五、房水生成減少致淺前房、低眼壓及處理

術(shù)后持續(xù)性低眼壓（<5mmHg），睫狀體、脈絡(luò)膜脫離，濾過口切除操作不當(dāng)引起的睫狀體分離，睫狀體炎癥、休克，術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用房水生成抑制藥物，術(shù)中使用過高濃度MMC等都可能引起房水生成減少。應(yīng)局部、全身給予抗炎藥物。同時(shí)針對(duì)病因治療。局部抗炎藥物包括醋酸潑尼松龍滴眼液（百力特）、妥布霉素地塞米松滴眼液（典必舒）、氯替潑諾混懸滴眼液（露達(dá)舒）、氟米龍滴眼液（氟美瞳）等甾體類抗炎藥，非甾體抗炎藥有雙氯酚酸鈉（迪非、普南撲靈）、溴芬酸鈉水合物滴眼液（普羅納克）等。全身抗炎藥物有潑尼松、甲潑尼龍等。參考本節(jié)問題三、四解答，再次強(qiáng)調(diào)：

①抗炎積極糾正低分泌最重要；

②耐心不要急于手術(shù)干預(yù)。作為術(shù)者一定要“ be patient”，當(dāng)眼內(nèi)低分泌狀態(tài)沒有得到改善時(shí)，過早的手術(shù)形成前房往往是無效或收效甚微的。所以，積極針對(duì)病因處理，加強(qiáng)局部和全身抗炎和散瞳等處理，一般5~7天會(huì)有所好轉(zhuǎn)，10天到2周左右恢復(fù)，也有20多天才恢復(fù)；

③預(yù)防淺前房、低眼壓的最有效方法是提高手術(shù)的技巧（參考本章第二節(jié)相關(guān)章節(jié)）。所以掌握精細(xì)的手術(shù)操作和術(shù)后細(xì)致的護(hù)理意識(shí)十分重要；

④患者的睡眠質(zhì)量很重要，臨床上觀察到，患者睡眠好，恢復(fù)快；睡眠質(zhì)量差，效果差，甚至加重。要給予足夠的重視。

六、高眼壓性淺前房原因有哪些？

原因有：

①惡性青光眼；

②濾過性手術(shù)后瞳孔阻滯；

③遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血。根據(jù)不同的病因進(jìn)行處理，見下文問題七~十七解答分別敘述。

七、惡性青光眼及保守治療

惡性青光眼的現(xiàn)代概念，是指任何原因?qū)е路克嫦蛄魅氩Ａw腔內(nèi)引起前房消失、眼內(nèi)壓不斷增高的一種特殊類型的青光眼（玻璃體腔內(nèi)房水傳導(dǎo)阻滯）。按照這個(gè)概念，惡性青光眼可以發(fā)生在任何內(nèi)眼手術(shù)的術(shù)后（最常見于小梁切除術(shù)），也可發(fā)生在任何內(nèi)眼手術(shù)的術(shù)中（如白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，亦稱為房水逆流綜合征），滴縮瞳劑也可以誘發(fā)。

關(guān)于惡性青光眼的發(fā)病機(jī)制，目前尚未完全闡明，但玻璃體水囊形成、后方（主要指玻璃體腔）壓力增高導(dǎo)致一系列改變（前房淺或消失、晶狀體-虹膜隔前移、睫狀環(huán)阻滯和玻璃體前界膜阻滯房角粘連或關(guān)閉、角膜內(nèi)皮失代償?shù)龋徽J(rèn)為是惡性青光眼最傳統(tǒng)的觀念。 Chandler & Grant 1962年提出晶狀體懸韌帶松弛是發(fā)病機(jī)制之一。近年來，脈絡(luò)膜膨脹被認(rèn)為也可能是發(fā)病機(jī)制之一。

發(fā)生惡性青光眼可能的解釋是：

①手術(shù)中及術(shù)后后房間隙消失導(dǎo)致房水錯(cuò)誤流入玻璃體腔；

②脈絡(luò)膜膨脹推動(dòng)后脫離的玻璃體前移；

③睫狀體水腫產(chǎn)生睫狀環(huán)-晶狀體或睫狀環(huán)-玻璃體阻滯；

④葡萄膜炎滲出導(dǎo)致睫狀體、晶狀體和玻璃體前界膜之間的粘連。著者個(gè)人認(rèn)為晶狀體懸韌帶松弛可能是潛在的最大始動(dòng)力，但尚需研究來證實(shí)。

術(shù)前發(fā)生惡性青光眼的高危因素包括：前房淺（前房深度<1.9mm），短眼軸<21mm（≤19mm為小眼球）特別是真性小眼球患者（眼軸≤16mm）， Lower系數(shù)<0.19。事實(shí)上，臨床上真性小眼球患者并不是很常見，但前房深度≤1.5mm或眼軸≤20mm的的確非常常見。年輕（男性或女性）或中年女性原發(fā)性慢性閉角型青光眼是發(fā)生惡性青光眼的高危人群。

惡性青光眼的保守治療：

事實(shí)上基本同淺前房低眼壓的處理，包括局部、全身抗炎治療，散瞳，脫水，鎮(zhèn)靜。但局部需加用降低眼壓的藥物。一般5天作為一個(gè)觀察療程，如果前房無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，則可以考慮手術(shù)處理。

著者對(duì)淺前房伴隨的低眼壓或高眼壓，總結(jié)了以下幾條體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)供參考：

·淺前房（低眼壓）經(jīng)常發(fā)生，但及時(shí)處理往往能恢復(fù)；

·淺前房、低眼壓——問題不大；

·淺前房、低眼壓 情緒問題—問題大大；

·淺前房 高眼壓（惡性青光眼）——一開始問題就大，且一旦發(fā)生，很難逆轉(zhuǎn)；

·爭(zhēng)分奪秒處理，積極主動(dòng)處理；

·阿托品是首選的治療藥物；

·善意的謊言——不要告知“發(fā)生了惡性青光眼”，而是有“惡性青光眼的傾向”；

·想盡辦法讓患者配合醫(yī)生治療；

·患者良好的心態(tài)、充足的睡眠是促使病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵！

·惡性青光眼治療的過程是一場(chǎng)耐心、持久戰(zhàn)！不但考驗(yàn)了患者的配合度，更重要的是考驗(yàn)了醫(yī)者的耐心、信心和技術(shù)！

·術(shù)后細(xì)致護(hù)理，有助于及早發(fā)現(xiàn)惡性青光眼的“苗頭”；

·重在預(yù)防，精細(xì)的手術(shù)技巧能使惡性青光眼的發(fā)生率降到最低；

術(shù)前除關(guān)注“眼軸、前房深度”外，是否存在“晶狀體懸韌帶松弛”是防范惡性青光眼發(fā)生的重中之重。

關(guān)注患者的情緒、性格和睡眠問題，有助于治療。臨床上發(fā)現(xiàn)，情緒問題在這類患者中似乎起著推波助瀾的作用，性格焦慮、敏感、睡眠質(zhì)量差者，往往是惡性青光眼的導(dǎo)火線。為什么睡眠不好容易導(dǎo)致惡性青光眼發(fā)生或恢復(fù)欠佳？這種現(xiàn)象和術(shù)中患者緊張導(dǎo)致眼后方（玻璃體腔）壓力增高的現(xiàn)象類似（參考第一章第一節(jié)問題二和四解答）。目前尚未有研究得以證實(shí)，著者推測(cè)是否和自主神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂導(dǎo)致脈絡(luò)膜膨脹有關(guān)？有待進(jìn)一步研究。

見圖4-3-4。

圖4-3-4惡性青光眼案例

A：小梁切除術(shù)后第一天發(fā)生前房消失、眼壓高（43mmHg）

B：保守治療第8天后前房方出現(xiàn)一點(diǎn)裂隙，眼壓32mmHg，期間眼壓每天都在逐漸下降

C：術(shù)后第14天前房進(jìn)一步加深，眼壓25 mmHg

D：術(shù)后一個(gè)月時(shí)前房完全恢復(fù)，眼壓16mmHg。注意這個(gè)患者保守治療的時(shí)間很長(zhǎng)，如果沒有患者的理解和配合，不可能突破“5天療程”的框框而早早采取了手術(shù)治療

E、F：然而，當(dāng)患者在術(shù)后二個(gè)月復(fù)查時(shí)，惡性青光眼再次發(fā)生了！追問病史，前一天晚上患者由于天氣熱（沒有空調(diào)）、輾轉(zhuǎn)反復(fù)一晚沒有睡著覺！G、H：給予經(jīng)扁平部前段玻璃體切除，前房形成、眼壓下降、濾過泡形成

八、惡性青光眼的手術(shù)治療

基于對(duì)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，目前手術(shù)治療一般遵循如下順序：

1.玻璃體腔水囊穿刺抽吸聯(lián)合前房形成術(shù)。

2.經(jīng)睫狀體扁平部行前段玻璃體切除聯(lián)合前房形成術(shù)。

3.晶狀體摘除聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)。這里“晶狀體摘除”方式，包括了單純超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)或超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)（Phaco/Phaco IOL）；白內(nèi)障囊外摘除術(shù)或白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)（ECCE/ECCE IOL）；白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)（ICCE）等術(shù)式。前段玻璃體切除包括了經(jīng)前房和經(jīng)睫狀體扁平部切除術(shù)式。

4. Phaco IOL聯(lián)合后囊環(huán)形撕囊（PCCC）聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)

5.經(jīng)睫狀體扁平部行晶狀體咬切聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)。

玻璃體腔水囊穿刺抽吸是處理惡性青光眼首選的手術(shù)治療方式。如果無法抽吸到玻璃體腔液體，可以改做前段玻璃體切除術(shù)。

下文問題九~十三解答將一一敘述。

關(guān)于手術(shù)治療，著者有幾點(diǎn)體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)，供參考：

·手術(shù)方式眾多，這與惡性青光眼的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明、多種機(jī)制共同參與有關(guān)。

·手術(shù)中處理需要隨機(jī)應(yīng)變。

·建議不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積極探討，應(yīng)對(duì)不同病情的處理。

·玻璃體腔水囊穿刺抽吸聯(lián)合前房形成術(shù)并不能解決所有惡性青光眼。年輕人玻璃體濃稠難以抽吸。

·文獻(xiàn)認(rèn)為晶狀體摘除聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)優(yōu)于玻璃體腔水囊穿刺抽吸聯(lián)合前房形成術(shù)。

·年輕惡性青光眼患者應(yīng)考慮選擇晶狀體摘除聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)而不是玻璃體腔水囊穿刺抽吸聯(lián)合前房形成術(shù)。

·單純Phaco IOL往往不足夠！需要聯(lián)合前段玻璃體切除或激光后囊切開（圖4-3-5）。

·聯(lián)合眼后段手術(shù)：先扁平部切除前段玻璃體降低后方壓力→ 晶狀體摘除→再次扁平部切除前段玻璃體，充分溝通前后房，應(yīng)當(dāng)是最佳的手術(shù)方式。

·需要聯(lián)合角膜科積極處理術(shù)后角膜失代償問題。

·聯(lián)合眼后段醫(yī)師處理特殊病例。

圖4-3-5單純 Phaco IOL有時(shí)候不足夠治療惡性青光眼

A、B：Phaco IOl術(shù)后前房仍淺（A），Nd:YAG激光切開后前房稍加深（B）

C、D：Phaco IOL聯(lián)合張力環(huán)植入術(shù)后前房仍淺（C），Nd:YAG激光后囊切開后前房加深（D）