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作者：Dr Wind 來源：“麻醉那些事”授權轉載 小編按：
今天不說流調不說診治不說預后 討論的內容是 肺栓塞的發(fā)生機制/病理生理 先看幾個概念 肺循環(huán)：體循環(huán)返回心臟的血液從右房入右室，心室收縮時，血液從右室進入肺動脈，經(jīng)其分支達肺毛細血管，進行氣體交換，靜脈血變成動脈血；經(jīng)肺靜脈回流入左心房，再入左心室。 右心衰竭：一種復雜的臨床綜合征，可由任何降低右室充盈或泵出血液能力的原因所致，包括結構或功能異常的心血管疾病。主要臨床表現(xiàn)為：(1)液體潴留，可致外周水腫、腹水或全身水腫；(2)收縮儲備或心排量降低，可致運動不耐及疲勞；(3)房性、室性心律失常。此外，右心功能異常還可能特指心臟充盈或收縮異常，而與心衰的體征或癥狀無關。許多指標可以用來描述右室功能障礙，其中右室射血分數(shù)(RVEF)最為常用。 肺動脈高壓：肺動脈壓力升高超過一定界值的一種血流動力學和病理生理狀態(tài)，可致右心衰竭，可是一種獨立疾病，也可是并發(fā)癥，還可是綜合征。血動學診斷標準為：海平面靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓≥25mmHg。 1 急性肺栓塞的病因學 肺栓塞靜脈血栓行程：血栓來源——腔靜脈——右心——肺動脈（圖1）； 圖1 肺栓塞示意圖 血栓來源主要源于下肢深靜脈，較少源于盆腔/腎/上肢靜脈，極少源于右心房。 血栓到達肺動脈后，可能會分解進入下級肺動脈；如血栓很大，則可能停留在肺動脈主干分叉處，從而導致“鞍狀栓塞”；后者可導致嚴重血流動力學異常/衰竭和嚴重呼吸困難。 如血栓進一步進入較小和末端肺動脈，可能導致肺梗死，引起呼吸相關的重度疼痛。 2 右室衰竭的病理生理 1）右室衰竭的相關性： 右室功能障礙與功能衰竭是肺栓塞患者死亡的主要原因（圖2）。 圖2 急性肺栓塞右心衰機制 通常情況下，肺循環(huán)系統(tǒng)阻力較低，因此右室有其特征：室壁較薄，收縮力遠低于左室。 此外，由于右室本身質量較小，因此對壓力或容量過負荷的代償能力差，使其易受后負荷突然增加的影響，尤其是急性肺栓塞。 2）右室衰竭的機制： —— 機械因素 —— 急性肺栓塞的右室后負荷增加主要源于栓子對肺血管造成的機械梗阻；同時，由內皮細胞和血小板釋放的血管活性介質所致的梗阻相關性血管收縮也起了一定作用，尤其是血栓素A2和血清素。 上述因素引起急性肺栓塞患者肺動脈壓力突然增加，導致右室突然擴張，壓力和容量突變引起心肌細胞異常拉伸。 ——表現(xiàn)在血清N端前腦鈉肽（NT-proBNP）和肌鈣蛋白水平增加，二者都是心肌伸展與損傷的生物標志物。 為了與后負荷增加相匹配，右室收縮力必須代償性增加，不得不通過神經(jīng)體液激活活化作用和右室擴張來實現(xiàn)。 其中神經(jīng)體液因素包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、血管加壓素和心房利鈉肽活性增加，右室擴張通過Frank–Starling機制增加右室收縮力。 如收縮力增加仍不匹配，將導致每搏量下降，進而引起系統(tǒng)性血壓下降，觸發(fā)兒茶酚胺釋放和神經(jīng)體液系統(tǒng)活動。 根據(jù)Frank-Starling機制，右室擴張通過優(yōu)化心肌纖維的長度-張力關系，使其在一定閾值下達到最大收縮力。 但如超過了該閾值，則可導致心衰發(fā)生。 健康個體右室重量（RVmass）都很低，因此代償能力有限：右室后負荷增加時，無代償肥厚的正常右室可突然承受40mmHg的肺動脈高壓（正常值約8~15mmHg）。 隨著后負荷進一步增加，右室擴張失代償，最終導致右心衰竭。 —— 氧供因素 —— 在急性肺栓塞時，右室的供氧受限，導致其功能進一步受損。 右室氧供減少與兩個因素相關：冠狀動脈灌注受損+低氧血癥。 正常狀態(tài)下，右室在收縮期和舒張期都有有效灌注。 然而，在右室后負荷增加的情況下，收縮期冠脈灌注發(fā)生急劇減少甚至消失。 同時，嚴重急性肺栓塞常伴全身血壓下降，進一步減少左右心室的心肌供血。 急性肺栓塞的氣體交換障礙主要源于肺組織的無效腔通氣增加，通氣血流比例嚴重失調（死腔樣通氣），進而發(fā)生低氧血癥。 —— 神經(jīng)體液因素 —— 由于右室壁張力增加，心肌氧供減少、氧需增加，心臟及全身水平都將發(fā)生進一步神經(jīng)體液激活。 神經(jīng)體液過度刺激可能引起炎癥反應——這一假設得到了急性肺栓塞死亡患者組織研究的支持，研究顯示炎癥細胞（主要為單核細胞和中性粒細胞）大量涌入右心室，引發(fā)兒茶酚胺誘發(fā)的心肌炎征象。 此外，重度肺栓塞患者肌鈣蛋白水平的升高提示心肌細胞死亡。 有趣的是，對模型動物使用阻斷對嗜中性趨化劑的抗體（嗜中性粒細胞趨化因子1，CINC1，CXCL1），可抑制右室中性粒細胞聚集，降低血漿肌鈣蛋白I的濃度，說明炎癥在右室損傷中具有潛在重要性。 —— 心室相互作用 —— 右心衰竭的另一個重要機制是心室的相互作用——一個心室的大小、形狀和順應性通過機械作用影響另一個心室的功能。 由于右室壁張力增加，右室收縮時間延長，而此時左室已在其舒張早期，進而導致室間隔左移，從而影響左室充盈和心輸出量，并使右室機械效率進一步降低（圖3）；此外，急性右室擴張也可能導致心包約束力增加(箭頭所示)。 圖3 右心衰時的左右心室相互作用 由此可能帶來一系列的檢查陽性結果： 以上。右心衰竭的進展使心臟進入一個致命的惡性循環(huán)：氧需求不斷增加，氧供不斷減少，血流動力學不穩(wěn)定，快速心律失常，最終導致APE患者死亡。
在肺動脈壓逐漸升高的情況下，如慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension，CTEPH），右心室也可逐漸適應。 在此過程中，右室產(chǎn)生代償性肥厚，導致壁張力降低，進而使右室收縮力增強（高達5倍）。 然而，如壓力負荷增加超過了右室的代償能力，也將進入失敗的惡性循環(huán)，其特征為右室逐漸擴張，心輸出量下降，心率加快。 此外，與急性壓力負荷過重時右心衰相比，慢性壓力負荷過重時右室并沒有炎癥表現(xiàn)。 3 肺栓塞后綜合征 以下與術中急性肺栓關系不大，但可幫助更全面了解肺動脈栓塞。 肺栓塞后綜合征包括慢性血栓栓塞性疾?。╟hronic thromboembolic disease，CTED）和CTEPH。 CTED的功能損害機制是多元性的，包括肺通氣無效腔、右室功能障礙（如收縮儲備降低）、運動引起的肺動脈高壓和肺血流動力學異常等。 CTEPH的表現(xiàn)更嚴重，阻止急性血栓完全溶解的確切病理生理機制尚不完全清楚。 除慢性血凝塊外，CTEPH患者通常表現(xiàn)為廣泛的肺微血管病變，類似于其他肺動脈高壓亞型，可能由擴張支氣管動脈在體循環(huán)和肺循環(huán)間的多個吻合處血流量改變所致。 這一假設得到了19%-63%的確診CTEPH而缺乏有癥狀的PE或DVT病史患者的證據(jù)支持；由于部分CTEPH患者缺乏肺栓塞證據(jù)，因此也可能與其他疾病機制有關。 可以推測，后者可能經(jīng)歷過“沉默的肺栓塞”發(fā)作，或有顯著的廣泛原位血栓形成引起的先天性肺動脈高壓。 小 結
因此，APE患者可分為3類：
所以， 當我們討論肺栓塞時， 我們實際上在討論： 栓塞 急性肺動脈高壓 急性右心衰 全心衰竭 聲明 |
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