紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心病理專家Murali、Soslow等人在《International Journal of Gynecological Pathology》雜志專門(mén)就高級(jí)別子宮內(nèi)膜癌的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、免疫組化特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了介紹，我們已經(jīng)將該文中的大部分內(nèi)容進(jìn)行了編譯。本期介紹最后一部分，即子宮內(nèi)膜癌肉瘤。

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癌肉瘤

定義

癌肉瘤此前稱之為惡性混合性Müllerian腫瘤，是一種由高級(jí)別肉瘤（伴或不伴異源性成分）與高級(jí)別癌混雜構(gòu)成的雙相型子宮內(nèi)膜癌，其中的高級(jí)別癌可以是高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、或組織學(xué)無(wú)法明確的高級(jí)別腺癌。間質(zhì)成分（即肉瘤成分）據(jù)推測(cè)是來(lái)源于上皮成分。

形態(tài)學(xué)要點(diǎn)

根據(jù)定義，癌肉瘤有高級(jí)別癌的成分、混有惡性間質(zhì)性成分。二者之間一般分界清楚。免疫組化對(duì)診斷的幫助有限，有疑問(wèn)的情況下廣譜CK可有一定幫助，用于鑒別低分化癌和肉瘤成分。骨骼肌相關(guān)標(biāo)記（尤其myogenin）可用于證實(shí)異源性橫紋肌母細(xì)胞分化。

以往對(duì)于癌肉瘤中癌性成分的要求是只要存在即可，哪怕數(shù)量極少也可以。文獻(xiàn)中對(duì)于癌肉瘤中肉瘤成分的數(shù)量也要求不一，自2%至25%不等。本文作者建議，對(duì)于肉瘤成分應(yīng)記錄至毫米，當(dāng)然這也是主觀、無(wú)循證基礎(chǔ)的。以癌為主的時(shí)候，肉瘤成分的比例最低是多少才有臨床意義，尚無(wú)系統(tǒng)研究。但肉瘤分化為主時(shí)則可能更具侵襲性，預(yù)后差。有研究表明，以肉瘤成分為主時(shí)可能是會(huì)有真正的肉瘤成分轉(zhuǎn)移，通過(guò)淋巴道播散至淋巴結(jié)、進(jìn)一步至遠(yuǎn)處部位，而無(wú)腹膜播散；這與上皮成分為主的癌肉瘤常見(jiàn)腹膜轉(zhuǎn)移相反。

癌肉瘤又可分為異源性和同源性兩類，前者中肉瘤是子宮本不存在的成分，如軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤；后者中肉瘤為子宮本就有的成分，如子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、平滑肌肉瘤。肉瘤成分的精確區(qū)分，在目前來(lái)說(shuō)可能對(duì)治療的影響不大；異源性成分的存在是否意味著預(yù)后更差，也還有爭(zhēng)議。

圖20. 無(wú)異源成分的癌肉瘤。

圖21. 伴異源成分的癌肉瘤：左為伴橫紋肌母細(xì)胞分化，右為伴軟骨分化。

癌肉瘤轉(zhuǎn)移后的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)不一，但大部分都會(huì)有上皮成分。有研究表明，轉(zhuǎn)移性腫瘤中，90%以上都是癌或癌肉瘤，純粹肉瘤成分者僅為少數(shù)。大部分研究中，轉(zhuǎn)移性腫瘤中間質(zhì)成分的特點(diǎn)如分級(jí)、核分裂、有無(wú)異源性成分與預(yù)后并不相關(guān)。相反，上皮性成分中漿液性癌的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高。子宮內(nèi)膜癌中與預(yù)后差有關(guān)的因素，如肌層深部浸潤(rùn)、脈管侵犯、宮頸受累等，在癌肉瘤中也一樣與預(yù)后不良有關(guān)。

最近有大規(guī)模分子遺傳學(xué)研究表明，子宮癌肉瘤有大量拷貝數(shù)的異常、及高度重復(fù)性的體細(xì)胞突變，且這些異常與子宮內(nèi)膜樣癌、漿液性癌近似。

實(shí)際工作中，具有惡性上皮分化及惡性間質(zhì)分化的腫瘤應(yīng)報(bào)告為癌肉瘤，同時(shí)詳細(xì)備注上皮成分中的細(xì)胞類型、分級(jí)，以及上皮性腫瘤中和預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)。如有異源性成分，也應(yīng)報(bào)告并注明其分化方向。

鑒別診斷

低倍鏡下去分化癌和癌肉瘤均可出現(xiàn)雙相型表現(xiàn)，但癌肉瘤中彌漫性成分為細(xì)胞學(xué)明確惡性的間質(zhì)性成分，一般為梭形、多形性，且可出現(xiàn)異源性分化。罕見(jiàn)的情況下，去分化癌可以有呈一定程度梭形的細(xì)胞，但一般極少、極輕微。

很多癌肉瘤會(huì)有異源性間質(zhì)分化，最常見(jiàn)為軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤或骨肉瘤，但一般在去分化子宮內(nèi)膜癌中并不出現(xiàn)。

癌肉瘤中的上皮成分也應(yīng)和去分化癌中的腺性成分鑒別，后者一般為低級(jí)別子宮內(nèi)膜癌，而大部分癌肉瘤中的上皮成分為高級(jí)別癌，如漿液性癌、透明細(xì)胞癌、3級(jí)子宮內(nèi)膜樣癌或難以準(zhǔn)確歸類的高級(jí)別腺癌。癌肉瘤中的癌成分可以呈未分化表現(xiàn)，甚至部分病例中與未分化癌或去分化癌的鑒別困難，尤其活檢標(biāo)本中。

癌肉瘤鑒別診斷中，免疫組化作用有限。一般上皮成分彌漫表達(dá)CK，有時(shí)間質(zhì)成分也可局灶陽(yáng)性。間質(zhì)成分如有異源性分化，則表達(dá)更為特異性的標(biāo)記，如橫紋肌肉瘤會(huì)表達(dá)myogenin。Vimentin及p16作用有限，因?yàn)楹芏嗳シ只┮矔?huì)陽(yáng)性。PAX8在癌肉瘤中的間質(zhì)成分一般并不表達(dá)，這一點(diǎn)與去分化癌中的未分化成分結(jié)果一致。

全文完

參考文獻(xiàn)

Murali R,Davidson B,Fadare O,et al.High-grade Endometrial Carcinomas: Morphologic and Immunohistochemical Features, Diagnostic Challenges and Recommendations[J].International journal of gynecological pathology,2019,38 Suppl 1:S40-S63.

DOI:10.1097/PGP.0000000000000491