痞證的內(nèi)容雖在傷寒論太陽(yáng)病篇下出現(xiàn)，但痞證的基本病機(jī)已屬于陽(yáng)明中風(fēng)的范疇。

首先來(lái)分析痞證，瀉心湯第一次出現(xiàn)在傷寒論第149條，這一條闡釋了小柴胡湯誤下致痞的情況。柴胡湯證誤下，導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷，胸中痰熱結(jié)聚，出現(xiàn)“心下滿而硬痛”的癥狀，即為結(jié)胸證；若濕熱或氣分郁熱痞結(jié)不通，出現(xiàn)“但滿而不痛”的癥狀，即為痞證。

當(dāng)然臨床絕不可如此草率一概而論。一方面需要注意這里出現(xiàn)的痞證，不一定就是用半夏瀉心湯治療，其亦可能是濕熱痞、氣痞等情況，同時(shí)結(jié)胸證也是如此，并非有“心下滿而硬痛”的癥狀即用大陷胸湯治療，還需要具體分析其病機(jī)，鑒別它到底是哪種結(jié)胸證，水熱、痰熱、氣滯熱郁等多種可能。同樣，小陷胸湯證痰熱結(jié)滯未到達(dá)一定程度，可能并沒(méi)有心下痛的癥狀，這時(shí)候也絕不可以和痞證相混用瀉心湯治療?？傊覀儾荒苓^(guò)于教條地依照原文，而是需要精細(xì)辯證，把握病機(jī)。

劉左，26歲?？谇粷冞w延兩月余。心下灼熱，痞滿納差。口中黏膩不爽，大便溏滯。喜食寒涼。舌紅，苔黃膩略厚。脈滑。 

 法半夏12  黃芩12  黃連6  黨參6  干姜3  炙甘草8   大棗3枚   三副

服兩劑癥未見(jiàn)緩，反心下灼熱益甚，口腔潰瘍亦有新生。舌絳，苔黃膩。 

 法半夏10  黃芩12  黃連6    三副

盡三劑心下灼熱已除，口腔潰瘍已不甚疼痛，大有斂勢(shì)。口中清爽，大便略見(jiàn)成型。

分析：

此案患者出現(xiàn)心下灼熱、痞滿、口中黏膩不爽、大便溏滯的癥狀，屬于濕熱郁結(jié)、氣機(jī)痞塞的濕熱痞無(wú)疑，但一診失于魯莽顢頇，誤用半夏瀉心湯治療，導(dǎo)致熱象郁滯進(jìn)一步加重，出現(xiàn)“心下灼熱益甚”。這是因?yàn)榘胂臑a心湯中雖有夏、芩、連治療濕熱痞結(jié)，更有參、姜、草、棗等溫中補(bǔ)氣藥，針對(duì)中焦陽(yáng)氣不夠振奮、脾胃虛弱施效，類(lèi)似于用理中湯治療太陰虛寒證。而此案患者并無(wú)此部分病機(jī)，故二診只用夏、芩、連治療濕熱痞結(jié)對(duì)證治療。所以說(shuō)，半夏瀉心湯針對(duì)的病機(jī)為陽(yáng)明痞證與太陰病之間的過(guò)渡狀態(tài)，而濕熱痞的正治主方很可能即為夏、芩、連三藥而已。

張右，41歲。情志不暢，乏力懶言、頭昏蒙、納差、口干苦已一周。近二日納呆，心下痞滿，乏力少神。時(shí)有胃脘灼熱泛酸。欲食寒涼，但食后易瀉。已無(wú)口苦、頭暈。舌淡紅體略胖，苔黃膩薄。脈滑略沉。

法半夏10  黃芩12  黃連6  黨參6  干姜4  炙甘草6  大棗3枚   五副

分析：

此案開(kāi)始情志不暢、乏力懶言、納差、口干苦等癥狀符合小柴胡湯證的基本病機(jī)，但患者沒(méi)有及時(shí)治療，“近二日”之后癥狀交替，出現(xiàn)心下痞滿灼熱喜涼的癥狀，可知病機(jī)發(fā)生因遷延出現(xiàn)病機(jī)變化，開(kāi)始轉(zhuǎn)為半夏瀉心湯證，這種病理發(fā)展的過(guò)程，與我們前面分析的149條原文相似。所以這個(gè)醫(yī)案要給大家提示的思路，是考慮分析痞證形成的來(lái)路，即小柴胡湯證遷延過(guò)渡而來(lái)。而小柴胡湯與半夏瀉心湯的方藥變化為，除去前者方中疏理氣機(jī)的柴胡，加入清熱燥濕的黃連，若再出現(xiàn)中焦虛寒則轉(zhuǎn)生姜為干姜。所以說(shuō)兩方雖然病機(jī)有別，方藥各異，但同樣也反應(yīng)了疾病發(fā)展變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，臨床中遇到病機(jī)位于兩方之間的情況，當(dāng)可以自行加減化裁兩方，對(duì)證治療。

呂左，39歲。工作勞累且情緒緊張，而致口苦、乏力、頭目欠利、常自嘆息月余。近日漸見(jiàn)納食不佳，痞滿燒心?？诳嘤壬?。氣急易怒，頭暈乏力，胸脅滿脹。便黏有不凈感。舌絳，苔黃膩厚。脈弦滑數(shù)。

柴胡12  黃芩12  法半夏12  黃連6  黨參6  生甘草6    五副

分析：

此案前期表現(xiàn)亦為少陽(yáng)氣郁的柴胡證表現(xiàn)，但經(jīng)月余變化后，氣郁未解，反而出現(xiàn)了郁而化火更甚，同時(shí)出現(xiàn)濕熱痞結(jié)的病機(jī)，所以此案處方，依據(jù)前言小柴胡湯與半夏瀉心湯之間加減進(jìn)退，仍留柴胡疏解開(kāi)達(dá)氣郁，除去生姜之增熱及大棗之壅濕。

貝左，54歲。股市低迷、經(jīng)濟(jì)受損，而致夜不能寐，口苦口干，頭暈脹，前額熱痛。心下痞滿，脅腹脹悶。太息，吞酸，氣急。不大便四五日。舌紅，尖絳。苔黃膩薄，根厚。脈弦滑數(shù)有力。

柴胡12  黃芩12  黃連6  法半夏12  白芍20  炒枳實(shí)12  酒軍4  大棗3枚     五副

分析：

此案即有典型的濕熱痞證，又有氣郁化火的病機(jī)，更兼不大便、腹脹悶的陽(yáng)明里實(shí)證，故此案處方，在案三的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，針對(duì)少陽(yáng)陽(yáng)明證的病機(jī)選用大柴胡湯，加入枳、芍、黃通腑泄熱祛實(shí)。

根據(jù)案二案三案四的病案舉隅，舉一反三，從少陽(yáng)柴胡證的來(lái)路考慮痞證發(fā)生發(fā)展的病機(jī)變化，那么我們完全可以將96條小柴胡湯的加減法，映射推導(dǎo)運(yùn)用到半夏瀉心湯證的加減上。例如津傷則去夏加天花粉、寒咳則合姜辛五味法、氣結(jié)痞證則加牡蠣、太陰脾寒則用柴胡桂枝干姜湯等。

李左，67歲。唇周浸淫、綿延不絕，已有近三十年。環(huán)唇濕疹，黃液浸淫，已延及頸前結(jié)喉之下，瘙癢頗著，甚則疼痛難當(dāng)。燒心泛酸，心下灼熱痞悶。食寒涼則瀉，脘腹著風(fēng)亦引痛瀉。素大便溏黏，尚能一二日一行。舌絳，苔厚黃膩。脈滑數(shù)長(zhǎng)。

法半夏15  黃芩18  黃連10  黨參8  干姜4  生甘草8    五副

分析：

案一時(shí)已言明半夏瀉心湯針對(duì)的病機(jī)，此案患者浸淫瘡、燒心泛酸、心下灼熱痞悶為濕熱熏蒸膠阻；食寒涼則瀉、脘腹著風(fēng)亦引痛瀉、素大便溏黏則為太陰脾陽(yáng)不足，內(nèi)生虛寒之象。此案病機(jī)與半夏瀉心湯符合若契，又何待非有痞證、或消化道癥狀才予施用？凡有濕熱郁結(jié)不解兼太陰脾寒證的情況均可以酌情應(yīng)用，不必固執(zhí)拘泥。

周左，42歲。飲酒食膾，翌日齒齦皆腫。再日，口唇腫痛，連及頜下耳后。齒衄。躁煩。無(wú)明顯口干渴，二便調(diào)。略有胸脅滿脹。飲食困難。舌象無(wú)法觀察。脈滑疾。

黃芩15  黃連8  酒軍3 三副

分析：

此案病機(jī)為濕熱壅滯，火熱上炎，又因病因與飲食積滯有關(guān)，更顧慮濕熱疾病發(fā)展的趨勢(shì)，前瞻性用藥，選擇了大黃黃連瀉心湯。其中大黃尤能推蕩食積，通腑泄熱，開(kāi)通道路給濕熱以泄越之機(jī)。所以我們臨床診治的時(shí)候也應(yīng)如此，根據(jù)刻下具體病機(jī)，慮其來(lái)源，顧其出路，對(duì)于疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程有個(gè)清晰準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，靈活選方。

梁嫗。頭暈頭痛四日，加重半日。躁煩，坐起不寧，口干渴。脘痞，嘔惡，納差，甚則欲吐。腹脹滿，便澀。乏力，頭暈，溲短赤。舌紅，苔黃膩而干。脈滑數(shù)。

竹葉6  生石膏30  黃芩10   黃連6  法半夏10  麥冬10  黨參6  炒枳實(shí)10  白芍15  酒軍2  生甘草6    四副

分析：

此案患者經(jīng)CT檢查為腦梗急性發(fā)作，既有濕熱痞結(jié)的基本病機(jī)，亦因濕熱困阻、氣機(jī)郁閉導(dǎo)致兼有陽(yáng)明里實(shí)證，以及因陽(yáng)明氣分熱盛、煎灼津液，導(dǎo)致燥熱津傷的病機(jī)，故在夏、芩、連的基礎(chǔ)上，配合枳、芍、黃通達(dá)腑實(shí)、泄熱而出，并用竹葉石膏湯清透氣熱、生津和胃。

姜右，42歲。糜爛性胃炎遷延近十年。胃脘隱痛時(shí)作，畏風(fēng)寒?？诳?，氣急，口干渴。脘痞納呆，飲食稍有不適則吞酸燒心作痛。胃脘喜溫熨，四肢多涼汗。舌淡紅，體胖，苔薄黃膩。

柴胡12  黃芩12  黃連6  法半夏12  當(dāng)歸6  桂枝12  白芍30  炙甘草8  生姜3片 大棗3枚    五副

分析：

此案同樣在濕熱郁結(jié)的痞證基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了病機(jī)轉(zhuǎn)變及兼夾證的出現(xiàn)。但與案七偏向陽(yáng)熱化燥，漸至陽(yáng)明的病機(jī)不同；此案則偏于從陰寒化，病兼太陰。納呆、胃脘喜溫熨、四肢多涼汗等癥狀均為脾胃陽(yáng)虛，寒從中生的表現(xiàn)，故方中在夏、芩、連的基礎(chǔ)上加入當(dāng)歸建中湯以溫脾助陽(yáng)。同時(shí)此案患者口苦口干氣急，為稍兼少陽(yáng)氣郁的表現(xiàn)，方中加入柴胡一味梳理氣機(jī)，不待多言。

朱右，37歲。噫氣四五日，心下痞悶。無(wú)寒熱，亦無(wú)泛酸燒心。納谷不馨，不喜油膩。二便調(diào)，神佳。噫氣得出而痞悶有減。二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白略膩。脈略弦。

旋覆花10  代赭石30  黨參6   法半夏12  炙甘草8  生姜3片  大棗3枚      三副

分析：

此案病機(jī)為氣機(jī)郁結(jié)，痞結(jié)心下而至痞悶，氣逆上沖則見(jiàn)噫氣，為氣痞證，按法即用旋覆代赭湯治療。旋覆代赭湯相較前言的半夏瀉心湯，濕邪困阻不甚明顯，更無(wú)熱結(jié)熏蒸的病機(jī)。而相較于小柴胡湯三焦氣機(jī)不暢、少陽(yáng)相火內(nèi)郁的病機(jī)也有明顯差異。

何醫(yī)，患感旬日?？植?shì)內(nèi)陷，舉家惶惶。時(shí)呃逆，苔膩，便秘，痰多，心下拒按。持其脈右手洪大滑數(shù)。與小陷胸，加沙參、菖、貝、菀、薤、茹、杏、旋、杷之劑，數(shù)帖而安。繼以甘涼，二旬后得大解而痊。

此為古人醫(yī)案，此案診治并不足以稱(chēng)為完璧無(wú)暇，但它可以反映現(xiàn)實(shí)中臨床的復(fù)雜性，更提示我們?cè)谠\治過(guò)程中需要明辨細(xì)察，錙銖權(quán)衡。病人主訴“便秘，痰多，心下拒按”，癥狀籠統(tǒng)未足以辨明病機(jī)，即便結(jié)合舌脈，也無(wú)法具體判斷此病屬痞證、結(jié)胸亦或是陽(yáng)明實(shí)證，這些病機(jī)都有可能，則代表下手處方模棱含混、無(wú)法精準(zhǔn)。此案后處方，也只兼顧到痰熱結(jié)胸與濕熱痞結(jié)的情況，而忽略了陽(yáng)明實(shí)證的可能。因此我們面對(duì)此種情況時(shí)，要有目的性地追根探源，從這幾個(gè)形似證候的差異點(diǎn)出發(fā)，鑒別患者具體的病機(jī)偏屬，才好有的放矢，藥到病除。