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髕骨骨折可發(fā)生于各種人群，男性與女性的發(fā)病率基本一致。從年齡角度看，髕骨骨折更多見于成年人。髕骨骨折主要因髕骨受到直接外傷與打擊引起,也可以是前交叉韌帶手術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥。隨著作用力大小的不同，髕骨骨折可以是無移位的骨折或嚴(yán)重粉碎性骨折（伴有伸膝裝置受損）。無移位骨折的患者仍然可以主動(dòng)伸膝;而有移位的髕骨骨折因?yàn)樯煜C(jī)制受損，無法進(jìn)行主動(dòng)伸膝。有移位的髕骨骨折需進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction internal fixation, ORIF )以最大程度地恢復(fù)患者的伸膝功能，并降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。 手術(shù)適應(yīng)證與注意事項(xiàng) 臨床醫(yī)生主要通過兩項(xiàng)指標(biāo)判斷患者是否需要手術(shù)： 1、骨折移位超過3?4mm。 2、患者無法主動(dòng)伸膝。 手術(shù)方法根據(jù)骨折類型和程度而定。對(duì)于移位的骨折，張力帶鋼絲固定是目前使用最廣泛的手術(shù)方式。Weber等指出，如果骨折需要固定治療并早期進(jìn)行功能活動(dòng)，則必須對(duì)骨折進(jìn)行可靠的固定并且預(yù)防再移位的發(fā)生。尸體研究發(fā)現(xiàn)將鋼絲直接固定于骨上可以增加髕骨的穩(wěn)定性，同時(shí)應(yīng)該修復(fù)支持帶來增加髕骨穩(wěn)定性。Bostman等測(cè)試了髕骨骨折固定的不同入路與手術(shù)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)張力帶技術(shù)明顯優(yōu)于其他方式，而同時(shí)使用螺釘和張力帶固定最為穩(wěn)定。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)利用Kevlar可吸收縫線固定髕骨骨折。 Simth等對(duì)髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了回顧性研究。他們對(duì)51例采用張力帶內(nèi)固定治療的患者隨訪至少4個(gè)月，直到骨折愈合。作者主要關(guān)注了髕骨骨折術(shù)后急性及短期并發(fā)癥。雖然這項(xiàng)研究并沒有報(bào)道包括疼痛與力量在內(nèi)的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，但是作者指出了在術(shù)后康復(fù)中需要注意的兩個(gè)重要因素。使用改良張力帶固定并進(jìn)行早期關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉的患者，大約22%在術(shù)后早期出現(xiàn)明顯骨折移位。 內(nèi)固定失敗與患者無保護(hù)行走和依從性差相關(guān)。即使術(shù)中張力帶固定良好，患者術(shù)后不受控制的早期活動(dòng)與負(fù)重仍可導(dǎo)致固定失敗。 復(fù)位時(shí)需要恢復(fù)完整的關(guān)節(jié)面以減少術(shù)后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，同時(shí)修復(fù)伸膝裝置使關(guān)節(jié)恢復(fù)完全伸直的能力。大多數(shù)有移位的髕骨骨折的患者都需要進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。如果患者術(shù)前有行動(dòng)能力并耐受手術(shù)，即使高齡患者也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)。骨折前無行動(dòng)能力，下肢功能較差或感覺缺失（神經(jīng)功能障礙）的患者可以采用非手術(shù)治療。 簡(jiǎn)單兩部分骨折的患者獲得良好治療效果可能性高于粉碎性骨折患者。影響療效的因素與骨折固定的穩(wěn)定程度、骨折塊可固定的程度相關(guān)。有時(shí)需要去除無法復(fù)位固定的碎骨片，導(dǎo)致部分或全部髕骨切除。髕骨切除術(shù)相比內(nèi)固定術(shù)療效較差。 手術(shù)步驟 多數(shù)髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的方法都包含了張力帶技術(shù)。Makino等在文獻(xiàn)中描述了一種關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)。張力帶鋼絲穿過股四頭肌腱與髕腱環(huán)繞髕骨上、下極。利用鋼絲張力效應(yīng)對(duì)骨折部位加壓。術(shù)者用1 – 2個(gè)穿過骨折面的螺釘控制骨折部位旋轉(zhuǎn)。張力帶鋼絲從克氏針或螺釘下穿過進(jìn)行骨折端加壓并增加旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。另一種方法利用空心螺釘固定，張力帶鋼絲可以穿過空心螺釘。對(duì)于一些特定的病例，縫線可以代替張力帶鋼絲。 皮膚破損可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，因此，需要在術(shù)前評(píng)估皮膚的完整程度。外傷可能使局部血供破壞，因此，康復(fù)師需要持續(xù)關(guān)注患者的皮膚，注意感染與愈合不良的可能。 手術(shù)可以在全身麻醉或椎管麻醉下進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，大腿綁止血帶。膝關(guān)節(jié)必須能完全屈伸，以利于術(shù)者判斷患者術(shù)后穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。大腿貼無菌貼膜。如果皮膚條件允許，于髕骨上做縱行正中切口。向下全層切開至腱膜（圖26-1),皮瓣向內(nèi)、外側(cè)翻開，暴露整個(gè)髕骨與伸膝裝置。隨后切開腱膜暴露骨折線及髕腱。清理骨折端血腫，測(cè)定骨折塊的松質(zhì)骨邊緣以助于骨折復(fù)位。兩根克氏針穿過近端的骨折塊從髕骨上極穿出（圖26-2, A–C)。復(fù)位近端與遠(yuǎn)端骨塊。利用持骨鉗在伸膝位維持固定復(fù)位的骨塊（圖26-2，D)?？耸厢槾┻^髕骨從髕骨下極穿出。隨后移走持骨鉗（圖26-2,E)。接著，張力帶鋼絲環(huán)繞髕骨與克氏針。張力帶放置盡可能地接近髕骨與克氏針，減少術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)康復(fù)鍛煉產(chǎn)生的并發(fā)癥（圖26-2 ,F)。
圖26-1髕骨骨折手術(shù)切口 為了盡可能使張力帶鋼絲靠近髕骨上下極與克氏針，術(shù)者利用空心針引導(dǎo)張力帶鋼絲貼近克氏針與骨。鋼絲通過空心釘并環(huán)繞髕骨。用結(jié)扎鉗將張力帶鋼絲的兩端同時(shí)抽緊結(jié)扎以增加張力。必須注意，過高的張力會(huì)使張力帶在康復(fù)早期出現(xiàn)斷裂(圖26-2，G和H)。
圖26-2 髕骨橫行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。A-C.處理髕骨骨折端，克氏針穿過髕骨近端；D,E.復(fù)位鉗復(fù)位骨折，克氏針穿過遠(yuǎn)端骨塊；F-H.穿鋼絲,完成張力帶固定，保證術(shù)后固定穩(wěn)定 隨后對(duì)伸膝裝置進(jìn)行修復(fù)。內(nèi)、外側(cè)支持帶通常在骨折線水平撕裂，可以采用不可吸收線縫合修復(fù)。最后，手術(shù)醫(yī)生檢查患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，確?；颊呖梢酝耆熘毕リP(guān)節(jié)并至少達(dá)到屈曲90°穩(wěn)定性。最后按順序修復(fù)腱膜、皮下軟組織和皮膚，關(guān)閉切口。厚敷料包扎，并支具保護(hù)。術(shù)后即刻開始冷敷或冰敷，有助于緩解疼痛。 對(duì)于髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折，但有50%髕骨保留的患者可以采用部分髕骨切除術(shù)。髕骨下極往往為主要受力粉碎處，通常需要切除（圖26-3,A)。在部分髕骨切除術(shù)中，術(shù)者于髕腱處清理骨碎塊，采用5-0不可吸收縫線編織縫合髕腱（現(xiàn)在已有5-0鋼絲縫線，兼具18號(hào)鋼絲的強(qiáng)度和縫線的延伸度）。然后，沿髕骨長(zhǎng)軸鉆孔，通過髕骨隧道將縫線打結(jié)固定于髕骨上緣（圖26-3, B，C)。
圖26-3 部分髕骨切除術(shù)。A.髕骨下極粉碎性骨折，骨片清除術(shù)后； R (正面）,C.(側(cè)面)顯示肌腱編織縫合 大多數(shù)患者需要二次手術(shù)移除內(nèi)固定。鋼絲與縫線可能突出并影響患者康復(fù)，延緩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。 簡(jiǎn)單髕骨骨折的內(nèi)固定術(shù)后最為穩(wěn)定。如果張力帶沒有貼近螺釘，康復(fù)過程中張力帶可能反復(fù)切割肌腱直到貼上螺釘為止，這會(huì)減少鋼絲的加壓效果,并可能使骨折再移位。簡(jiǎn)單骨折內(nèi)固定較為牢固，可以早期進(jìn)行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉?；顒?dòng)度鍛煉幅度決定于手術(shù)方式和患者的疼痛程度。患者進(jìn)行物理治療的時(shí)機(jī)因骨折的粉碎程度而異。術(shù)后4 – 6周，此時(shí)骨與肌腱未完全愈合，固定釘松動(dòng)，修復(fù)處于較易失敗階段。術(shù)后8周，骨折修復(fù)已經(jīng)穩(wěn)定，足以承受較大強(qiáng)度的恢復(fù)關(guān)節(jié)完全活動(dòng)度的康復(fù)治療。 這個(gè)康復(fù)規(guī)劃對(duì)于粉碎性骨折且內(nèi)固定不穩(wěn)定的患者并不合適。這類患者一般在術(shù)后12周開始訓(xùn)練。大多數(shù)患者需要6個(gè)月才能恢復(fù)傷前的運(yùn)動(dòng)。 治療效果 成功的治療目標(biāo)是膝關(guān)節(jié)獲得無痛的主動(dòng)完全伸膝和正常的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。內(nèi)固定不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳、患者依從性差與早期被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉缺乏是影響治療效果的主要原因。內(nèi)固定不穩(wěn)定會(huì)延緩患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳會(huì)增加康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度與力量練習(xí)的推進(jìn)速度也會(huì)受到影響?？祻?fù)的過程會(huì)伴隨疼痛，與積極的、能接受激進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練的患者相比，對(duì)疼痛耐受較差的患者，比較不容易獲得關(guān)節(jié)活動(dòng)度和力量的恢復(fù)。術(shù)后早期活動(dòng)度練習(xí)需要盡早進(jìn)行才能獲得較好的結(jié)果。在術(shù)后的最初幾周，不管是什么原因?qū)е聸]有開始早期活動(dòng)度練習(xí)，以后想要獲得完全關(guān)節(jié)活動(dòng)度與力量會(huì)變得比較困難。 膝關(guān)節(jié)功能在髕骨骨折術(shù)后1年才能恢復(fù)到最佳狀況。膝關(guān)節(jié)僵直與膝前痛比較常見于爬樓梯及屈膝久坐時(shí)。接受全髕骨切除術(shù)的患者會(huì)出現(xiàn)伸膝遲滯。70% -80%接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者獲得優(yōu)良效果，而20% – 30%的患者結(jié)果為一般或差。膝關(guān)節(jié)的伸膝裝置力量會(huì)損失20% – 49%。約70%接受長(zhǎng)期隨訪的患者會(huì)遺留一些癥狀。全髕骨切除術(shù)后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果為:優(yōu)良率22% – 85%；一般或差的14% – 64%。 康復(fù)治療師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向術(shù)者報(bào)告任何感染的跡象。髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染應(yīng)當(dāng)早期處理，因?yàn)殇摻z位置表淺容易感染，并發(fā)展成深部感染，這樣就需要長(zhǎng)期使用抗生素。 如果患者在康復(fù)治療中出現(xiàn)伸膝遲滯較術(shù)后早期加重,康復(fù)醫(yī)生應(yīng)該通知外科醫(yī)生排除內(nèi)固定失效可能。此時(shí)，如果在骨折部位可以觸及間隙，則能進(jìn)一步證明了內(nèi)固定松動(dòng)。 康復(fù)指南 髕骨骨折ORIF術(shù)后患者的治療需要骨科醫(yī)生和物理治療師的合作。這個(gè)觀念的明確是考慮到了患者術(shù)后治療的挑戰(zhàn)性。治療的目的是提供一個(gè)具有結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定的髕股關(guān)節(jié)，使患肢功能完全恢復(fù)。影響治療選擇的因素包括以下： 1.者整體健康及可能影響傷口及骨折愈合。 2.骨折位置及類型。 3.處理方式，如術(shù)后制動(dòng)（整個(gè)下肢的骨量丟失、肌肉萎縮及可能發(fā)生的膝關(guān)節(jié)攣縮）或ORIF(允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng)及髕骨活動(dòng)）。 4.患者對(duì)制訂的治療計(jì)劃的依從性(家庭計(jì)劃）。 盡管髕骨骨折ORIF術(shù)后的康復(fù)是至關(guān)重要的，但是大部分計(jì)劃實(shí)施的前提是上述條件、醫(yī)師選擇內(nèi)固定的方式以及患者的目標(biāo)(運(yùn)動(dòng)員、久坐不動(dòng)的成年人及兒童之間的區(qū)別）。物理治療師從醫(yī)師及患者處共同得到的信息可以幫助決定康復(fù)計(jì)劃制訂及時(shí)間。 本章以下所述僅針對(duì)單純橫行骨折而言。臨床醫(yī)師在制定不同類型髕骨骨折術(shù)后康復(fù)計(jì)劃時(shí)需充分考慮前述4個(gè)影響因素。 階段Ⅰ((急性期） 時(shí)間：術(shù)后1 – 4周 目標(biāo)：控制疼痛，管理腫脹，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(passive range of motion，PROM)達(dá)到 0–90°，改善股四頭肌、腘繩肌收縮（表26-1)。
髕骨骨折ORIF術(shù)后急性期康復(fù)（前4周）是再次損傷最易發(fā)生的時(shí)間。在這段時(shí)間里，注意細(xì)節(jié)及與治療醫(yī)生的交流是至關(guān)重要的。 爭(zhēng)議常出現(xiàn)在何時(shí)開始鍛煉ROM。Hung和同事在術(shù)后1周開始鍛煉ROM,然而Lotke和Ecker常在開始任何形式的運(yùn)動(dòng)前制動(dòng)患者3周。Bostman和同事不僅制動(dòng)患者平均38天，還表示制動(dòng)時(shí)間和最終結(jié)果之間沒有聯(lián)系。生物力學(xué)研究表明張力帶和早期ROM的適合性通常會(huì)使用一個(gè)簡(jiǎn)單的橫斷骨折為模型。諸如骨質(zhì)差或粉碎性骨折等并發(fā)癥可能阻礙理想的固定，從而使早期關(guān)節(jié)ROM (鍛煉）受阻。 治療師在患者術(shù)后第一次就診時(shí)進(jìn)行評(píng)估，考慮手術(shù)過程及外科醫(yī)生提到的任何限制。手術(shù)區(qū)域的檢查需記錄在案，并且要持續(xù)評(píng)估以預(yù)防傷口并發(fā)癥。 如果手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)任何感染跡象，治療師應(yīng)立即通知外科醫(yī)生。術(shù)后使用拐杖，在制動(dòng)支具適當(dāng)使用下進(jìn)行可耐受性負(fù)重?；颊咴诳梢酝耆?fù)重(full weight bearing，F(xiàn)WB)且無須治療師幫助（通常在3 – 6周）后，將最終過渡到獨(dú)立移動(dòng)（仍然適當(dāng)使用制動(dòng)支具）。Smith和同事報(bào)道了 4例使用張力帶的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)失敗案例。在初期進(jìn)程中未發(fā)現(xiàn)不恰當(dāng)之處，所有的4例失敗案例均是由于術(shù)后早期行走時(shí)未保護(hù)而摔倒所導(dǎo)致。 膝關(guān)節(jié)ROM的測(cè)量是被動(dòng)進(jìn)行的，由治療師再次監(jiān)察所有限制。記錄下伸膝裝置肌肉收縮質(zhì)量,并評(píng)估關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲。測(cè)量大腿及小腿圍度以評(píng)估萎縮程度。但是,相比功能性評(píng)估而言，這個(gè)測(cè)量的價(jià)值較小。 早期的ROM是任何髕骨骨折后手術(shù)治療的目標(biāo)，然而早期ROM的定義是多種多樣的，取決于誰進(jìn)行了鍛煉。急性期康復(fù)趨向于注重膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，晚期出現(xiàn)的步態(tài)偏差也是由于早期未處理所引起?；颊叱３＝邮芨鞣N制動(dòng)支具治療,鉸鏈?zhǔn)街Ь呖梢栽诜€(wěn)定骨折的同時(shí)進(jìn)行活動(dòng)。 最初的治療著眼于恢復(fù)ROM (0°- 90°),改善股四頭肌主動(dòng)收縮及腘繩肌控制，改善步態(tài)（可耐受性負(fù)重），管理腫脹并控制疼痛。抬高（患肢）并冷敷是管理腫脹及控制疼痛的必要流程。 由于鄰近螺釘及鋼絲，所以不能使用電刺激控制疼痛。但是電刺激可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候用來幫助股四頭肌收縮?？刂铺弁匆部蛇x擇輕微的髕骨松動(dòng)（1、2級(jí)無阻力）。 膝關(guān)節(jié)的早期鍛煉包括PROM、有限制的AROM以及等長(zhǎng)收縮。被動(dòng)牽伸以恢復(fù)屈曲和伸直。牽伸的力量需與手術(shù)醫(yī)生的指南相一致。一般來說,患者將預(yù)期在4周達(dá)到屈曲90°及完全伸直。仰臥位的滑墻運(yùn)動(dòng)可以簡(jiǎn)單地在醫(yī)院或家中完成(參閱術(shù)后居家訓(xùn)練建議部分）。重新獲得完全伸直往往沒有困難；無論如何，伸膝受限可以相當(dāng)成功地被治療。 主動(dòng)訓(xùn)練早期著重于使用腘繩肌屈膝。足跟滑動(dòng)和站立位屈膝可以幫助促進(jìn)肌肉控制和改善 ROM。 等長(zhǎng)收縮鍛煉包括股四頭肌和腦繩肌收縮以及單獨(dú)的股四頭肌在屈曲20°- 30°的收縮。觀察完成質(zhì)量，需要時(shí)可補(bǔ)充電刺激。 步態(tài)訓(xùn)練著重于提高患腿負(fù)重承受能力?？稍诩彝ュ憻捴邪匦霓D(zhuǎn)移。當(dāng)切口愈合并且手術(shù)醫(yī)生允許的情況下，可以增加水療以加強(qiáng)適當(dāng)重心轉(zhuǎn)移和步態(tài)力學(xué)訓(xùn)練。 階段Ⅱ (亞急性期） 時(shí)間：術(shù)后5 – 8周 目標(biāo)：自我疼痛管理，增加力量，改善ROM至90%，開始股四頭肌主動(dòng)收縮的ROM（6-8周）平面上的步態(tài)僅有少量偏差（表26-2）。 表26-2 髕骨切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)
康復(fù)的亞急性期或中期（5?8周）是從限制性功能性活動(dòng)到激進(jìn)性功能性活動(dòng)的轉(zhuǎn)變。急性期鍛煉和任何一種其他類型的髕骨關(guān)節(jié)康復(fù)相類似。唯有髕骨骨折ORIF后骨折擁有了一個(gè)真正的固定才是真正的區(qū)別所在。尤其是在髕骨骨折使用張力帶時(shí),骨折區(qū)域的活動(dòng)趨向于刺激二次愈合骨癡形成。未形成固定的骨折在運(yùn)動(dòng)時(shí)的危險(xiǎn)之處在于形成骨不連（如骨折沒有骨痂形成）。骨不連是由于直接在骨折處過度運(yùn)動(dòng)所造成，這樣會(huì)阻止骨痂充分形成。這就強(qiáng)調(diào)了髕骨骨折后在康復(fù)過程中保持制動(dòng)的重要性。 另一個(gè)需要考慮的因素是髕骨骨折涉及關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)面不平整可能會(huì)導(dǎo)致軟骨退化，如未治療，可能導(dǎo)致早期關(guān)節(jié)炎。髕股關(guān)節(jié)不匹配可能會(huì)改變關(guān)節(jié)力學(xué)，產(chǎn)生無接觸區(qū)域或造成髕骨過度受壓。髕股關(guān)節(jié)接觸區(qū)域及關(guān)節(jié)反應(yīng)力必須在康復(fù)階段作出評(píng)估。髕股關(guān)節(jié)貼扎可以幫助限制髕骨骨折面的不平衡。在這一期，患者應(yīng)增加使用支具進(jìn)行轉(zhuǎn)移的能力，以及減少對(duì)助行器的依賴（如果有的話)。在階段I的基礎(chǔ)上增加鍛煉，并且患者被要求完成每天2次的鍛煉（重復(fù)至疲勞）。在患者恢復(fù)及股四頭肌、下肢控制好的基礎(chǔ)上開始閉鏈運(yùn)動(dòng)。 這期的理療首先使用冷療來控制疼痛。股四頭肌的電刺激繼續(xù)使用以進(jìn)一步恢復(fù)肌肉力量。在腫脹得到控制后可以使用濕熱敷來做膝關(guān)節(jié)牽伸前準(zhǔn)備。 繼續(xù)PROM牽伸以獲得完全屈曲。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的等級(jí)根據(jù)阻力大小來控制。股四頭肌的AR0M在6 -8周開始（或者在認(rèn)為骨折足夠穩(wěn)定到可以耐受之時(shí)）。在膝關(guān)節(jié)可以屈曲后健身腳踏車可以作為ROM輔助鍛煉設(shè)備，也可以用作力量訓(xùn)練或心血管功能訓(xùn)練,從而使屈曲完全恢復(fù)，并且沒有髖關(guān)節(jié)的擺動(dòng)（代償）。在增加腳踏車阻力之前需得到外科醫(yī)生的認(rèn)可。 這段時(shí)期的康復(fù)訓(xùn)練與前述的外側(cè)松解術(shù)后的訓(xùn)練步驟類似。若有必要，治療師可以開始使用貼扎。 階段Ⅲ(提高期） 時(shí)間:術(shù)后9 – 12周 目標(biāo)：回歸全功能，發(fā)展下肢耐力及協(xié)調(diào)，繼續(xù)進(jìn)行步行和跑步（在醫(yī)生允許下）（表26-3)。 表26-3髕骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
康復(fù)的進(jìn)階階段（第9?12周）以功能性的、技術(shù)性活動(dòng)為主。最多的努力和工作花在重獲患者的股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌肌力上。由于仍有的不足,前兩階段的訓(xùn)練還得繼續(xù)。 治療師需要銘記在心的是時(shí)間框架取決于很多因素，包括骨折類型、固定以及患者對(duì)康復(fù)的反應(yīng)。 另外，直到醫(yī)生同意前，需避免等速運(yùn)動(dòng)。貼扎的需要應(yīng)該最小化，如果需要繼續(xù)使用貼扎,那么應(yīng)指導(dǎo)患者自我貼扎技術(shù)。疼痛和關(guān)節(jié)滲出的觀察可以給予治療師反饋，進(jìn)行更激進(jìn)的訓(xùn)練。這階段的目標(biāo)是長(zhǎng)期通過加強(qiáng)耐力和協(xié)調(diào)性來加強(qiáng)髕股關(guān)節(jié)周圍肌肉力量。 該階段,患者應(yīng)該更多進(jìn)行轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，因?yàn)樗麄円呀?jīng)普遍具有可耐受的坐、站、行走的能力。上下樓梯和下蹲受限還仍然存在。持續(xù)的站立和步行訓(xùn)練還需繼續(xù)加強(qiáng)，需致力于逐漸增加活動(dòng)。在外科醫(yī)生允許下，跑步及跳躍可依據(jù)個(gè)人需求開展(可能的話，在去除支具后）。 居家訓(xùn)練建議 不同階段的鍛煉項(xiàng)目已被列出。家庭持續(xù)訓(xùn)練部分列出了患者需要遵守的康復(fù)指南。物理治療師可根據(jù)指南制訂患者個(gè)性化方案。 問題解析 結(jié)果失敗的原因包括不穩(wěn)定的內(nèi)固定,不對(duì)稱性差,患者依從性差，以及早期PROM訓(xùn)練太遲。不耐痛的患者獲得力量和ROM都比較困難，并且可能遺留不足。髕骨骨折后重新回歸最大功能需要1年的時(shí)間。遺留的問題如膝前痛和僵硬都是常見并發(fā)癥。據(jù)估計(jì)，有7〇%–8〇%的患者在髕骨ORIF后可獲得優(yōu)良至優(yōu)秀的結(jié)果,20% – 30%會(huì)獲得一般或較差的結(jié)果。伸膝力量的遺留性丟失據(jù)記載范圍20% -49%。 不考慮訓(xùn)練的前提下，延長(zhǎng)制動(dòng)對(duì)最終結(jié)果是有害的3。盡管會(huì)產(chǎn)生傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，全ROM的益處超過傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但是，對(duì)于髕骨開放性骨折的患者，這個(gè)情況是很少成立的，因?yàn)樗麄兙哂泻芨叩母腥撅L(fēng)險(xiǎn)。 居家訓(xùn)練建議 1 – 4周 此階段目標(biāo)：控制疼痛，管理腫脹，獲得〇?90°的PROM，增加股四頭肌和腘繩肌收縮。
5 – 8周 此階段目標(biāo):疼痛的自我管理，增加力量，ROM增加至90%,開始股四頭肌AROM(6 -8周），平面步態(tài)盡可能無異常。
9 – 12 周 此階段目標(biāo):重獲完全ADL功能，增長(zhǎng)下肢耐力及協(xié)調(diào)，繼續(xù)有限制地上下樓梯及跑步（在醫(yī)生允許下）。
臨床案例回顧 1、James，45歲，髕骨0WF術(shù)后3周。他來接受初次評(píng)估的時(shí)候佩戴著制動(dòng)支具，并且傷口愈合良好。體重113.5kg,身高177.5cm。什么理療或方案對(duì)改善他的步態(tài)效果最好？ 從他的體型來看，水療是最適合他的方法，可以用來提高他的步態(tài)，同時(shí)減少體重對(duì)髕骨的壓力。溫水可以改善ROM,并減輕疼痛及關(guān)節(jié)接觸面的壓力。 2、Meghan,25歲，髕骨0RIF術(shù)后6周。她屈膝只有60°，并且希望得到手法治療（軟組織松動(dòng)術(shù)、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)）來改善ROM。她的屈膝“終末感受”是軟的，沒有太多阻力（沒有卡住或者僵硬的終末感受）。她會(huì)忘記在家進(jìn)行訓(xùn)練。治療師可以提出怎樣的建議來改變Meghan的預(yù)后呢？ 如果可以的話，提醒Meghan在進(jìn)行治療前先服用鎮(zhèn)痛藥物。治療也要說明的是：有20%-30%的患者預(yù)后“較差”。如果他的案例是成功的（并且手術(shù)醫(yī)生也覺得不應(yīng)該這么差），那么她必須要恢復(fù)屈膝ROM。從某種情況下，她要為自己負(fù)責(zé)。在這樣的干預(yù)后，她的ROM得到了改善，并且她對(duì)手法技術(shù)的耐受力亦提高了。 3、Jessica,40歲。她從矮凳上跌倒，膝關(guān)節(jié)觸地，髕骨骨折。髕骨ORIF術(shù)后9周。她有髕周疼痛，無法進(jìn)行ROM牽伸而因而屈膝受限。在過去的幾周中，都強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行屈膝ROM訓(xùn)練的同時(shí)使用物理治療來控制疼痛。每一點(diǎn)進(jìn)步都需記錄。什么樣的治療技術(shù)對(duì)他最有幫助？ 物理治療師需要評(píng)估髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限情況。如果活動(dòng)受限，這是有可能的，那么可以使用有阻力的髕骨松動(dòng)術(shù)（3 – 4級(jí)）來改善。在進(jìn)行有阻力的松動(dòng)術(shù)前，治療師需要與醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。如果確實(shí)是受限的話，那么改善髕骨向下滑動(dòng)可以特別改善屈膝ROM。髕股關(guān)節(jié)接觸區(qū)域及反應(yīng)力也需要測(cè)量。髕股關(guān)節(jié)貼扎可以用來幫助限制髕骨骨折面的不平衡。對(duì)疼痛和屈膝的主訴會(huì)減少，尤其是閉鏈運(yùn)動(dòng)。如果受限發(fā)生在脛股關(guān)節(jié)，那么可以通過關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（3 -4級(jí)）來改善屈膝（脛骨相對(duì)于股骨向后滑動(dòng)）。 4、Jessica現(xiàn)在已經(jīng)是術(shù)后12周的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度了。她進(jìn)行了一系列腿部力量訓(xùn)練。她開始牽伸腘繩肌及小腿三頭肌。她進(jìn)行了以下訓(xùn)練：
盡管她已經(jīng)在鍛煉過程中盡可能減輕不適感,但在訓(xùn)練結(jié)束2天后，她還是感到疼痛。以下哪個(gè)訓(xùn)練可能是加重因素呢？ 20cm下臺(tái)階是最加重影響的訓(xùn)練，因?yàn)檫@在髕股關(guān)節(jié)造成了很大的壓力。當(dāng)患側(cè)FWB進(jìn)行離心收縮時(shí)，屈膝可能大于50°。 5、David術(shù)后3周，且剛開始康復(fù)治療。他過去曾是一名患者并且疼痛耐受力不佳。他的膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分為5/10,與此同時(shí)，并沒有跡象表明存在感染或者修復(fù)失穩(wěn)定?？梢允褂媚捻?xiàng)疼痛管理技術(shù)？ 避免使用電刺激，因?yàn)榻擞新葆敽弯摻z。然而，電刺激可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候使用，以幫助股四頭肌收縮。在抬高患肢病冷敷之余，使用輕度的髕骨松動(dòng)術(shù)（1 -2級(jí)小阻力）也有助于控制疼痛。 6、George術(shù)后7周，他由于館周疼痛而負(fù)重受限。有什么方案或技術(shù)可以幫助他管理此癥狀？ 髕股貼扎可以幫助限制髕骨骨折面失平衡。在此階段，要求患者增加使用支具的轉(zhuǎn)移能力，同時(shí)減少對(duì)拐杖的依賴性。 7、Lissette術(shù)后12周，因?yàn)樘弁炊鵁o法重返跑步活動(dòng)?？梢宰鍪裁磥韼椭颊咧胤抵暗幕顒?dòng)？ 首先，治療師要牢記，并且教育患者的是：重返之前活動(dòng)的時(shí)間段取決于很多因素，包括骨折類型、內(nèi)固定級(jí)患者對(duì)康復(fù)的反應(yīng)。在此前提下制訂過渡期目標(biāo)（如部分負(fù)重到FWB的過渡、雙腿蹲到單腿蹲的過渡、50%負(fù)重單腿蹲到100%負(fù)重單腿蹲的過渡）可能會(huì)有幫助。對(duì)疼痛和關(guān)節(jié)滲出的管理可以有助于治療師判斷并增加活動(dòng)強(qiáng)度。這階段I的目標(biāo)是髕股周圍肌肉的長(zhǎng)時(shí)間收縮來增加肌肉耐力和協(xié)調(diào)性。 8、George術(shù)后12周，進(jìn)步緩慢（0°- 115°，股四頭肌收縮弱，步態(tài)和/或單腿支撐相時(shí)仍有輕度疼痛）。在之后的6個(gè)月中，你能給他什么建議來幫助他成功恢復(fù)嗎？ 患者較弱的疼痛耐受力會(huì)影響患者輕松恢復(fù)肌力及ROM,并且使之留有缺陷。在月度評(píng)估后，指導(dǎo)George繼續(xù)完成他在家中的牽伸及肌力訓(xùn)練。髕骨骨折后重返最大功能需要1年時(shí)間。 |
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