來源：孫峰醫(yī)生

作者：鄒瞭南 熊文俊

　　在腹腔鏡手術發(fā)展初期，外科醫(yī)師沿用開腹手術所習慣的外側入路法實施腹腔鏡右半結腸切除術，以結腸外側腹膜反折為入口，尋找天然間隙，操作簡單、安全。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和對腫瘤學根治原則的重視，中間入路法應運而生。以回結腸血管和腸系膜上靜脈為標志，進入右結腸后間隙，率先離斷血管，減少腫瘤觸碰，遵循無瘤原則，該入路目前也是腹腔鏡右半結腸手術的標準入路。

　　然而，中間入路法腹腔鏡右半結腸切除術也存在一定技術難點，特別對于初學術者，在回結腸血管下方進入右結腸后間隙時，體瘦患者容易直接穿破結腸系膜，而肥胖患者，由于系膜肥厚，血管隆起不明顯，解剖標志尋找困難，較難進入正確的外科平面。

　　基于我們既往大量腹腔鏡結直腸癌手術的經(jīng)驗以及對微創(chuàng)解剖的理解，發(fā)現(xiàn)以腸系膜根右髂窩附著處為腹腔鏡右半結腸手術的入路即尾側入路法，能直視輸尿管等腹膜后器官，解剖標志明顯，更容易進入右結腸后間隙。

　　1.手術體位

　　全麻成功后，將患者置于平臥分腿位，術者站于患者兩腿間，助手、持鏡手站于患者左側。采用改良五孔法，臍下1cm為觀察孔（12mm），臍下與恥骨聯(lián)合中點為主操作孔（10-12mm），右下腹麥氏點為副操作孔（5mm），助手操作孔（5mm）位于反麥氏點及左側鎖骨中線肋緣下5cm。

　　氣腹壓力維持在12-15mmHg。

　　2.探查

　　常規(guī)探查腹腔，排查腹膜、網(wǎng)膜和臟器表面有無轉(zhuǎn)移病灶，最后探查原發(fā)病灶，了解腫瘤位置和大小，明確手術范圍。

　　3.尾側入路

　　將患者置于頭低足高15-30°、左側傾斜20-30°，將小腸、網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)容物移置左上腹，充分暴露右下腹手術區(qū)域。助手右手提起回盲部，左手提起小腸系膜根內(nèi)側緣，向頭側、腹側牽拉，暴露小腸系膜根在右髂窩的附著處，可以清楚地看到腸系膜跟與后腹膜愈著形成的“黃白交界線”（見圖1），后方有輸尿管、右側髂血管。

　圖（1）：“黃白交界線”

　　切開“黃白交界線”，進入腸系膜與后腹膜之間的融合筋膜間隙，分離右結腸后間隙，向內(nèi)側解剖到腸系膜上靜脈左側緣，向外側游離到升結腸內(nèi)側緣，向頭側分離至十二指腸降段，充分顯露胰頭（見圖3）。

　　圖（2）：顯露胰頭

　　這樣，以小腸系膜根右髂窩附著處的“黃白交界線”為入口，進入右半結腸后間隙，充分拓展Toldts間隙，顯露胰頭、十二指腸各段，右側至生殖血管，內(nèi)側至腸系膜上靜脈左側，上至十二指腸球部，至此腸系膜上靜脈主干及其各屬支自然在結腸系膜后方得到充分顯露，為解剖腸系膜上靜脈及離斷其屬支血管做了充分準備，同時也能很好的保護輸尿管和生殖血管。

　　4.解剖腸系膜上靜脈

　　完成右結腸后間隙分離后，翻轉(zhuǎn)至右結腸系膜前方，沿腸系膜上靜脈尾側向頭側解剖并離斷回結腸血管、右結腸血管、胃結腸共同干和中結腸血管。助手向頭側、腹側牽拉橫結腸系膜，術者向外側牽拉回結腸血管蒂，充分暴露并張緊腸系膜上靜脈走形區(qū)，以腸系膜上靜脈為標志（見圖3），于其右側緣縱行切開結腸系膜，解剖腸系膜上靜脈，并與之前游離的右結腸后間隙貫通。

　　中間游離、血管離斷與傳統(tǒng)中間入路法相似，沿腸系膜上靜脈右側緣向頭側分離，依次根部結扎回結腸血管、右結腸血管和中結腸血管右支，在擴大右半結腸切除術時，于根部結扎中結腸血管，處理胃結腸共同干時注意避免損傷胃支靜脈。

　　圖（3）：腸系膜上靜脈的解剖定位作用

　　由于尾側入路已充分拓展了右結腸后間隙，為中間血管分離提供了充分空間。將視野轉(zhuǎn)向橫結腸上區(qū)，于胃大彎血管弓外（擴大右半結腸切除術時于弓內(nèi)）離斷胃結腸韌帶，進入小網(wǎng)膜囊，右側至結腸肝曲，左側至橫結腸左側，確保遠切緣大于10cm，緊貼胰腺表面切開橫結腸系膜，與已經(jīng)解剖好的右結腸間隙在胰腺前方相通（擴大右半結腸手術時，需完整清掃幽門下淋巴結，根部離斷胃網(wǎng)膜右血管）。外側切開結腸系膜與側腹膜的愈著。至此完成末端回腸、盲腸、升結腸、結腸肝曲及橫結腸近端游離（見圖4）。

　　圖（4）：完成右半結腸淋巴清掃

　　5.體外吻合

　　將臍下觀察孔切口延長，取出游離腸管后，裸化腸系膜，切除末端15-20cm回腸，用器械行回腸、橫結腸側側吻合，關閉腸系膜裂孔，腸管還納腹腔。腹腔鏡下沖洗腹腔，檢查有無活動性出血，理順腸管，于右結腸旁溝留置引流管，關腹術閉。

　　總之，尾側入路法腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術由于一開始能輕易進入正確的、天然無血管的解剖層次，手術較為流暢，可縮短手術時間，且由于腸系膜上靜脈各屬支在后方已得到充分的顯露，可以降低血管根部裸化時的風險，尤其是在處理解剖復雜多變、手術出血風險高且易損傷周圍重要臟器的胃結腸共同干時體現(xiàn)最為明顯。

　　故本中心改良的手術入路具有良好的安全性，同時也符合腫瘤學根治原則。對于右半結腸手術，評判手術操作是否標準的主要原則有全結腸系膜切除（Complete mesocolicexcision, CME）、D3根治術及no-touch技術。CME要求在直視下連續(xù)銳性分離臟壁層筋膜并于供血血管根部結扎與D3根治術完美契合，而no-touch技術則強調(diào)在分離腫瘤區(qū)域前需先離斷供血血管、引流淋巴管等。

　　尾側入路法以右側份腸系膜根與后腹膜融合成的“黃白交界線”為入口，解剖標志明顯，在直視輸尿管等重要后腹膜器官情況下分離，既能精確分離臟壁層筋膜，也能避免副損傷，同時在充分解剖右結腸間隙后，以腸系膜上靜脈右側緣切開結腸系膜，可以輕松的與后方間隙相通，并充分暴露供血血管根部，實現(xiàn)CME和標準的D3根治術。

　　盡管Wiggers T等關于no-touch技術對結腸癌遠期療效影響的結果是陰性的，但其仍是指導外科手術的主要原則之一，尾側入路法腹腔鏡右半結腸切除術也與中間入路法相似，同樣遵循no-touch原則，在分離腫瘤區(qū)域前，先進行根部血管結扎及引流淋巴管的離斷，我們也期待正在進行的日本1006研究（JCOG1006trial, UMIN000004957）能帶來讓人興奮的結果。

　　參看文獻：略