必答題

一、請寫出CRT-D的中文簡稱
答案：
心臟再同步起搏除顫器（cardiac resynchronization therapy with defibrillator)

 
二、請寫出NPAVD的中文簡稱與起搏器的哪一項特殊功能相關(guān)？心電圖可以看到的是什么現(xiàn)象？
答案：
NPAVD 生理性房室間期，與心室安全起搏有關(guān)。心電圖看到的是110m房室脈沖。
題解：
非生理性房室間期（non-physiological AV delay)，位于心室空白期與生理性房室間期結(jié)束之前的一段交叉感知窗口內(nèi)（多在心房脈沖后的110ms內(nèi)），故稱之為NPAVD。如心室電路在NPAVD間期內(nèi)感知到任何信號（如室性早搏、肌電干擾）后，不抑制心室脈沖的發(fā)放，而是將在110ms左右處觸發(fā)起搏器釋放心室脈沖，該脈沖稱為心室安全起搏。

 
三、起搏器植入術(shù)后，請確認(rèn)起搏器類型，并評判起搏器功能

答案：
AAI起搏器，起搏器奪獲功能良好，感知不詳，自身存在房室傳導(dǎo)阻滯。
題解：
（一）心電圖特點：
在本例心電圖上所有的P波均跟隨心房起搏脈沖后，起搏脈沖均起搏心房產(chǎn)生P波，為AAI形式起搏，起搏器奪獲功能良好。第3個起搏脈沖P波后無QRS波，考慮為自身存在房室傳導(dǎo)阻滯。
（二）心電圖分析：
AAI模式的工作方式為心房起搏，心房感知，感知自身的心房電活動后抑制心房脈沖的發(fā)放。此模式下，心室信號不被感知，且心室不會被起搏。AAI是所有起搏方式中最符合生理的起搏模式，但當(dāng)患者今后出現(xiàn)心房顫動或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，AAI起搏器不能發(fā)揮功效。當(dāng)發(fā)生心房顫動時，起搏器只能感知但不能發(fā)放脈沖。而當(dāng)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯時，心房被刺激脈沖激動后，不能通過自身房室交界向心室下傳，此時不及時出現(xiàn)下位逸搏心律將會導(dǎo)致心臟停搏。
（三）心電圖診斷：
1. AAI起搏器，帶動功能良好
2. II度房室傳導(dǎo)阻滯

 
四、寫出下圖心電圖診斷

答案：起搏文氏
（一）心電圖特點：
心電圖可見PV間期逐漸延長，直至P波后無心室起搏脈沖，形成較長的間期，呈文式型阻滯。PV間期不等及心室起搏頻率不等。
（二）心電圖分析：
心電圖上房室傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象是指PR間期逐漸延長直至脫落一次心室激動的心電現(xiàn)象。在植入起搏器的患者中同樣可見心房感知-心室起搏之間的距離逐漸延長，直至只有心房感知而無后續(xù)心室起搏的現(xiàn)象，稱為起搏器文氏現(xiàn)象。當(dāng)自身心房率超過起搏器設(shè)定的上限跟蹤頻率但低于2:1阻滯點時，可出現(xiàn)起搏器文氏現(xiàn)象，這樣可避免心室起搏頻率的突然改變（如2:1阻滯）而引起患者不適。
（三）心電圖診斷：
1、竇性心動過速
2、雙腔起搏器，呈VAT形式起搏，可見起搏文氏

五、連續(xù)記錄的心電圖，請用中文寫出起搏器在執(zhí)行哪種特殊功能

答案：心室自動奪獲管理功能
解析：
（一）心電圖特點：
可發(fā)現(xiàn)以四個心動為一組的特征性改變。AV間期呈現(xiàn)3長1短的規(guī)律， 短AV間期處有3個脈沖，依次為心房脈沖、心室脈沖和心室備用脈沖，心室脈沖與心室備用脈沖間隔110ms，為心室自動奪獲管理功能開放。
（二）心電圖分析：
心室自動奪獲管理（Ventricular Capture Management，VCM），是自動閾值測定和調(diào)整輸出功能中常見的工作方式。其工作過程是：
1、節(jié)律穩(wěn)定性監(jiān)測，測試開始前先檢測8個VV間期，確認(rèn)在頻率較低穩(wěn)定的情況下進(jìn)行閾值測定
2、閾值檢測，間隔三個心動周期，發(fā)放一次測試脈沖，連續(xù)三次測試脈沖為同一輸出量
3、心室備用脈沖，在測試脈沖后110ms時發(fā)放
跟蹤模式下（DDD/DDDR）VCM的心電圖特點：
1、AV間期呈現(xiàn)3長1短的規(guī)律，3個長的AV間期相等（可以是自主心律或心房、心室起搏）
2、VV間期基本一致 
3、當(dāng)心房起搏時，AA間期表現(xiàn)為3短1長，短AV間期前的AA間期延長
4、當(dāng)心房感知時，短AV間期處有2個間隔110ms的脈沖，前一個為心室測試脈沖，后一個為心室備用脈沖 
5、當(dāng)心房起搏時，短AV間期處有3個脈沖，依次為心房脈沖、心室測試脈沖和心室備用脈沖
（三）心電圖診斷：
DDD起搏器，可見心室自動奪獲管理功能開放，起搏器感知與帶動功能正常。

 
六、同一個病人不同時間的動態(tài)心電圖記錄，請問：起搏器功能是否正常，中間圖發(fā)生的機(jī)理
房率125bpm

房率125bpm

房率120bpm 

答案：
起搏器功能正常。起搏模式的改變與心房率增快有關(guān)。中間圖的發(fā)生機(jī)制為逸搏頻率快于心室起搏頻率所致。
解析：
（一）心電圖特點：
圖3 心電圖可見當(dāng)自身心房率在120bpm時，起搏器呈心室起搏跟隨心房的模式（VAT），而圖1 中心房率增快至125bpm時，起搏模式轉(zhuǎn)換為心室起搏完全不跟蹤心房的模式（VVI），此為起搏器的模式轉(zhuǎn)換。圖2 心房率仍為125bpm，但此時房室連接處逸搏頻率為55bpm，由第一條心電圖可知心室起搏頻率為50bpm，逸搏頻率高于心室起搏頻率，故未見心室起搏。
（二）心電圖分析：
起搏器自動模式轉(zhuǎn)換可分為兩種，即發(fā)作心房頻率增快的快速性心律失常時發(fā)生的自動模式轉(zhuǎn)換和為了減少心室起搏而產(chǎn)生的自動模式轉(zhuǎn)換。DDD起搏器雖可以在竇性心律時保持房室同步，但遇到心房頻率增快時，去自動模式轉(zhuǎn)換功能的起搏器心室通道會跟蹤快速的心房頻率，此時起搏器會以2:1或文氏型方式起搏心室（由于上限跟蹤頻率的限制），患者會因室率過快或不規(guī)則而產(chǎn)生不適感。自動模式轉(zhuǎn)換功能是當(dāng)患者出現(xiàn)房性快速性心律失常時，起搏器會從心房跟蹤方式（DDD）自動轉(zhuǎn)換為非心房跟蹤方式（VVIR會DDIR），起搏器以低限制頻率起搏心室。當(dāng)心律失常終止后又自動恢復(fù)到房室順序起搏模式（DDD），從而最大限度地發(fā)揮DDD起搏模式的益處，同時又避免心室跟蹤間歇發(fā)生的快速房率而使患者產(chǎn)生的心悸不適。
（三）心電圖診斷：
圖1
1、竇性心動過速
2、DDD起搏器，呈VVI形式起搏，起搏器帶動功能良好（頻率50bpm）
圖2
1、竇性心動過速
2、房室連接處逸搏心律（55bpm）
3、提示III度房室傳導(dǎo)阻滯
圖3
1、竇性心動過速
2、DDD起搏器，呈VAT形式起搏，可見起搏文氏，起搏器感知帶動功能良好

搶答題

一、VVI起搏器，低限起搏頻率60PPm，因VT入院，患者心律很快，但是仍然出現(xiàn)了起搏釘?shù)脑蚴?/p>

A、心室感知不良
B、噪音反轉(zhuǎn)功能
C、心室感知不良+心室起搏不良
D、心室電極脫位

答案：B
解析：
（一）心電圖特點：
本例心電圖為房顫伴快速心室率，心室率187次/分，可見五次起搏脈沖。前四次起搏脈沖之間的間期等于1000ms。距離第五次起搏脈沖前1000ms，能發(fā)現(xiàn)一個自身QRS波。起搏器以1000ms的間期起搏，為起搏器噪音反轉(zhuǎn)功能。
（二）心電圖分析：
起搏器的不應(yīng)期由絕對不應(yīng)期（空白期）與相對不應(yīng)期（噪聲采樣期）組成。前者不能感知任何心電活動，后者起搏器能感知心電活動，但被認(rèn)為是干擾信號（噪音），起搏器不會因此而重整起搏間期。若起搏器在相對不應(yīng)期中連續(xù)感知快速的噪音，將轉(zhuǎn)換工作狀態(tài)，以下限頻率起搏，此功能稱為噪音反轉(zhuǎn)功能。噪音反轉(zhuǎn)常見于心房顫動伴快速心室率、快速心室率的室性心動過速和外界電磁干擾等。起搏器噪音反轉(zhuǎn)功能，旨在使起搏器在誤感知電磁信號、肌電位等時，也能確保起搏，不致發(fā)生刺激脈沖發(fā)放受抑制和起搏喪失現(xiàn)象。
（三）心電圖診斷：
1、心房顫動伴快速心室率
2、VVI起搏器，噪音反轉(zhuǎn)功能開放，起搏器感知和帶動功能正常

 
二、DDD 起搏器，對于下圖中引起RR長周期的診斷是

A、心房感知不良
B、開啟心室起搏管理功能
C、心室 感知不良
D、心室感知過度

答案：B
解析：
（一）心電圖特點：
起搏模式為AAI，圖中可見一心房波未下傳心室，之后在心房脈沖后80ms發(fā)放備用心室起搏脈沖，為MVP功能開放。
（二）心電圖分析：
心室起搏管理功能（managed ventricular pacing，MVP），是一種起搏程序，他能提供功能性AAI（R）起搏，同時又具有心室監(jiān)測功能，在發(fā)生暫時或永久性AVB時能自動將AAI(R)模式轉(zhuǎn)化為DDD(R)模式進(jìn)行工作。其目的是減少右心室起搏，同時又能保證心室起搏安全。與普通AAI模式不同，在MVP功能開啟狀態(tài)下的AAI模式工作時，起搏器的心室通道是具有感知功能和備用起搏功能。但僅在患者出現(xiàn)一過性房室傳導(dǎo)阻滯使心房激動不能下傳心室時，起搏器會發(fā)放備用的心室起搏脈沖。
（三）心電圖診斷：
1、DDD起搏器，呈AAI形式起搏，可見心室起搏管理功能開放，起搏器功能良好
2、頻發(fā)房性早搏，時未下傳心室

三、安裝DDD起搏器后出現(xiàn)PMT，下面哪種程控方法不能預(yù)防和中止PMT的發(fā)作

A、放置磁鐵
B、延長A-V間期
C、延長PVARP
D、臨時程控為DVI模式

答案：B
題解：
起搏器介導(dǎo)的心動過速（PMT），是雙腔起搏器主動持續(xù)參與引起的心動過速。植入雙腔起搏器的患者，在心室肌自主或被起搏除極后，激動可經(jīng)房室逆?zhèn)饕鹦姆考?，該心房激動如果落在脈沖發(fā)生器時間周期的PVARP之外，則被起搏器心房感知電路感知，此時若在啟動的AV間期內(nèi)未感知到自生的心室除極，則在AV間期末發(fā)放心室脈沖而引發(fā)心室激動，后者又再次逆?zhèn)髦列姆?，如此反?fù)而導(dǎo)致環(huán)形運動性心動過速，即PMT。PMT一直可持續(xù)到房室不能再發(fā)生逆?zhèn)骰蛐姆扛兄娐凡荒茉俑兄侥鎮(zhèn)鞯腜波為止。
易發(fā)生PMT情況的有：室性早搏、心房起搏帶動不良、心房過感知和肌電干擾等最常見的原因，因這幾種情況下心房肌在房室逆?zhèn)髑岸嘉丛l(fā)生除極，因此容易被心室逆?zhèn)鞯某龢O波所激動，后者一旦被起搏器心房電路感知則引發(fā)PMT。
預(yù)防PMT的方法：
1、應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防和減少室性心律早搏的發(fā)生。
2、提高心房輸出電壓（奪獲心房）。
3、適當(dāng)降低心房的感知靈敏度。
4、程控PVARP使其延長。
5、增大SAV，使TARP延長，從而使逆?zhèn)鱌波落入TARP內(nèi)而避免發(fā)生PMT。
6、啟動起搏器對PMT的自動預(yù)防程序。
終止PMT的辦法：
1、在起搏器上放置磁鐵，使起搏模式變?yōu)镈OO而臨時終止PMT。
2、延長PVARP，使逆?zhèn)鞯男姆砍龢O落在PVARP內(nèi)而終止PMT。
3、通過臨時程控為心房無感知模式（VVI、DOO和DVI等）或心室無跟蹤模式（如DDI）而終止PMT。
4、降低最大跟蹤頻率，使心室率不至于過快。
5、啟用起搏器具有的PMT自動識別和終止程序。

 
四、左室側(cè)后靜脈起搏點心電圖特點，哪一項是對的
A、多為無人區(qū)電軸
B、I導(dǎo)聯(lián)主波向下，II III AVF 導(dǎo)聯(lián)主波向上
C、V1導(dǎo)聯(lián)主波向上
D、I導(dǎo)聯(lián)主波向上，II III AVF 導(dǎo)聯(lián)主波向下

答案：C
解析：
左室側(cè)后靜脈起搏心電圖：I導(dǎo)聯(lián)主波向下，III導(dǎo)聯(lián)主波向上，電軸右偏（II、aVF導(dǎo)聯(lián)主波可為正向也可為負(fù)向）；V1導(dǎo)聯(lián)直立。
I導(dǎo)聯(lián)

III導(dǎo)聯(lián)

V1導(dǎo)聯(lián)