(gè)癥狀，原本病人就消化不好，發(fā)汗後脾胃津液流失影響到脾胃的升降，所以這個(gè)病癥應(yīng)該是脾胃虛導(dǎo)致的虛脹滿。脾胃陽(yáng)氣虛弱，飲食水液得不到很好的運(yùn)化，就會(huì)停留在脾胃中焦生痰濕，痰濕更加阻滯氣機(jī)升降，所以就更加脹滿。

我們對(duì)這個(gè)病理解都是脾虛，然後又有痰濕內(nèi)停，所以有虛，有痰濕的實(shí)邪，所以多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為這個(gè)病是虛實(shí)夾雜的情況。中醫(yī)看病水平的高低就在於是否理解虛實(shí)寒熱夾雜的情況。單純的病癥都好治，很容易理解，但是臨床的病人多是虛實(shí)夾雜，寒熱互結(jié)，這個(gè)單純地補(bǔ)虛，或者溫陽(yáng)都是治不好的，臨床用藥學(xué)會(huì)了寒熱補(bǔ)消並用治病才會(huì)得心應(yīng)手。但是這個(gè)辨證又會(huì)比較困難，所以中醫(yī)治不好病，也就不能為中醫(yī)正名，還被病人誤認(rèn)為「中醫(yī)不行」。

厚樸生薑甘草半夏湯，厚樸、生薑、半夏的用量都比較大，厚樸下氣燥濕痰，消滿除脹；生薑辛散水濕、通陽(yáng)氣而健脾胃；半夏降逆開(kāi)結(jié)燥實(shí)祛痰，三味藥同用，以降逆燥濕下氣。人參、甘草補(bǔ)中健脾，助陽(yáng)促運(yùn)化，但是不能多用，甘味多用有時(shí)候可以滿中。所以不能多用。本湯臨床使用比較多，對(duì)於很多脾胃虛，水濕中，而伴有情緒鬱結(jié)的人，可以考慮和小柴胡湯加減並用，很好使。

但從脹滿論，這個(gè)脹滿大便不乾燥，可能會(huì)排便不暢，但是不是很暢通，不排氣，胃裡中脘上脘脹，一天也不太想吃飯，多數(shù)會(huì)有肝膽不舒暢的情況，對(duì)於肝腹水導(dǎo)致的脹滿加減也有很好的效果，當(dāng)然要辨證後使用。還有就是大便乾燥，不暢，小便黃，腹痛脹滿拒按，按則痛，這個(gè)肚子比較實(shí)，這個(gè)是陽(yáng)明腑實(shí)的情況，這個(gè)時(shí)候就要考慮使用「承氣湯」類方了。而本條的腹脹滿，是沒(méi)有大便實(shí)結(jié)的，一般是比較喜歡按摩，按壓的，一般認(rèn)為是脾胃，也就是太陰脾家虛的癥狀。臨床藥辨證清楚，其實(shí)還是比較容易辨別的。

下面是前人的一些觀點(diǎn)，供大家參閱；

64、發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

桂技甘草湯方：桂枝四兩（去皮）甘草二兩（炙）。

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

以傷其心氣言之，發(fā)汗過(guò)多，虛其心液，其人叉手自復(fù)冒於心，外有所衛(wèi)而安也。心下悸，欲得按者，內(nèi)有所依而愈安也，桂枝甘草湯主之。

65、發(fā)汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

茯苓桂枝甘草大棗湯方：茯苓半斤桂枝四兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十五枚（擘）。

上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升；內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。

以傷其腎氣言之，發(fā)汗過(guò)多之後，腎陽(yáng)虛則水邪挾水氣而上沖，故其人臍下悸者，欲作奔豚。然猶欲作而尚未作也，當(dāng)先其時(shí)以茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

此一節(jié)，言發(fā)汗後而傷其腎氣也。

66、發(fā)汗後，腹脹滿者。厚樸生薑半夏甘草人參湯主之。

厚樸生薑半夏甘草人參湯方：厚樸半斤（炙，去皮）、生薑半斤（切）、半夏半升（洗）、甘草二兩（炙）、人參一兩。

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

以傷其脾氣言之，發(fā)汗後，外邪已解，而腹脹滿者，

蓋以汗雖出於營(yíng)衛(wèi)，實(shí)稟中焦水谷之氣以成。今發(fā)汗傷其中氣，致中虛不能運(yùn)行升降，乃生脹滿，以厚樸生薑半夏甘草人參湯主之。

此一節(jié)，主發(fā)汗而傷其脾氣也。（陳修園）

二十三、發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心(叉手即兩手交叉，冒即按捺，形容病人的兩手復(fù)蓋在自己的心胸部位。)，心下悸（跳動(dòng)也。心下悸，即心下部位有緊張?zhí)鴦?dòng)的感覺(jué)。），欲得按者，桂枝〔甘草〕湯主之。原文64

【鄭論】　按汗為心之液，今發(fā)汗過(guò)多，則心陽(yáng)不足，其人叉手自冒者，是欲扶心之意，外援之一助也。至心下悸欲按，皆本此。

【闡釋】　此乃汗出過(guò)多，損傷胸中陽(yáng)氣。因胸中陽(yáng)虛，以致心下悸動(dòng)不寧。叉手自冒心，亦是汗出多而胸陽(yáng)虛的原故。

桂枝甘草湯方（校補(bǔ)）

桂枝四兩（去皮）　甘草二兩（炙）

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

【方解及其應(yīng)用範(fàn)圍】

桂枝甘草湯方，桂枝並非解表，乃取其入心而益陽(yáng)，配以甘草補(bǔ)虛以益氣。桂枝配甘草，則桂枝溫而不熱，所以能益陽(yáng)而不致發(fā)汗。辛甘合用，陽(yáng)氣乃生，心陽(yáng)得復(fù)而悸動(dòng)可愈?，F(xiàn)本方廣泛用於治療心血管系統(tǒng)疾病，可調(diào)整血液循環(huán)功能。如心陽(yáng)虛是受腎陽(yáng)虛所引起，可酌加附子

二十五、發(fā)汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚(諸病源候論雲(yún)「奔豚者，氣上下遊走，如豚之奔，故曰奔豚」。此兩字在這裡是形容悸氣自小腹上衝心胸之勢(shì)，與腎積為奔豚不同。)，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。原文65

【鄭論】　既稱發(fā)汗後其人臍下悸者，是必因發(fā)汗而傷及腎陽(yáng)也，腎陽(yáng)既衰，不能鎮(zhèn)納下元水氣，以致臍下悸，欲作奔豚，法宜回陽(yáng)為是。原文所主之方，取茯苓以伐腎邪，而使水氣下泄，不致上奔，真立法之妙諦也。

【闡釋】　歷代注家認(rèn)為發(fā)汗後心陽(yáng)虛而腎水上逆臍下。鄭氏則謂傷及腎陽(yáng)，不能鎮(zhèn)納下元水氣，以致臍下悸，欲作奔豚，法宜回陽(yáng)為是。原文主以茯苓桂枝甘草大棗湯雖佳，但不若再加附片以扶腎陽(yáng)，效果更好。

茯苓桂枝甘草大棗湯方（校補(bǔ)）

茯苓半斤　桂枝四兩（去皮）　甘草二兩（炙）　大棗十五枚

上四味，以甘瀾水(一名勞水。程林曰：「揚(yáng)之無(wú)力，取其不助腎邪也?！瑰X天來(lái)曰：「動(dòng)則其性屬陽(yáng)，揚(yáng)則其勢(shì)下走故也?！?一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法，取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。

【方解及其應(yīng)用範(fàn)圍】

《醫(yī)宗金鑒》云：「本方即苓桂術(shù)甘湯去白朮加大棗倍茯苓也，彼治心下逆滿，氣沖胸，此則臍下悸欲作奔豚。蓋以水停中焦，故用白朮，水停下焦，故倍茯苓，其病由汗後而起，自不外乎桂枝之法也?！贡痉脚c苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯的作用大致相同，都能治水氣疾患。苓桂術(shù)甘湯證，心下逆滿，氣上沖胸；茯苓甘草湯證，厥而心下悸，其病理機(jī)轉(zhuǎn)偏於中焦，所以一用白朮運(yùn)脾，一用生薑溫胃。本湯證臍下悸欲作奔豚，其病理機(jī)轉(zhuǎn)偏於下焦，所以用大棗培土製水，倍茯苓以伐腎邪。

二十六、發(fā)汗後，腹脹滿者，厚樸生薑半夏甘草人參湯主之。原文66

【鄭論】　此病腹脹滿由於發(fā)汗後，明是汗出傷及胸中之陽(yáng)，以致濁陰上干，閉其清道，壅而為滿，法宜補(bǔ)中宣通，原方亦可用，似不若理中加行滯藥為當(dāng)。

【闡釋】　此條為發(fā)汗後脾陽(yáng)虛弱，不能運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，虛氣壅滯腹脹滿的治法。鄭氏云：「原方亦可用，似不若理中加行滯藥為當(dāng)」。筆者治此類脾虛脹滿者，常用理中湯加丁香治之輒效。

厚樸生薑半夏甘草人參湯方（校補(bǔ)）

厚樸半斤（炙、去皮）　生薑半斤（切）　半夏半升（洗）　甘草二兩　人參一兩

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

【方解及其應(yīng)用範(fàn)圍】

本方為溫運(yùn)脾陽(yáng)，寬中除滿，消補(bǔ)兼施之劑。厚樸味苦辛，性溫，下氣開(kāi)滯，豁痰泄實(shí)，故能平胃氣而除腹?jié)M，生薑辛開(kāi)理氣，半夏開(kāi)結(jié)燥濕，人參、甘草健脾培土以助運(yùn)用。參、草非脹滿之要藥，臨床時(shí)分量宜輕。除用治脾虛作脹外，近人推廣用於慢性胃炎、胃、腸消化不良等病癥。（鄭欽安）

桂枝甘草證六　太陽(yáng)九十七

【64】發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

汗亡心液，火瀉神虛，故叉手自冒其心。冒者，覆也。汗多陽(yáng)亡，溫氣瀉脫，風(fēng)木不寧，而土敗胃逆，濁氣填塞，風(fēng)木上行，升路郁阻，故心下動(dòng)悸，欲得手按，以寧神宇。桂枝甘草湯，桂枝疏木而安動(dòng)搖，甘草補(bǔ)土以培根本也。

苓桂甘棗證九　太陽(yáng)一百

【65】發(fā)汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

汗亡血中溫氣，風(fēng)木郁動(dòng)，是以振悸。枝葉不寧，則悸在心下，根本不安，則悸在臍間，臍下振悸，根本撼搖，則奔豚欲作矣。奔豚者，風(fēng)木奔騰，狀如驚豚，上沖胸膈，及乎咽、喉、腹、脅、心、首，諸病皆作，喘呼閉塞，七竅火生，病熱兇惡，莫此為劇。仲景、扁鵲，以為腎邪，仲景霍亂：臍上築者，腎氣動(dòng)也。扁鵲《難經(jīng)》：腎之積，曰奔豚。其實(shí)純是肝氣。蓋木氣奔沖，原於陽(yáng)亡而水寒也，苓桂甘棗湯，茯苓、桂枝，瀉癸水而疏乙木，甘草、大棗補(bǔ)脾精以滋肝血也。

厚樸姜夏參甘證十六　太陽(yáng)八十六

【66】發(fā)汗後，腹脹滿者，厚樸生薑甘草半夏人參湯主之。

胃不偏燥，脾不偏濕，脾升胃降，中氣轉(zhuǎn)運(yùn)，胸腹沖和，故不脹滿。汗泄中氣，陽(yáng)虛濕旺，樞軸不運(yùn)，脾陷胃逆，則生脹滿。厚樸生薑甘草半夏人參湯，人參、甘草補(bǔ)中而扶陽(yáng)，樸、夏、生薑降濁而行郁也。（黃元御）

桂枝甘草湯

桂枝（四兩去皮） 甘草（二兩炙）

上二味．以水三升．煮取一升．去滓頓服．

此於桂枝湯中摘取二味．遂變和營(yíng)固衛(wèi)之方．而為理虛護(hù)陽(yáng)之劑也．經(jīng)雲(yún)．發(fā)汗過(guò)多．其人叉手自冒心．心下悸．欲得按者．桂枝甘草湯主之．

汗者心之液．發(fā)汗過(guò)多．則心氣虛．虛故悸．叉手冒心．心陽(yáng)失護(hù)而求衛(wèi)也．因虛而悸．故欲得按．乃於桂枝湯中盡撤生薑之辛散．大棗之泥滯．並無(wú)藉於芍藥之酸收．獨(dú)任桂枝入心營(yíng)以助陽(yáng)．又得甘草逗遛中土．載還陽(yáng)氣．則心君復(fù)辟．中宮謐泰矣．

徐靈胎曰．此乃亡陽(yáng)之輕者．同一心下悸證．若其人頭眩身 動(dòng)．振振欲擗地．又屬真武湯矣．一證而輕重不同．用方迥異．其義精矣．

茯苓桂枝甘草大棗湯

茯苓（半斤） 桂枝（四兩去皮） 甘草（二兩炙） 大棗（十二枚擘）

上四味．以甘瀾水一斗．先煮茯苓．減二升．納諸藥．煮取三升．去滓．溫服一升．日三服．作甘瀾水法．取水三斗．置大盆內(nèi)．以杓揚(yáng)之．水上有珠子五六千顆相逐．取用之．發(fā)汗後．其人臍下悸者．欲作奔豚．此湯主之．按心下悸．是心陽(yáng)虛．臍下悸．是腎氣動(dòng)．腎氣一動(dòng)．便有凌心之勢(shì)．若俟其奔豚既作．則補(bǔ)救已晚．亟當(dāng)乘此欲作未作之時(shí)．預(yù)伐其謀．桂枝保心氣．茯苓泄腎邪．甘草大棗培土製水．煮以甘瀾水．取其力?。恢轮玻僬摴鹬庸饻挥密蜍哒撸詺庖褟纳俑股闲n心．難恃茯苓滲泄之力．故寄重任於桂枝．以助心陽(yáng)而伐腎氣．此則水勢(shì)尚在下焦．尚堪培土以制水也．

濃樸生薑甘草半夏人參湯

濃樸（半斤去皮炙） 生薑（半斤切） 半夏（半升洗） 人參（一兩） 甘草（二兩炙）

上五味．以水一斗．煮取三升．去滓．溫服一升．日三服．

發(fā)汗後．腹脹滿者．濃樸生薑半夏人參湯主之．按汗後陽(yáng)虛不能化氣．

陰邪內(nèi)結(jié)．壅而為滿．本方主濃樸除滿．而生薑半夏人參甘草．皆醒胃和脾．使氣得化而滿自除矣．（呂震明）

發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

【注】

此申上條，以詳其證而明其治也。發(fā)汗過(guò)多，外亡其液，內(nèi)虛其氣，氣液兩虛，中空無(wú)倚，故心下悸，惕惕然不能自主，所以叉手冒心，欲得自按，以護(hù)庇而求定也，故用桂枝甘草湯，以補(bǔ)陽(yáng)氣而生津液，自可愈矣。

【集注】

方有執(zhí)曰：汗多則傷血，血傷則心虛，心虛則動(dòng)惕而悸，故叉手自冒，而欲得人按也。桂枝走表，斂液宅心，能固疏漫之表；甘草和里，補(bǔ)中益氣，能調(diào)不足之中，合二物以為方，蓋斂陰補(bǔ)陽(yáng)之法也。

程知曰：此汗後心虛補(bǔ)陽(yáng)法也。陽(yáng)受氣於胸中，胸中陽(yáng)氣衰微，故叉手冒心，心悸欲按也。程應(yīng)旄曰：汗為心液，不惟妄汗不可，即當(dāng)汗而失其分?jǐn)?shù)亦不可。叉手冒心欲得按者，因陽(yáng)虛不能自主，而心下悸也。然心悸有心氣虛，有水氣乘，水乘先因心虛，今心下悸者，乃陽(yáng)氣虛惕然自恐，欲得按以御之，故用桂枝甘草，載還上焦之陽(yáng)，使迴旋於胸中也。

魏荔彤曰：此條乃發(fā)汗過(guò)多之禁也。風(fēng)傷衛(wèi)，固不宜汗出如水流漓矣。即寒傷榮，宜發(fā)汗，亦只汗出表解斯已耳！不可聽(tīng)其大汗不止，致有陽(yáng)虛之變證也。仲景言，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，乃形容汗多亡陽(yáng)之象也。

桂枝甘草湯方

桂枝四兩甘草（炙）二兩

右二味，以水三升煮取一升，去滓，頓服。

【集解】

柯琴曰：汗出多，則心液虛，中氣餒，故悸。叉手自冒，則外有所衛(wèi)，得按，則內(nèi)有所根據(jù)，如此不堪之狀，望之而知其為虛矣。桂枝本榮分藥，得麻黃則今榮氣外發(fā)而為汗，從辛也；得芍藥則收斂榮氣而止汗，從酸也；得甘草則補(bǔ)中氣而養(yǎng)血，從甘也。

故此方以桂枝為君，獨(dú)任甘草為佐，以補(bǔ)陽(yáng)氣，生心液，甘溫相得，斯氣血和而悸自平。不須附子者，以汗雖多，而未至於亡陽(yáng)；不須芍藥者，以汗已止，而嫌其斂陰也。

發(fā)汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

【注】

發(fā)汗後心下悸者，乃虛其心中之陽(yáng)，本經(jīng)自病也。今發(fā)汗後，臍下悸，欲作奔豚者，乃心陽(yáng)虛，而腎水之陰邪，乘虛欲上干於心也。主之以茯苓桂枝甘草大棗湯者，一以扶陽(yáng)，一以補(bǔ)土，使水邪不致上干，則臍下之悸可安矣。

【集注】

程知曰：發(fā)汗後心下悸者，心液虛而腎氣將動(dòng)也，腎氣欲上奔，故臍下先悸也。謂之豚者，指腎氣也。

喻昌曰：汗本心之液，發(fā)汗後臍下悸者，心氣虛而腎氣發(fā)動(dòng)也。故取茯苓桂枝直趨腎界，預(yù)伐其邪，所謂上兵伐謀也。

汪琥曰：奔豚者，腎之積名也。發(fā)於少腹，上至心下，若豚狀，乃腎氣發(fā)動(dòng)，有似乎奔豚之狀，非真臍下有積如豚也。

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓半筋桂枝四兩甘草（炙）一兩大棗（擘）十五枚

右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。

【方解】

此方即芩桂術(shù)甘湯，去白朮加大棗倍茯苓也。彼治心下逆滿，氣上沖胸，此治臍下悸，欲作奔豚，蓋以水停中焦，故用白朮，水停下焦，故倍茯苓。臍下悸，是邪上干心也，其病由汗後而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草補(bǔ)陽(yáng)氣，生心液，倍加茯苓以君之，專伐腎邪，用大棗以佐之，益培中土，以甘瀾水煎，取其不助水邪也。土強(qiáng)自可制水，陽(yáng)建則能御陰，欲作奔豚之病，自潛消而默化矣。若已作奔豚，腎陰邪盛，又非此藥所能治，則當(dāng)從事乎桂枝加桂湯法矣。

發(fā)汗後，腹脹滿者，厚樸生薑半夏甘草人參湯主之。

【注】

發(fā)汗後表已解而腹?jié)M者，太陰里虛之脹滿也。故以厚樸生薑甘草半夏人參湯主之。消脹散滿，補(bǔ)中降逆也。

【集注】

成無(wú)己曰：吐後脹滿，與下後脹滿，皆為實(shí)者，言邪氣乘虛入里而為實(shí)也。發(fā)汗後則外已解，腹脹滿知非里實(shí)，由太陰不足，脾氣不通，故壅而為滿也。與此湯和脾胃而降逆氣宜矣。

汪琥曰：此條乃汗後氣虛腹脹滿，其人雖作脹滿而內(nèi)無(wú)實(shí)形，所以用人參、炙甘草等甘溫補(bǔ)藥無(wú)疑也。

張錫駒曰：此言發(fā)汗而傷其脾氣也。脾主腹，故腹?jié)M為太陰主病。發(fā)汗後而腹脹滿，則知其人脾氣素虛，今脾氣愈虛，則不能轉(zhuǎn)輸，濁氣不降，清氣不升，而脹滿作矣。

厚樸生薑半夏甘草人參湯方

厚樸（炙，去皮）半筋生薑（洗）半筋半夏（洗）半升甘草（炙）二兩人參一兩

右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。

【注】

此詳申上條，互發(fā)其義，以別其治也。發(fā)汗後表已解，腹?jié)M不痛者，乃腹?jié)M時(shí)減，減復(fù)如故之虛滿也，當(dāng)溫之，厚樸生薑半夏甘草人參湯證也。今發(fā)汗後表不解，腹?jié)M大痛者，乃腹?jié)M不減，減不足言之實(shí)滿也，當(dāng)下之，宜大承氣湯，蓋以里急，故攻里後和表也。

【集注】

喻昌曰：「減不足言」四字，形容腹?jié)M如繪。見(jiàn)滿至十分，即減去一、二分，不足殺其勢(shì)也。此所以縱有外邪未解，而當(dāng)下無(wú)疑耳！

程應(yīng)旄曰：下之而腹?jié)M如故，即減去一、二分，算不得減。下之不妨再下，必當(dāng)以減盡為度也。

劉宏璧曰：太陰無(wú)可下之法也，設(shè)在經(jīng)則各經(jīng)已無(wú)可下之理，在藏則太陰尤無(wú)受下之處，桂枝加大黃湯安能無(wú)疑乎？不知脾與胃相表里也，太陽(yáng)誤下，太陰受邪，適胃有宿食，則脾因胃之實(shí)而實(shí)，亦即因太陽(yáng)之邪而痛矣。既大滿大痛，已成胃實(shí)，又非此湯之所能治，故宜大承氣湯也。《醫(yī)宗金鑒》

遠(yuǎn)古中醫(yī)

2018年12月5日星期三下午

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