上海在2003年4－5月間，發(fā)現(xiàn)了8例SARS病人，其中7例為重癥患者，死亡2例。當(dāng)時的形勢非常嚴(yán)重。上海中醫(yī)界8位專家在衛(wèi)生局中醫(yī)處的領(lǐng)導(dǎo)下，分批進(jìn)入上海市傳染病醫(yī)院，直接參與其中6例病人的搶救治療，此間受到了顏德馨教授的指導(dǎo)。從SARS患者的發(fā)病特點(diǎn)、傳變規(guī)律，及不同病人的癥狀特點(diǎn)等方面進(jìn)行了仔細(xì)的觀察，通過辨證辨病論治，取得了很好的療效，挽救了病人的生命。

SARS是一種具有強(qiáng)烈傳染性的疾病，屬中醫(yī)“溫疫”范疇，其病因?yàn)?strong>疫癘之氣，夾濕、夾痰、夾瘀，導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻，津液氣血耗傷。其特點(diǎn)是致病力強(qiáng)，病變迅速，傳播途徑多從口鼻或皮毛而入，有特異的病變部位一肺臟。從臟腑辨證來看，初期以肺為主，以后涉及五臟。輕癥傷以肺脾，重癥五臟俱敗。從虛實(shí)辦證來看，初期為邪實(shí)盛，以后隨病情發(fā)展表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜或正脫邪盛。

雖然SARS是一種新的冠狀病毒引起的急性傳染病，但中醫(yī)藥防治瘟疫、熱病的經(jīng)驗(yàn)和理論，對SARS的防治也有著非常重要的指導(dǎo)意義，如吳鞠通《溫病條辨》的“三焦辨證”理論。我們觀察到病人在感受疫毒病邪后，臨床上見有幾種傳變形式。

早期（一般在發(fā)病的1－7天）：邪犯肺衛(wèi)，其病機(jī)為“肺熱內(nèi)郁，風(fēng)邪束表”。臨床以發(fā)熱，微惡風(fēng)，頭痛，咳嗽，脈滑數(shù)或浮滑數(shù)，苔薄為主要表現(xiàn)。

①在早期（一般在發(fā)病的1－7天），部分患者病邪直入肺胃：其病機(jī)為“肺胃熱盛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)”。臨床以高熱不惡寒為首發(fā)癥狀，伴咳嗽、氣急，苔膩，脈滑數(shù)。

②在進(jìn)展期（多出現(xiàn)在病程的8～14天），重癥患者以“肺熱腑實(shí)，痰濁瘀阻”為主。表現(xiàn)為氣急，喘憋，大便秘結(jié)，腹脹，煩躁不安。

①疾病若進(jìn)一步發(fā)展，逆?zhèn)?、?nèi)陷，邪入下焦，則多表現(xiàn)為“內(nèi)閉外脫，氣陰耗竭”等危象，甚則死亡。

②若病人逐漸恢復(fù)，病情多表現(xiàn)為正虛邪戀，氣陰兩傷；或肺脾或肝腎不足，夾濕夾瘀為特點(diǎn)。表現(xiàn)為氣短，乏力，肺部纖維化，貧血，低蛋白血癥，脫發(fā)，骨關(guān)節(jié)損傷，憂郁，記憶力衰退等。

吳鞠通在《溫病條辨》中分析了溫病死亡的主要原因有五條，對臨床有指導(dǎo)意義。一是“肺之化源絕者死”；二是“心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死”；三是“陽明太實(shí)，土克水者死”；四是“穢濁塞竅者死”；五是“邪熱深入，消爍津液，涸盡而死”。以上論述反映了吳氏對溫病重癥的認(rèn)識，與SARS發(fā)病過程中出現(xiàn)的“變證”和“險象”頗為符合。如一例重癥病人和兩例死亡病人在病程中，都出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭、急性左心衰和急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為喘促鼻煸、脈博散亂，甚則咳吐粉紅血水、面黑、煩躁欲絕等“肺之化源絕”癥狀，或潮熱便秘、腹脹等“陽明太實(shí)，土克水”癥狀；病情危重時出現(xiàn)神昏、肢厥等“心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫”的病機(jī)變化及危象。所以，我們對“五大死證”要加以重視，及時把握病情的變化，截斷及扭轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展。

由于在中醫(yī)參與治療時，有5例SARS病人都已不在疾病早期，而且都用了大量的激素、抗生素、病毒唑等藥物，所以面對的病人是一個復(fù)雜的情況，既有病變本身造成的機(jī)體損傷，又有藥物的副作用出現(xiàn)，往往在癥狀上看似簡單，但當(dāng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查時又錯綜復(fù)雜。西醫(yī)用大劑量激素在短期內(nèi)控制了高熱，但并不意味著病情好轉(zhuǎn)，也沒有解決病人的肺部損傷、缺氧、多臟器功能損害，多種西藥的應(yīng)用帶來了一系列不良反應(yīng)，如血糖增高、血壓增高、血漿白蛋白消耗及合成障礙、血小板減少、貧血、繼發(fā)感染等現(xiàn)象。這給中醫(yī)辨證帶來了干擾，有許多假象出現(xiàn)。比如由于邪熱壅肺，痰瘀阻肺，造成肺部損傷嚴(yán)重，缺氧明顯，但由于病人限制在病床上活動、持續(xù)吸氧，所以一般主訴氣急不明顯，在檢測指標(biāo)上卻有所反映，如輕微活動后心率加快、血氧飽和度下降、或血壓波動；當(dāng)然嚴(yán)重病人氣急明顯，伴煩躁不安，或出現(xiàn)神昏，雖然吸氧濃度高，機(jī)械通氣支持，但難以改善。后期肺氣不足，腎不納氣，痰瘀交阻，表現(xiàn)在病人CT提示肺間質(zhì)纖維化，以及患者活動后氣急，活動能力下降等；又如溫?zé)岵⌒扒秩肴梭w后，使體內(nèi)氣、血、津、液不斷耗損，加上大劑量激素的使用，雖然病人胃納都很“旺盛＂，但查血卻有嚴(yán)重的低蛋白血癥，雖然補(bǔ)充大量人體白蛋白，也難以糾正，說明仍為水谷津液乏源，脾胃運(yùn)化失司；雖然熱病最易傷陰，由于大量補(bǔ)液及貧血，卻不見有典型的紅絳舌和鏡面舌，多見淡胖舌。再如熱入營血，可以動血耗血，盡管在癥狀上沒有見到動血耗血癥狀，但卻見到實(shí)驗(yàn)室檢查血小板減少、貧血、3P試驗(yàn)陽性，凝血酶元減少，嚴(yán)重者出現(xiàn)DIC、急性腎功能不全、急性心肌梗死。表現(xiàn)為病邪內(nèi)陷，腎陰耗竭，陰陽離絕之惡候。諸如此類的現(xiàn)象不能以一般中醫(yī)的辨證方法來判斷病情，所以在辨證施治時需要去偽存真，辨證與辨病，并與實(shí)驗(yàn)室改變、與CT改變、與預(yù)計(jì)可能會發(fā)生的變化要相互結(jié)合，才能抓住疾病本質(zhì)。

我們對SARS患者的治療中，注重以辨證施治為主，結(jié)合病人的情況，進(jìn)行個體化的治療；結(jié)合肺部的病理改變，進(jìn)行針對化的治療。其中截斷扭轉(zhuǎn)病情發(fā)展是治療關(guān)鍵，既注意祛邪，更注意調(diào)護(hù)正氣，使邪有出路。這樣才能達(dá)到改善癥狀，阻斷病情發(fā)展，提高臨床療效，減少激素使用量及其不良反應(yīng)，減少全身并發(fā)癥。

第8例患者是上海8例患者中唯一未用激素治療的病例，在上海的8例患者中，經(jīng)中醫(yī)參與治療的6例病人均控制癥情，沒有發(fā)生1例死亡，這也初步證明了中醫(yī)藥在防治SARS中起了重要的作用。

2003年10月在由世界衛(wèi)生組織（WHO）與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合主辦的“中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療SARS國際研討會”上，WH0專家對中西醫(yī)結(jié)合治療SARS的臨床療效做出了實(shí)事求是的評價，認(rèn)為“中西醫(yī)結(jié)合治療SARS是安全的”。其潛在效益主要體現(xiàn)在：減輕SARS病人的乏力、氣短、呼吸急促等臨床癥狀；可促進(jìn)肺部炎癥吸收；減低血氧飽和度低下的風(fēng)險，使異常波動的Sa02趨于穩(wěn)定；促進(jìn)外周血淋巴細(xì)胞的恢復(fù)、提高T細(xì)胞亞群的水平；減少糖皮質(zhì)激素和抗病毒藥的用量及其副作用；減少谷丙轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和尿素氮異常發(fā)生率；單純的中醫(yī)治療組治療費(fèi)用較單純西醫(yī)治療組低。單純應(yīng)用中醫(yī)治療的普通型病例，未使用抗病毒藥、抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑，全部好轉(zhuǎn)出院；在年齡、基礎(chǔ)疾病大致相同的情況下，中西醫(yī)結(jié)合治療組的死亡人數(shù)低于單純西醫(yī)治療組；在有機(jī)會接觸SARS病例醫(yī)護(hù)人員服用中草藥預(yù)防的調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)SARS感染病例，并改善了感冒癥狀和生活質(zhì)量；中醫(yī)治療在SARS患者恢復(fù)期增強(qiáng)體力、改善癥狀和肺部炎等方面有一定效果。在預(yù)防和恢復(fù)期治療方面，迄今西醫(yī)尚無針對性的治療方法，中醫(yī)有其獨(dú)到之處。

急性肺炎涉及中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”、“咳喘”、“厥脫”等范疇，病初多見發(fā)熱，惡風(fēng)寒，咳喘，胸痛，口渴，倘若失治誤治，病邪入里，則見高熱囈語、神昏肢厥等證。辦證雖有衛(wèi)氣營血之分，但其病機(jī)總由溫邪直襲肺衛(wèi)，熱毒與氣血相搏而為病，其主癥高熱、咳喘、膿痰均與熱毒有關(guān)。熱毒搏結(jié)營衛(wèi)，衛(wèi)強(qiáng)營閉而高熱；熱毒壅遏肺道，氣失肅降而咳喘；熱毒灼傷津液，煉津煎液而為膿痰。故治療急性肺炎，當(dāng)從熱毒襲衛(wèi)，痰瘀壅肺立法，顏老自擬肺炎方，療效顯著。

肺炎方由半枝蓮、鴨跖草、開金鎖、魚腥草、虎杖、百部等藥組成。方取半枝蓮、鴨跖草為君，其性味苦寒，功效清熱解毒，善退熱毒之邪；開金鎖即金養(yǎng)麥，與魚腥草均為治療肺癰良藥，既能清熱解毒，又可活血化瘀，輔助君藥增強(qiáng)清肺解毒之力；肺與大腸相表里，故佐以虎杖瀉腑通便，俾邪有出路；使以百部，潤而不燥，開泄降氣，化痰止咳。諸藥合用，共奏清肺解毒、活血化痰之功效。若惡寒無汗者，加羌活發(fā)汗退熱；高熱便秘者，加生大黃通便泄下；咳喘甚者，加葶藶子直瀉肺勢。

顏德馨（1920-2017）

首屆國醫(yī)大師，成都中醫(yī)藥大學(xué)名譽(yù)教授。

海派中醫(yī)顏氏內(nèi)科第二代傳人，其父顏亦魯師從孟河醫(yī)派大家馬培之弟子賀季衡。顏老自幼從父江南名中醫(yī)顏亦魯學(xué)醫(yī)，復(fù)入上海中國醫(yī)學(xué)院深造，畢業(yè)后懸壺于滬上，屢起沉疴，不墜家聲。

《顏德馨急性熱病診治從新》

本文就選自顏德馨教授的《顏德馨急性熱病診治從新》一書。顏德馨教授研究了歷代中醫(yī)治療熱病的有關(guān)文獻(xiàn)，從《素問·熱論》對外感熱病的一般傳變規(guī)律，到《傷寒雜病論》的六經(jīng)辨證、傳變和論治，再到溫病學(xué)說、瘟疫學(xué)說的衛(wèi)氣營血、三焦辯證論治方法及治療經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合先父亦魯公的學(xué)術(shù)思想與自己多年臨床治療熱病經(jīng)驗(yàn)，在學(xué)術(shù)思想上容上韓文并予以路，在辨證方法上倡導(dǎo)一元論，對新發(fā)傳染病提出從毒邪論治，發(fā)展了中醫(yī)急性熱病理論。