目錄

指南更新概要

1.整體改變

●新增“BRAF”作為指導(dǎo)治療的一個(gè)指標(biāo)；在所有標(biāo)記“KRAS和NRAS野生型”作為指征的地方，同時(shí)標(biāo)記需為“BRAF野生型”。

2.息肉切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)癌浸潤的臨床路徑

（COL-1）

●對于“標(biāo)本破碎或切緣無法評估或有不良組織學(xué)特征”的患者，新增了在進(jìn)一步治療前行以下檢查

?考慮行盆腔MRI

?血常規(guī)、生化檢查和CEA

?胸部/腹部/盆腔CT

?沒有指征行PET/CT掃描

3.適合切除的結(jié)腸癌的臨床路徑（COL-2,3）

●適合切除的結(jié)腸癌（非轉(zhuǎn)移性），檢查內(nèi)容新增1項(xiàng)：

?對一些生育能力可能受影響的患者，在接受治療前考慮與其討論/咨詢有關(guān)生育風(fēng)險(xiǎn)的問題

4.疑似或確診同時(shí)性轉(zhuǎn)移腺癌的檢查

（COL-4）

●檢查內(nèi)容新增了一點(diǎn)補(bǔ)充：分子學(xué)檢測內(nèi)容應(yīng)包括NTRK基因融合。

5.僅存在肝轉(zhuǎn)移和/或僅存在肺轉(zhuǎn)移但是無法切除的患者的治療與輔助治療（COL-6）

●新增一個(gè)全身治療方案：

?FOLFOXIRI±帕尼單抗或西妥昔單抗（FOLFOXIRI聯(lián)合方案是2B類證據(jù)）（僅用于KRAS/NRAS/BRAF基因野生型的左半結(jié)腸腫瘤）

●刪除了一個(gè)關(guān)于帕尼單抗和西妥昔單抗的腳注說明：

?BRAF V600E突變的患者極不可能對帕尼單抗或西妥昔單抗起效。

6.病理學(xué)檢查原則（COL-B）

●“前哨淋巴結(jié)和通過免疫組化檢查微轉(zhuǎn)移”章節(jié)作了部分修改和補(bǔ)充，更新后的具體內(nèi)容如下：

?對淋巴結(jié)（前哨或常規(guī)）進(jìn)行詳盡的組織學(xué)和/或免疫組化檢查，有助于發(fā)現(xiàn)是否存在轉(zhuǎn)移性疾病。通過IHC或多H＆E水平發(fā)現(xiàn)單個(gè)細(xì)胞和/或<0.2 mm的腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊被認(rèn)為是孤立的腫瘤細(xì)胞（pN0）。AJCC癌癥分期手冊第八版將直徑≥0.2mm的腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊或有10-20個(gè)腫瘤細(xì)胞定義為微轉(zhuǎn)移，并建議將這些微轉(zhuǎn)移視為一種標(biāo)準(zhǔn)的陽性淋巴結(jié)（pN +）。

?目前應(yīng)用前哨淋巴結(jié)以及僅用IHC檢測孤立腫瘤細(xì)胞的方法仍屬研究性質(zhì)，其結(jié)果用于臨床決策時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎。一些研究顯示：H&E確診的Ⅱ期(N0)結(jié)腸癌中，若IHC發(fā)現(xiàn)有角蛋白陽性的細(xì)胞則預(yù)后較差；但也有其它一些研究觀察不到這種生存差異。在這些研究中，存在孤立的腫瘤細(xì)胞被視為微轉(zhuǎn)移。最近的一項(xiàng)薈萃分析表明，微轉(zhuǎn)移（≥0.2mm）是一個(gè)重要的不良預(yù)后因素。然而，最近另一項(xiàng)關(guān)于I期或II期疾?。ㄍㄟ^H＆E確診）的多中心前瞻性研究顯示：IHC檢測到孤立腫瘤細(xì)胞（<0.2 mm）的患者，生存下降了10％，但僅限于pT3-pT4期的患者。

●“KRAS、NRAS和BRAF突變檢測”章節(jié)補(bǔ)充了一點(diǎn)說明

?這些基因可單獨(dú)檢測，也可作為NGS組合中的一部分進(jìn)行檢測。

●“MSI和MMR檢測”章節(jié)

?對“BRFA V600E突變與林奇綜合征相關(guān)性”的內(nèi)容作了修改和補(bǔ)充：

?在MLH-1缺失的情況下如果存在BRAF V600E突變，絕大多數(shù)的病例將排除林奇綜合征的診斷。然而，大約有1％BRAF V600E突變（伴MLH-1缺失）的癌癥是林奇綜合征。在BRAF V600E突變的病例中，對于有強(qiáng)家族史的病例，應(yīng)該謹(jǐn)慎地進(jìn)行胚系突變篩查以除外林奇綜合征。（加粗字體為新增內(nèi)容）

?新增對“免疫組化檢測及其結(jié)果含義”的說明

?免疫組織化學(xué)（IHC）檢查是指對腫瘤組織中的一些蛋白質(zhì)進(jìn)行染色，這些蛋白質(zhì)（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）是由已知在林奇綜合征中存在突變的4種錯(cuò)配修復(fù)的MMR基因所表達(dá)。IHC檢測結(jié)果正常意味著所有4種MMR蛋白都正常表達(dá)。4種DNA MMR蛋白中有1種或1種以上表達(dá)缺失通常報(bào)告為異常或IHC陽性。當(dāng)IHC檢測結(jié)果報(bào)告為陽性時(shí)，應(yīng)注意確認(rèn)陽性是指“不存在錯(cuò)配表達(dá)”而不是“存在表達(dá)”。注意：正常結(jié)果是指存在蛋白質(zhì)染色（陽性），異常結(jié)果是指蛋白質(zhì)染色缺失（陰性）。如果ICH檢查發(fā)現(xiàn)任何一種MMR基因表達(dá)的蛋白質(zhì)缺失，則指示要行進(jìn)一步的基因檢測（檢測未觀察到表達(dá)的蛋白質(zhì)對應(yīng)的基因的突變情況）。IHC發(fā)現(xiàn)MLH1異常的病例，應(yīng)接著對腫瘤進(jìn)行BRAF V600E突變檢測。 BRAF V600E突變的發(fā)生率與散發(fā)性癌癥一致。然而，約有1％的MLH-1缺失的林奇綜合征患者可表達(dá)BRAF V600E突變。

7.晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的全身治療（COL-D）

●新增了2個(gè)針對BRAF V600E突變陽性患者的后續(xù)全身治療方案（2/12）

?達(dá)拉菲尼+曲美替尼+（西妥昔單抗或帕尼單抗）

參考文獻(xiàn)：

Atreya CE, Van Custem E, Bendell JC, et al. Phase 1/2 Study of the MEK Inhibitor Trametinib, BRAF Inhibitor Dabrafenib, and Anti-EGFR Antibody Panitumumab in Patients With BRAF V600E-Mutated Metastatic Colorectal Cancer J Clin Oncol 2015:33 (suppl; abstr 103).

?康奈非尼（Encorafenib）+比美替尼（binimetinib）+（西妥昔單抗或帕尼單抗）

參考文獻(xiàn)：

[1].Van Cutsem E, Cuyle P, Huijberts S, et al. BEACON CRC study safety lead-in: assessment of the BRAF inhibitor encorafenib + MEK inhibitor binimetinib + anti–epidermal growth factor receptor antibody cetuximab for BRAF V600E metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2018;29(suppl 5; abstr O-027).

[2].Van Cutsem E, Cuyle P-J, Huijberts S, et al. BEACON CRC study safety lead-in (SLI) in patients with BRAF V600E metastatic colorectal cancer: efficacy and tumor markers. J Clin Oncol 2018;36(suppl; abstr 627).

●新增了拉羅替尼作為攜帶NTRK基因融合突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一個(gè)后續(xù)治療選擇（2/12）

參考文獻(xiàn)：

Drilon A, Laetsch TW, Kummar S, et al. Efficacy of larotrectinib in TRK fusion-positive cancers in adults and children. N Engl J Med 2018;378:731-739.

●對于先前接受伊立替康治療而未用過奧沙利鉑的患者，新增“FOLFOX +西妥昔單抗或帕尼單抗（僅限用于KRAS/NRAS/BRAF 野生型的腫瘤）”作為一個(gè)后續(xù)治療選擇（3/12）

●新增了1條對后續(xù)治療的腳注（6/12）

?如果患者是因疾病進(jìn)展以外的其它原因停止治療（如累積毒性、選擇性治療中斷、患者偏好），則在疾病進(jìn)展時(shí)可將再次使用原方案作為一種治療選擇。

●新增以下用于晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤的化療方案（9/12）

?伊立替康+帕尼單抗（僅限用于KRAS/NRAS/BRAF野生型的腫瘤）

帕尼單抗 6mg/kg 靜脈輸注60分鐘，每2周一次

?伊立替康+雷莫蘆單抗

雷莫蘆單抗 8mg/kg 靜脈輸注60分鐘，每2周一次

?納武利尤單抗 480mg 靜脈輸注，每4周一次

?達(dá)拉菲尼+曲美替尼+西妥昔單抗（用于BRAF V600E 突變陽性的腫瘤）

達(dá)拉菲尼 150mg PO Bid

曲美替尼 2mg PO Qd

西妥昔單抗 400mg/m²，以后每周250 mg/m²  

?達(dá)拉菲尼+曲美替尼+帕尼單抗（用于BRAF V600E 突變陽性的腫瘤）

達(dá)拉菲尼 150mg PO Bid

曲美替尼 2mg PO Qd

帕尼單抗 6mg/m² 靜脈輸注，每14天一次

?康奈非尼+比美替尼+西妥昔單抗（用于BRAF V600E 突變陽性的腫瘤）

康奈非尼 300mg PO Qd

比美替尼 45mg PO Bid

西妥昔單抗 400mg/m²，以后每周250 mg/m²  

?康奈非尼+比美替尼+帕尼單抗（用于BRAF V600E 突變陽性的腫瘤）

康奈非尼 300mg PO Qd

比美替尼 45mg PO Bid

帕尼單抗 6mg/m² 靜脈輸注，每14天一次

?拉羅替尼（用于NTRK基因融合突變的腫瘤）

拉羅替尼 100 mg PO Bid

8.放療（COL-E）

●強(qiáng)調(diào)了在對切緣距離腫瘤過近或切緣陽性的患者進(jìn)行推量照射前，要先評估鄰近風(fēng)險(xiǎn)器官的累積照射劑量。

9.生存原則（COL-H）

●對于因奧沙利鉑所致的神經(jīng)病變，刪除了冰敷用作非藥物治療手段，并新增了一點(diǎn)說明：不建議使用普瑞巴林或加巴噴丁。